引用本文： 周婧榮, 夏萍, 林達生, 蔡宇琪, 楊子蔚, 鐘從杰, 鐘梓妍, 張東枚, 賀海燕, 靳娟, 劉茂玲, 鄒宗峰, 揭建旺, 魏偉. 精益醫療管理在國外手術室優化服務的研究. 華西醫學, 2024, 39(12): 1860-1866. doi: 10.7507/1002-0179.202411115 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
手術室由于準點開臺率、周轉率、術中效率等因素的影響，導致一系列的運營問題如醫院感染率增加，成本升高，工作效率降低，醫患滿意度下降，是目前手術室普遍現狀。精益醫療將精益理念運用于手術室優化服務，以患者為核心，著重削減手術過程中的多種浪費；重視醫療安全，以標準化流程與防錯機制降低醫療事故差錯，各角色緊密配合以提升效率與質量。其重點在于提升患者滿意度，為患者提供安全、優質且高效的醫療服務體驗。2008 年，自 Kreckler 及其團隊率先將精益醫療這一前沿理念創新性地引入手術室服務領域，便開啟了手術室管理與服務優化的嶄新篇章，為后續醫療服務質量與效率的提升奠定了重要基礎，也為醫療行業在手術室相關流程改進方面樹立了具有深遠影響力的典范[1]。有研究回顧分析美國科羅拉多大學安舒茨醫院 2019 年 7 月—2020 年 1 月的 368 例血管手術，由于準點開臺率等問題導致 205 例手術未能按計劃完成，經該院精益專家分析原因，并實施一系列精益措施后，手術完成情況明顯改善[2]。近年來，精益醫療在提高手術室安全質量、改善醫療服務水平以及減少醫療錯誤等領域不斷改進。目前，國內精益醫療關于優化手術室管理的文獻較少。因此，本文采用文獻計量學方法對精益醫療在優化醫院手術室管理的國外應用情況進行總結分析，并評價納入文獻中的精益工具及方法，為精益醫療在國內手術室進一步優化服務流程提供理論參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 有明確的精益管理工具及方法；② 有明確的目標和成效；③ 有清晰的問題描述并具有具體的改善措施。
1.1.2 排除標準
① 各數據庫中重復的文獻；② 一稿多投、綜述、會議通知和成果等文獻；③ 無量化的改善目標和成效、未使用精益工具和方法且未清晰地分析問題且提供明確改善措施的文獻。
1.2 檢索策略
在 PubMed、Web of Science 數據庫，以“lean”“operating room management”“lean principles in surgery”“Nursing Management”等為檢索詞，以(lean) AND (operating room management)和(lean principles in surgery) AND (Nursing Management)為檢索式。檢索時間限制為建庫到 2024 年 11 月。
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選，并根據預先設計的數據表提取數據。提取內容包括：發文時間、發文量、發文機構/作者、發文國家及地區、被引頻次、關鍵詞、精益工具的使用及改善狀況。如遇分歧，咨詢第三方意見。
1.4 研究方法
目前，手術室常用的運營管理質量評價指標有：手術效率相關指標、醫療質量指標、患者滿意度指標、資源利用指標和人員管理指標等。精益工具是一系列旨在識別和消除浪費、優化流程、提高效率與質量，從而實現價值最大化的方法和技術手段。作為精益生產、精益管理理念得以落地實施的具體途徑，精益工具在手術室運營管理中起顯著作用。
因此，本研究參考 Mitteregger 等[3]對實施精益改善、優化醫院手術室管理成功因素的描述，整理出包括準時開臺率、手術意外取消率、手術室周轉率和術中效率在內的 4 個評價指標，用于評價納入文獻中精益工具的使用效果。并對本研究納入文獻的關鍵詞按照精益改善與手術室管理領域相關的主題進行分類，如質量改進（quality improvement）、精益-六西格瑪（lean six sigma）、手術室效率（operating room efficiency）。根據被引頻次排序，總結歸納排名前 10 位的文獻精益工具應用效果情況，包括存在問題、改善的目標、使用的工具及方法和改善效果；并統計被引頻次≥3 次的文獻[4]與發文量排名前 5 位的國家與機構。
