引用本文： 王丹, 謝蘋, 鄭楚發, 李麗璇, 洪春燕, 姚靜琳, 林浩, 潘澤群. 基于疾病診斷相關分組分析日間手術精細化管理的應用效果. 華西醫學, 2024, 39(12): 1867-1873. doi: 10.7507/1002-0179.202403109 復制
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傳統手術住院時間常達數天，在經濟水平不斷提高的當下，如何利用現有醫療資源提升服務能力，是各級醫療機構面臨的挑戰。20 世紀初，英國 James Nichol 提出日間手術模式[1]，即在 24 h 內完成患者入出院的手術或操作（不包括門診手術），該模式在歐美國家迅速發展。與傳統手術相比，日間手術可縮短住院時間、降低醫療費用，更好地滿足日益增長的醫療需求，其管理水平也直接影響運行效率與效益[2]。精細化管理是自上而下追求極致的模式，通過細化管理環節、優化流程，可提升醫療服務水平并促進學科建設[3-4]。
2021 年，《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出大力推行日間手術，提高其在擇期手術中的占比。同年，《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025 年）》倡導建立健全日間醫療服務[5]。2022 年，《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》進一步明確了日間手術質量管理細則。汕頭市中心醫院（以下簡稱“我院”）作為省級區域醫療中心，積極響應，于 2021 年 4 月率先在粵東地區開展日間手術，并在 2022 年 4 月實施精細化管理。通過設立指標控制目標，優化資源配置，完善制度，改良流程，以實現提升手術質量與效率，縮短患者診治時間、降低費用、減少交叉感染風險、加速床位周轉、高效利用資源并保障醫療質量安全的目標。為評估其對日間手術醫療服務質量的影響，本文將總結我院 2021 年—2023 年日間手術精細化管理建設經驗。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2021 年 4 月—2023 年 3 月在我院采用日間手術服務模式患者為研究對象。納入標準：符合日間手術準入標準，采用日間手術服務模式，住院時間為 24 h 內，在病歷記錄中有日間手術標識和手術記錄且診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）進入手術組的病例。排除標準：隨訪信息缺失病例，主診斷與主手術不匹配病例，病例主次手術順序錯誤病例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據管理模式將 2021 年 4 月—2022 年 3 月期間收治患者設為常規管理組，2022 年 4 月—2023 年 3 月期間收治患者設為精細化管理組。
1.2.2 設立目標
根據醫院的戰略規劃、技術現狀等情況，結合 2021 年 4 月—2022 年 3 月本院日間手術數據情況，設置開展年度病例數量增長 20%，人均住院時間縮短 10%，人均醫療費用減少 5%，術后并發癥發生率減少，患者滿意度提高等指標目標。
1.2.3 優化流程
設立門診“一站式”預約中心，依托醫院公眾號、現場預約臺、人工預約電話等載體，實現線上線下聯動預約，并統籌安排靜脈采血、常規心電圖、常規彩超、CT 及 MRI 等檢查時間，使其檢查時間集中固定，做到無縫銜接各項檢查，貫徹“最多跑 1 次醫院”的醫療理念；增設日間手術麻醉門診，實行門診評估，與專科日間手術門診聯動評估；手術專科設立日間手術負責專員，每日對患者檢查結果進行查詢，對于檢查完善的患者，及時聯系其入住，減少患者等待時間；增加信息化支持力度，醫院公眾號實現線上查詢報告，日間手術隨訪系統線上發送隨訪問卷、滿意度調查表單。由醫務科定期對“預入院-院前檢查完成”“院前檢查完成-手術安排”等 2 個時間節點進行分析，保障工作高效率運轉。
1.2.4 全程監督
在日間手術管理委員會主導下，由醫務科聯合質控科對每個月、每個季度既往工作質量數據以制作質量管理看板形式進行分析，包括開展科室、開展病種、開展病例數、住院時間、住院總費用、術后并發癥等醫療質量情況及患者滿意度進行分析；對醫療質量及患者滿意度下降的科室進行約談。
1.2.5 績效傾斜