1.5 統計學方法
利用 Excel 2021 進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 533 篇文獻，其中論著 475 篇、綜述 21 篇、會議論文 6 篇以及成果 31 篇。經文獻篩選后最終納入文獻 71 篇。文獻篩選流程見圖1。
2.2 發文量分析
精益醫療管理相關研究發文趨勢見圖2。可見，首篇文獻發表于 2008 年[5]。從 2015 年開始，該領域的發文量激增；其中，2008 年—2014 年發文 17 篇；2015 年—2024 年發文 54 篇。
2.3 發文國家與機構分布
發文量排名前 5 位的國家與機構見表1。可見，精益理念在經濟發達國家及地區應用較廣泛。發文機構主要集中在醫院（62 篇）和高校（9 篇）。其中，發文排名前 5 位的機構均為醫院，分別為美國約翰霍普金斯醫院（4 篇）、英國牛津大學納菲爾德外科醫院（4 篇）、美國加利福尼亞州斯坦福醫院（3 篇）、都柏林瑪特大學醫院（3 篇）和意大利那不勒斯大學費德里科二世大學醫院（3 篇）；發文量排名前 5 位的高校為英國牛津大學（2 篇）、美國哈佛大學（2 篇）、意大利那不勒斯大學（2 篇）、英國愛爾蘭瑪特大學（2 篇）和美國俄亥俄州立大學（1 篇）。
表表 1
發文量排名前 5 位的國家與機構
2.4 文獻被引頻次與關鍵詞分析
71 篇文獻的被引頻次在 0～224 次，被引頻次≥3 次的文獻共 46 篇。對本研究納入的 71 篇文獻的關鍵詞進行歸類結果顯示，關鍵詞分為質量改進（quality improvement）（24 篇）、精益-六西格瑪（lean six sigma）（24 篇）、手術室效率（operating room efficiency）（23 篇）3 類。
2.5 精益工具或方法的使用情況
在 71 篇文獻中，出現頻次最高的 5 個精益工具為價值流圖 18 篇（25.35%）、魚骨圖 12 篇（16.90%）、A3 報告 9 篇（12.68%）、PDCA 循環管理 7 篇（9.86%）和 5S 6 篇（8.45%）。其中各個項目往往采用多種工具相結合的改善方法，常見的組合有價值流圖與 5S、魚骨圖與 A3 報告等。近 5 年被引頻次排名前 10 位文獻[6-15]的精益工具使用情況見表2。
表表 2
近 5 年被引頻次排名前 10 位文獻的精益工具使用情況
2.6 手術室運營管理的精益改善成效
近 5 年被引頻次排序前 10 位文獻[6-15]的精益工具應用效果情況見表3。可見，單獨使用價值流圖的文獻 3 篇[7, 10, 14]；單獨使用 5S 的文獻 2 篇[6, 8]；2 種工具結合使用的文獻 2 篇[9, 12]，具體使用情況分別為 5S 與看板結合、5S 與帕累托圖結合；3 種工具結合使用的文獻 3 篇[11, 13, 15]，具體使用情況均為魚骨圖、價值流圖與 A3 報告結合。納入文獻提示手術室營運效率受許多因素影響，包括準時開臺率、手術室周轉率、術中效率等；手術室中的元素（包括個體）以動態的方式互相影響。不同國家對于手術室運營的質量評價有較大差異，目前國際上關于手術室管理的評價指標并沒有統一的標準[16]。
表表 3
近 5 年被引頻次排序前 10 位文獻的精益工具應用效果情況
2.6.1 首臺手術準時開臺率
國內外對首臺手術的開臺時間的標準界定不一。在納入的 71 篇文獻中有 8 篇（11.27%）使用了首臺手術準時開臺率這一指標。影響首臺手術準時開臺的因素總體可以分為人為因素（如患者術前準備不充分、手術團隊成員溝通無效等）、物品因素（器械耗材準備不齊全、設備不足）、制度設計（流程安排不合理、規章制度不完善）、軟件因素（信息系統不完善）等方面，但不同地區的醫療機構之間仍存在一定差異[17]。來自黎巴嫩達特茅斯希區柯克醫院的 Warner 等[18]對首臺手術進行回顧性研究發現，高達 61%的首臺手術未能做到準時開臺，平均每例手術延遲約 11.5 min，通過帕累托圖分析表明，病房未能盡快下達手術通知單確認患者手術信息，手術醫生遲到等是準時開臺率延遲的最主要原因，手術醫生則常將延遲原因歸咎于術前患者檢查步驟繁瑣，術前查房耗時過長。該研究通過審閱價值流程圖以確定其中的高價值活動，簡化流程并最大限度地提高效率，具體的流程改革包括簡化患者檢查申請步驟，提供患者檢查所需的標準化清單等；其進行了為期 12 周的精益改善，發現與干預前相比，首例開臺準時率提升至 66%（P<0.05）；1 年的長期隨訪顯示情況持續改善，在 1 079 例首發病例中，準時開臺率為 86%（P<0.05）[18]。