遵循“高水平醫院主要收治疑難危重病種，優勞優得，多勞多得”績效分配原則，結合日間手術分配方案，對增量提質的科室進行績效獎勵；將手術分級分為：四級手術、三級手術、二級以下手術分開進行獎勵，著重傾斜四級手術、三級手術；對住院時間縮短明顯科室進行獎勵。
1.3 觀察指標
收集患者出院后的數據信息，包括：① 住院病案首頁中的一般情況指標（性別、年齡、患者來源、手術等級、離院方式[6]、住院總費用、住院時間）。② 通過醫院隨訪中心收集患者出院后術后并發癥指標，并統計疾病本身導致死亡率極低的病例的死亡率，即低風險死亡率[7-8]。③ 參照相關文獻[9-10]自制“日間手術服務滿意度調查表”，包括手術流程維度、術前指導維度、服務態度維度、醫療技術維度、護理技能維度，每個維度分別設置完全滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意 5 個選項，分別計 4、3、2、1、0 分，5 個維度得分相加統計總分，100 分為完全滿意，75～99 分為較滿意，50～74 分為一般，25～49 分為不滿意，＜25 分為完全不滿意，統計滿意率（包括完全滿意及較滿意）。④ 通過廣東省 DRG 住院醫療服務綜合評價系統收集 DRG 相關指標（DRG 組數[6]、省權重系數[6]）。其中，省權重系數為廣東省醫療機構 DRG 權重方案（廣東省每年根據本年度上傳的全省醫療機構住院患者首頁大數據和本省病種特征，不斷調整分組規則和 DRG 權重方案）。DRG 權重系數是對每一個 DRG 依據其資源消耗程度所測量的權值，反映該 DRG 分組的資源消耗相對于其他疾病資源消耗的大小程度。DRG 權重數值越高，反映該組的資源消耗越高，獲得費用補償越高，醫院產出越大。
為分析常規管理組和精細化管理組在醫療質量和醫療效率等方面的指標差異，結合疾病 DRG 情況，參照相關文獻[11-12]遴選開展患者例數≥100 例的 DRG 組，分析其在兩組間住院時間、住院總費用、術后并發癥情況。
1.4 數據篩選與質量控制
2021 年 3 月醫院制定了《汕頭市中心醫院日間手術管理實施細則》，成立日間手術管理委員會，由副院長擔任主任，醫務科科長擔任副主任，對日間手術項目準入、醫師資格、手術資源、人才培養、人員培訓、開展標準、績效分配等方面進行審核和調度，堅持“患者安全第一”原則，定期開展日間手術質量與安全評價工作；各科室成立日間手術醫療質量管理小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，定期對日間手術中心的運轉情況進行質量監控。明確手術科室科主任負責患者準入、術式選擇、手術安排、出院評估、應急預案等責權范疇，明確麻醉科主任對患者術前評估、術中麻醉、術后蘇醒等具體工作質量把控的責權范疇，以確保日間手術安全。質控科對遵照《住院病歷書寫規范》，定期對日間手術病案首頁、出入院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表、手術風險評估表、術前討論、手術記錄、術后病程、麻醉記錄、麻醉評估表、出院評估表、醫囑單、檢查檢驗單等情況進行定期督查。
住院病案首頁是患者住院病案數據的核心部分，是醫院進行精細化管理的數據基礎，也是開展研究的重要依據[13]，病案首頁信息里的診斷與手術操作 ICD 分類（國際疾病分類）編碼極為關鍵，DRG 分組正是依靠這些編碼來確定入組，在付費方式改革背景下，其準確性影響費用支付、醫院管理及績效評估等多方面。2021 年日間手術開展以來，我院將“主要診斷編碼正確率”及“主要手術編碼正確率”納入質量控制目標，對電子病歷系統進行信息化管理，標識出必填字段，并設置校驗規則；加強對臨床醫師 ICD 編碼及病案首頁填寫的培訓，核查出院后病案首頁中主診斷、次診斷、主手術、次手術等信息的完整性及準確性，對漏填手術、主手術選擇錯誤、主次診斷寫錯誤、主診斷和主手術不匹配等問題進行匯總，由病案室及時通知臨床，及時修正完善病案首頁，避免錯誤入組；對入歧義組、空白組、內科組、低權重病組進行重點審核，通過與臨床溝通后，修正填寫，正確入組；審核高費用的病例進行重點監管，核實是否存在不合理診療項目，及時干預，修正臨床診療行為；對診斷不完整、不規范情況進行及時修正，主要對籠統診斷、基礎疾病診斷等進行重點監管。通過以上措施對病案首頁進行質量控制，對于監管后病案首頁填寫仍不理想的病例進行剔除，不納入研究。
隨訪是進行病情觀察、康復指導、復診就診、服務評價等院外延伸管理的重要舉措，對患者的疾病康復有著極其重要的作用[14]，2021 年日間手術開展以來，我院依照《汕頭市中心醫院出院患者隨訪制度》，制定了日間手術隨訪系統，醫務科對隨訪資料不完善的病例進行核實，督促隨訪中心及時完善隨訪工作。因此，本次研究對于隨訪資料仍不理想病例，不納入研究。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。單側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般指標情況比較
共納入患者 4 584 例，其中常規管理組 1 686 例，精細化管理組 2 898 例。常規管理組參與科室 8 個，參與主管醫師 58 人；精細化管理組參與科室 18 個，參與主管醫師 71 人。兩組均無低風險死亡。兩組患者一般情況比較見表1。可見，兩組在患者來源、手術等級、省權重系數比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；但在性別、年齡、離院方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表表 1
兩組患者一般情況比較
2.2 按照 DRG 組分層的兩組指標比較
共納入 DRG 組數 36 個，其中≥100 例 4 個，涉及患者 3 675 例；＜100 例 32 個，涉及患者 909 例。
本研究剔除患者例數低于 100 例的 DRG 組，最終納入 4 個 DRG 組，涉及患者 3 675 例，分別為 CB39 組（晶體手術）1 496 例，GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）336 例，JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）1 412 例，NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）431 例。其中，精細化管理組 2 215 例，常規管理組 1 460 例。
兩組患者的住院總費用、住院時間、術后并發癥比較見表2～5。可見，在 CB39 組（晶體手術）、GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）、JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）、NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）中，精細化管理組的住院總費用、住院時間均低于常規管理組（P＜0.05）。在 CB39 組（晶體手術）、NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）中，精細化管理組的術后并發癥發生情況低于常規管理組（P＜0.05）。在 GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）中，精細化管理組的疼痛、切口出血發生情況低于常規管理組（P＜0.05），兩組在切口感染比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在 JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）中，精細化管理組和常規管理組的切口感染比較差異有統計學意義（P＜0.05），但在疼痛、切口出血比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表表 2
CB39 組（晶體手術）的醫療質量情況比較
表表 3
GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）的醫療質量情況比較
表表 4
JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）的醫療質量情況比較
表表 5
NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）的醫療質量情況比較
2.3 兩組患者滿意度比較
兩組患者滿意度調查比較見表6。可見，精細化管理組在手術流程、術前指導、服務態度、護理技能的滿意度均高于常規管理組（P<0.05）；但兩組醫療技術比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
表表 6
兩組患者滿意度調查比較［例（%）］
3 討論
精細化管理是一種新型的管理模式，具有針對性、科學性、全面性的特點，從運行、決策、執行以及監督等方面推動項目，以更現代化、科學化、規范化的手段來加強相關項目的管理，提高醫院的工作效率效益，改進醫療質量，調動醫務人員積極性[15]。然而臨床上各病種存在手術情況、操作流程、術后并發癥等情況的差異，如果采用傳統分組模式，將給評判管理效能帶來難題，DRG 是一種新興的分組方式，是將疾病診斷信息作為分組基本依據，是對病例進行有效組合的方式，同時該分組方式需將手術情況、操作流程、患者年齡、術后并發癥患病情況與基礎疾病等因素進行統一分析，相較于傳統分組方式而言，具有適用范圍較廣的優點，有利于管理精細化程度的提升[16]。我院從目標控制、工作流程、績效傾斜、成效考核等角度進行全流程精細化管理，著眼于對開展項目的醫療質量和就醫體驗的提升，特別是對住院總費用和住院時間的總體控制，響應了公立醫院加強運營管理與高質量發展的要求。
3.1 精細化的“數據考核-績效激勵”管理模式
常規管理方式的考核模式，往往是以科室為個體單位，或單純將某一科室的單一病種進行數據分析后進行考核，忽略了病種、術式、年齡、術后并發癥等數據差異的影響，其分析結果與臨床情況存在分歧，不能對臨床醫師提供具體的指導意見。我院從綜合病例數、手術等級、DRG 組數等方面，選用開展數量較多的 DRG 組，從住院總費用、住院時間、術后并發癥、滿意度調查等角度進行分析，使得臨床一線人員能夠更好明確考核結論及目標方向，同時采用月度考核和季度考核的方式，逐步深化推動項目的開展，構建一個“考核有結論、反饋有回聲”的科學定責管理體系。
得益于科學的數據評價體系的支撐，績效激勵得以精細化推進，在年度指標控制目標的引導下，遵循“高水平醫院主要收治疑難危重病種，優勞優得，多勞多得”績效分配原則，逐月對術種疑難程度、住院時間把控程度等 2 個維度進行分別獎勵，激勵醫護人員積極開展疑難病種的收治，提高常規病種的周轉率，實現“按月考核、按月評價、按月兌現”，有效地提高醫療質量，調動醫護人員的積極性。構建一個“質量在增長，效率有提高”的績效獎勵體系。
3.2 “高效、安全、便捷”的工作流程
精細化管理模式的有效推動有賴于科學的工作流程，其設計應綜合考慮患者及醫護人員兩個人員群體的需求，秉著“核心人員參與核心事項，輔助人員負責輔助事項”的管理原則，我院通過設立一站式預約中心、麻醉評估門診、日間手術專員等部門及人員保障工作流程的銜接，高效降低病房醫護人員的工作量，為醫療質量的提升掃除障礙。同時在工作流程的設計中充分運用流程信息化所具備的便捷性能，在從預入院、入院、出院等多個角度大力增加信息化對項目的支持力度，運用公眾號、醫院專線、微信群等載體，有效保障患者和醫院、醫生之間的術前術后線上溝通互動，提高患者的就醫體驗及就醫效率。同時全程對運行流程進行定期回顧，有效保障了運行流程的安全性，構建了“高效、安全、便捷”的工作流程。
3.3 精細化管理模式應用體會
“激勵”“考核”“優化”是本院推動項目精細化管理的“三駕馬車”。“激勵”的關鍵在于制定緊靠戰略目標的績效方案，充分考慮人員之間的績效分配，科學制定績效方案中“傾斜方向”的子方案；“考核”的關鍵在于制定科學的評價體系，充分匯總分析醫院整體數據情況，細化分析各環節的數據情況；“優化”的關鍵在于落實各環節人員的責任分工，并利用信息化技術有效降低人員投入成本，緊靠“以患者為中心”的服務理念，制定“對患者相對簡便，對員工相對輕松”的工作流程。
科學考核和績效激勵是項目管理“有形的手”，既能實現對各環節科學定責，又能提高人員積極性，使得項目參與人員主動和被動地完成院部戰略目標；而優化流程是項目管理“無形的手”，能夠提高項目運轉的效率。我院運用精細化管理的模式運營日間手術，有效地降低住院時間、住院總費用，實現日間手術項目優質發展的目標，提高患者的就醫體驗。
我院日間手術的項目管理中也暴露出項目 DRG 組的省權重系數高分值占比不理想，醫療技術提高不明顯等短板，部分疑難病種轉診至省級醫療中心的情況較明顯，這主要受本院區域醫療中心的定位和項目推動時間相對較短等因素影響，這更加體現了運用精細化管理推動醫院項目的必要性。
綜上，我院推行精細化管理模式，具有多方面特點與成效。在管理模式上，其“數據考核-績效激勵”綜合多方面數據進行嚴謹分析，以月度和季度考核構建科學定責體系，依績效分配原則激勵醫護，可提升醫療質量、人員積極性與滿意度[17]。工作流程秉持相關原則，設專門部門人員并借助信息化，實現“高效、安全、便捷”，保障患者就醫體驗與效率。在應用體會中，“激勵”“考核”“優化”協同，科學考核與績效激勵定責并提積極性，優化流程提高效率。該模式運營日間手術降低住院時間與費用，為地級市三甲醫院日間手術管理提供寶貴經驗。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
傳統手術住院時間常達數天，在經濟水平不斷提高的當下，如何利用現有醫療資源提升服務能力，是各級醫療機構面臨的挑戰。20 世紀初，英國 James Nichol 提出日間手術模式[1]，即在 24 h 內完成患者入出院的手術或操作（不包括門診手術），該模式在歐美國家迅速發展。與傳統手術相比，日間手術可縮短住院時間、降低醫療費用，更好地滿足日益增長的醫療需求，其管理水平也直接影響運行效率與效益[2]。精細化管理是自上而下追求極致的模式，通過細化管理環節、優化流程，可提升醫療服務水平并促進學科建設[3-4]。
2021 年，《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出大力推行日間手術，提高其在擇期手術中的占比。同年，《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025 年）》倡導建立健全日間醫療服務[5]。2022 年，《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》進一步明確了日間手術質量管理細則。汕頭市中心醫院（以下簡稱“我院”）作為省級區域醫療中心，積極響應，于 2021 年 4 月率先在粵東地區開展日間手術，并在 2022 年 4 月實施精細化管理。通過設立指標控制目標，優化資源配置，完善制度，改良流程，以實現提升手術質量與效率，縮短患者診治時間、降低費用、減少交叉感染風險、加速床位周轉、高效利用資源并保障醫療質量安全的目標。為評估其對日間手術醫療服務質量的影響，本文將總結我院 2021 年—2023 年日間手術精細化管理建設經驗。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2021 年 4 月—2023 年 3 月在我院采用日間手術服務模式患者為研究對象。納入標準：符合日間手術準入標準，采用日間手術服務模式，住院時間為 24 h 內，在病歷記錄中有日間手術標識和手術記錄且診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）進入手術組的病例。排除標準：隨訪信息缺失病例，主診斷與主手術不匹配病例，病例主次手術順序錯誤病例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據管理模式將 2021 年 4 月—2022 年 3 月期間收治患者設為常規管理組，2022 年 4 月—2023 年 3 月期間收治患者設為精細化管理組。
1.2.2 設立目標
根據醫院的戰略規劃、技術現狀等情況，結合 2021 年 4 月—2022 年 3 月本院日間手術數據情況，設置開展年度病例數量增長 20%，人均住院時間縮短 10%，人均醫療費用減少 5%，術后并發癥發生率減少，患者滿意度提高等指標目標。
1.2.3 優化流程
設立門診“一站式”預約中心，依托醫院公眾號、現場預約臺、人工預約電話等載體，實現線上線下聯動預約，并統籌安排靜脈采血、常規心電圖、常規彩超、CT 及 MRI 等檢查時間，使其檢查時間集中固定，做到無縫銜接各項檢查，貫徹“最多跑 1 次醫院”的醫療理念；增設日間手術麻醉門診，實行門診評估，與專科日間手術門診聯動評估；手術專科設立日間手術負責專員，每日對患者檢查結果進行查詢，對于檢查完善的患者，及時聯系其入住，減少患者等待時間；增加信息化支持力度，醫院公眾號實現線上查詢報告，日間手術隨訪系統線上發送隨訪問卷、滿意度調查表單。由醫務科定期對“預入院-院前檢查完成”“院前檢查完成-手術安排”等 2 個時間節點進行分析，保障工作高效率運轉。
1.2.4 全程監督
在日間手術管理委員會主導下，由醫務科聯合質控科對每個月、每個季度既往工作質量數據以制作質量管理看板形式進行分析，包括開展科室、開展病種、開展病例數、住院時間、住院總費用、術后并發癥等醫療質量情況及患者滿意度進行分析；對醫療質量及患者滿意度下降的科室進行約談。
1.2.5 績效傾斜
遵循“高水平醫院主要收治疑難危重病種，優勞優得，多勞多得”績效分配原則，結合日間手術分配方案，對增量提質的科室進行績效獎勵；將手術分級分為：四級手術、三級手術、二級以下手術分開進行獎勵，著重傾斜四級手術、三級手術；對住院時間縮短明顯科室進行獎勵。
1.3 觀察指標
收集患者出院后的數據信息，包括：① 住院病案首頁中的一般情況指標（性別、年齡、患者來源、手術等級、離院方式[6]、住院總費用、住院時間）。② 通過醫院隨訪中心收集患者出院后術后并發癥指標，并統計疾病本身導致死亡率極低的病例的死亡率，即低風險死亡率[7-8]。③ 參照相關文獻[9-10]自制“日間手術服務滿意度調查表”，包括手術流程維度、術前指導維度、服務態度維度、醫療技術維度、護理技能維度，每個維度分別設置完全滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意 5 個選項，分別計 4、3、2、1、0 分，5 個維度得分相加統計總分，100 分為完全滿意，75～99 分為較滿意，50～74 分為一般，25～49 分為不滿意，＜25 分為完全不滿意，統計滿意率（包括完全滿意及較滿意）。④ 通過廣東省 DRG 住院醫療服務綜合評價系統收集 DRG 相關指標（DRG 組數[6]、省權重系數[6]）。其中，省權重系數為廣東省醫療機構 DRG 權重方案（廣東省每年根據本年度上傳的全省醫療機構住院患者首頁大數據和本省病種特征，不斷調整分組規則和 DRG 權重方案）。DRG 權重系數是對每一個 DRG 依據其資源消耗程度所測量的權值，反映該 DRG 分組的資源消耗相對于其他疾病資源消耗的大小程度。DRG 權重數值越高，反映該組的資源消耗越高，獲得費用補償越高，醫院產出越大。
為分析常規管理組和精細化管理組在醫療質量和醫療效率等方面的指標差異，結合疾病 DRG 情況，參照相關文獻[11-12]遴選開展患者例數≥100 例的 DRG 組，分析其在兩組間住院時間、住院總費用、術后并發癥情況。
1.4 數據篩選與質量控制
2021 年 3 月醫院制定了《汕頭市中心醫院日間手術管理實施細則》，成立日間手術管理委員會，由副院長擔任主任，醫務科科長擔任副主任，對日間手術項目準入、醫師資格、手術資源、人才培養、人員培訓、開展標準、績效分配等方面進行審核和調度，堅持“患者安全第一”原則，定期開展日間手術質量與安全評價工作；各科室成立日間手術醫療質量管理小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，定期對日間手術中心的運轉情況進行質量監控。明確手術科室科主任負責患者準入、術式選擇、手術安排、出院評估、應急預案等責權范疇，明確麻醉科主任對患者術前評估、術中麻醉、術后蘇醒等具體工作質量把控的責權范疇，以確保日間手術安全。質控科對遵照《住院病歷書寫規范》，定期對日間手術病案首頁、出入院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表、手術風險評估表、術前討論、手術記錄、術后病程、麻醉記錄、麻醉評估表、出院評估表、醫囑單、檢查檢驗單等情況進行定期督查。
住院病案首頁是患者住院病案數據的核心部分，是醫院進行精細化管理的數據基礎，也是開展研究的重要依據[13]，病案首頁信息里的診斷與手術操作 ICD 分類（國際疾病分類）編碼極為關鍵，DRG 分組正是依靠這些編碼來確定入組，在付費方式改革背景下，其準確性影響費用支付、醫院管理及績效評估等多方面。2021 年日間手術開展以來，我院將“主要診斷編碼正確率”及“主要手術編碼正確率”納入質量控制目標，對電子病歷系統進行信息化管理，標識出必填字段，并設置校驗規則；加強對臨床醫師 ICD 編碼及病案首頁填寫的培訓，核查出院后病案首頁中主診斷、次診斷、主手術、次手術等信息的完整性及準確性，對漏填手術、主手術選擇錯誤、主次診斷寫錯誤、主診斷和主手術不匹配等問題進行匯總，由病案室及時通知臨床，及時修正完善病案首頁，避免錯誤入組；對入歧義組、空白組、內科組、低權重病組進行重點審核，通過與臨床溝通后，修正填寫，正確入組；審核高費用的病例進行重點監管，核實是否存在不合理診療項目，及時干預，修正臨床診療行為；對診斷不完整、不規范情況進行及時修正，主要對籠統診斷、基礎疾病診斷等進行重點監管。通過以上措施對病案首頁進行質量控制，對于監管后病案首頁填寫仍不理想的病例進行剔除，不納入研究。
隨訪是進行病情觀察、康復指導、復診就診、服務評價等院外延伸管理的重要舉措，對患者的疾病康復有著極其重要的作用[14]，2021 年日間手術開展以來，我院依照《汕頭市中心醫院出院患者隨訪制度》，制定了日間手術隨訪系統，醫務科對隨訪資料不完善的病例進行核實，督促隨訪中心及時完善隨訪工作。因此，本次研究對于隨訪資料仍不理想病例，不納入研究。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。單側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般指標情況比較
共納入患者 4 584 例，其中常規管理組 1 686 例，精細化管理組 2 898 例。常規管理組參與科室 8 個，參與主管醫師 58 人；精細化管理組參與科室 18 個，參與主管醫師 71 人。兩組均無低風險死亡。兩組患者一般情況比較見表1。可見，兩組在患者來源、手術等級、省權重系數比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；但在性別、年齡、離院方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表表 1
兩組患者一般情況比較
2.2 按照 DRG 組分層的兩組指標比較
共納入 DRG 組數 36 個，其中≥100 例 4 個，涉及患者 3 675 例；＜100 例 32 個，涉及患者 909 例。
本研究剔除患者例數低于 100 例的 DRG 組，最終納入 4 個 DRG 組，涉及患者 3 675 例，分別為 CB39 組（晶體手術）1 496 例，GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）336 例，JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）1 412 例，NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）431 例。其中，精細化管理組 2 215 例，常規管理組 1 460 例。
兩組患者的住院總費用、住院時間、術后并發癥比較見表2～5。可見，在 CB39 組（晶體手術）、GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）、JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）、NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）中，精細化管理組的住院總費用、住院時間均低于常規管理組（P＜0.05）。在 CB39 組（晶體手術）、NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）中，精細化管理組的術后并發癥發生情況低于常規管理組（P＜0.05）。在 GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）中，精細化管理組的疼痛、切口出血發生情況低于常規管理組（P＜0.05），兩組在切口感染比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在 JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）中，精細化管理組和常規管理組的切口感染比較差異有統計學意義（P＜0.05），但在疼痛、切口出血比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表表 2
CB39 組（晶體手術）的醫療質量情況比較
表表 3
GE10 組（腹股溝及腹疝手術，年齡＜17 歲）的醫療質量情況比較
表表 4
JB29 組（乳腺非惡性腫瘤乳腺部分切除術）的醫療質量情況比較
表表 5
NE19 組（外陰、陰道、宮頸手術）的醫療質量情況比較
2.3 兩組患者滿意度比較
兩組患者滿意度調查比較見表6。可見，精細化管理組在手術流程、術前指導、服務態度、護理技能的滿意度均高于常規管理組（P<0.05）；但兩組醫療技術比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
表表 6
兩組患者滿意度調查比較［例（%）］
3 討論
精細化管理是一種新型的管理模式，具有針對性、科學性、全面性的特點，從運行、決策、執行以及監督等方面推動項目，以更現代化、科學化、規范化的手段來加強相關項目的管理，提高醫院的工作效率效益，改進醫療質量，調動醫務人員積極性[15]。然而臨床上各病種存在手術情況、操作流程、術后并發癥等情況的差異，如果采用傳統分組模式，將給評判管理效能帶來難題，DRG 是一種新興的分組方式，是將疾病診斷信息作為分組基本依據，是對病例進行有效組合的方式，同時該分組方式需將手術情況、操作流程、患者年齡、術后并發癥患病情況與基礎疾病等因素進行統一分析，相較于傳統分組方式而言，具有適用范圍較廣的優點，有利于管理精細化程度的提升[16]。我院從目標控制、工作流程、績效傾斜、成效考核等角度進行全流程精細化管理，著眼于對開展項目的醫療質量和就醫體驗的提升，特別是對住院總費用和住院時間的總體控制，響應了公立醫院加強運營管理與高質量發展的要求。
3.1 精細化的“數據考核-績效激勵”管理模式
常規管理方式的考核模式，往往是以科室為個體單位，或單純將某一科室的單一病種進行數據分析后進行考核，忽略了病種、術式、年齡、術后并發癥等數據差異的影響，其分析結果與臨床情況存在分歧，不能對臨床醫師提供具體的指導意見。我院從綜合病例數、手術等級、DRG 組數等方面，選用開展數量較多的 DRG 組，從住院總費用、住院時間、術后并發癥、滿意度調查等角度進行分析，使得臨床一線人員能夠更好明確考核結論及目標方向，同時采用月度考核和季度考核的方式，逐步深化推動項目的開展，構建一個“考核有結論、反饋有回聲”的科學定責管理體系。
得益于科學的數據評價體系的支撐，績效激勵得以精細化推進，在年度指標控制目標的引導下，遵循“高水平醫院主要收治疑難危重病種，優勞優得，多勞多得”績效分配原則，逐月對術種疑難程度、住院時間把控程度等 2 個維度進行分別獎勵，激勵醫護人員積極開展疑難病種的收治，提高常規病種的周轉率，實現“按月考核、按月評價、按月兌現”，有效地提高醫療質量，調動醫護人員的積極性。構建一個“質量在增長，效率有提高”的績效獎勵體系。
3.2 “高效、安全、便捷”的工作流程
精細化管理模式的有效推動有賴于科學的工作流程，其設計應綜合考慮患者及醫護人員兩個人員群體的需求，秉著“核心人員參與核心事項，輔助人員負責輔助事項”的管理原則，我院通過設立一站式預約中心、麻醉評估門診、日間手術專員等部門及人員保障工作流程的銜接，高效降低病房醫護人員的工作量，為醫療質量的提升掃除障礙。同時在工作流程的設計中充分運用流程信息化所具備的便捷性能，在從預入院、入院、出院等多個角度大力增加信息化對項目的支持力度，運用公眾號、醫院專線、微信群等載體，有效保障患者和醫院、醫生之間的術前術后線上溝通互動，提高患者的就醫體驗及就醫效率。同時全程對運行流程進行定期回顧，有效保障了運行流程的安全性，構建了“高效、安全、便捷”的工作流程。
3.3 精細化管理模式應用體會
“激勵”“考核”“優化”是本院推動項目精細化管理的“三駕馬車”。“激勵”的關鍵在于制定緊靠戰略目標的績效方案，充分考慮人員之間的績效分配，科學制定績效方案中“傾斜方向”的子方案；“考核”的關鍵在于制定科學的評價體系，充分匯總分析醫院整體數據情況，細化分析各環節的數據情況；“優化”的關鍵在于落實各環節人員的責任分工，并利用信息化技術有效降低人員投入成本，緊靠“以患者為中心”的服務理念，制定“對患者相對簡便，對員工相對輕松”的工作流程。
科學考核和績效激勵是項目管理“有形的手”，既能實現對各環節科學定責，又能提高人員積極性，使得項目參與人員主動和被動地完成院部戰略目標；而優化流程是項目管理“無形的手”，能夠提高項目運轉的效率。我院運用精細化管理的模式運營日間手術，有效地降低住院時間、住院總費用，實現日間手術項目優質發展的目標，提高患者的就醫體驗。
我院日間手術的項目管理中也暴露出項目 DRG 組的省權重系數高分值占比不理想，醫療技術提高不明顯等短板，部分疑難病種轉診至省級醫療中心的情況較明顯，這主要受本院區域醫療中心的定位和項目推動時間相對較短等因素影響，這更加體現了運用精細化管理推動醫院項目的必要性。
綜上，我院推行精細化管理模式，具有多方面特點與成效。在管理模式上，其“數據考核-績效激勵”綜合多方面數據進行嚴謹分析，以月度和季度考核構建科學定責體系，依績效分配原則激勵醫護，可提升醫療質量、人員積極性與滿意度[17]。工作流程秉持相關原則，設專門部門人員并借助信息化，實現“高效、安全、便捷”，保障患者就醫體驗與效率。在應用體會中，“激勵”“考核”“優化”協同，科學考核與績效激勵定責并提積極性，優化流程提高效率。該模式運營日間手術降低住院時間與費用，為地級市三甲醫院日間手術管理提供寶貴經驗。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