2.6.2 手術意外取消率
納入文獻提示，導致手術意外取消的原因可以分為醫院相關因素、患者相關因素和醫務人員相關因素 3 類。醫院相關因素包括擇期與急診手術時間沖突、手術器械不全、前1臺手術未能在計劃時間內完成等；患者相關因素包括病情突變、術前檢查未完成、經濟原因以及由于其他原因拒絕手術等；醫務人員因素包括手術室人員不足、手術醫生和護士缺乏溝通等[19]。
美國密歇根州底特律醫療中心的 El-Othmani 等[20]在 2021 年使用無內部互鎖流水級的微處理器調查醫院手術成本持續走高的現狀時發現手術取消率高是導致運營高成本的重要因素之一。該研究回顧從醫生診斷做出手術決定的那一刻直到出院后 90 d 的術后護理過程，精益研究人員發現該醫院接收了大量經濟困難的低保患者，由于文化程度低、手術依從性差，這類患者無法理解醫囑，配合治療，導致其愈后效果不佳[20]。為此，精益研究人員為其安排在手術前 3 周參加術前關節置換術教育課程，并從醫學角度將患者以輕重癥分類：重癥患者被優先安排醫療咨詢以及當天手術；對輕癥患者則選擇擇期手術，以便進行保險授權和醫療優化；通過術前評估、術前宣教、及時跟進確認、最大幅度地降低非計劃性取消的概率，成功將該季度的手術意外取消率下降了 51%[20]。
2.6.3 手術室平均周轉時間
納入文獻提示，手術室周轉時間包括處理使用過的污染器械、清潔消毒手術室、空氣層流自凈、術前物品準備等[21]。
Nino等[8]通過 EMR 電子報告進一步細化原因，將英國圣托馬斯醫院的手術室延誤來源分為手術團隊（包括手術醫生、麻醉師、實習生、術前工作人員、手術室工作人員、管理人員）、缺乏術前相關文件檢查（如醫囑和同意書等術前檢查表的延遲）、患者自身原因（延遲到達、意外需求）、設備因素（區域阻滯、儀器設備問題等），上述原因均影響手術室平均周轉時間。另外，該研究注意到，不同的收入分配方式會使手術醫生，麻醉師，護士對于手術周轉時間持有不同的態度：手術醫生往往關注手術的數量，而麻醉師和護士則更看重手術時間的長短[8]。目前認可度較高的合理安排手術順序為：先安排快速、簡單的手術，后過渡至復雜、耗時長的手術。這種分類安排可以大幅度提高空間利用率和醫患流動率，從而高效利用手術室周轉時間。
2.6.4 手術間利用率
納入文獻提示，手術間利用率在目前國外文獻主流的計算方式為手術間當日首臺手術開始至最后1臺手術結束之間的時間，其中術前麻醉時間、手術時間、手術周轉時間等均包含在手術間實際工作時長當中[22]。
美國阿肯色大學醫學院的 Kubala 等[23]根據分析價值流圖得出了較為合理的解決方案：合理設置手術路徑，規范手術物品的配置與擺放，減少手術人員重復無效的走動。例外，部分手術操作可以在非無菌環境下進行，則無需占用無菌手術室，為無菌手術騰出空間。由此方式最大化利用了術科醫師的阻滯時間。
3 討論
3.1 精益醫療管理在不同國家地區的手術室發展研究不平衡
精益醫療管理在國外手術室管理應用中得到了大量的實踐證實，但在不同地區中仍存在發展不平衡的現象。本研究發現，精益理念在經濟發達國家及地區應用較廣泛，在本次納入文獻統計的 71 篇中，美國、英國、意大利、瑞士、加拿大共發表58 篇（81.69%）[24]，其他國家和地區精益管理在醫療領域的研究起步較晚，僅發表13 篇（18.31%）[6]。2008年，精益理念被引入醫院手術室的流程管理[1]。從 2014 年開始，國外的醫療機構在手術室領域的研究逐漸增多，但目前研究仍較較局限且存在地域差異。考慮到各地區的具體國情（如經濟發展情況、醫療政策、資源等）有關，醫療機構應該結合自身實際情況合理使用相應的精益改善工具[25]。
3.2 精益醫療管理有利于提高醫療質量和醫患滿意度
從近年國外已發表的相關研究和實踐來看，完善且有效的精益改進體系是手術室護理質量管理中不可或缺的重要部分，能有效降低手術室不良事件發生率，并促進手術室護理質量的持續提升，可廣泛應用于臨床實踐。Tagge等[26]使用魚骨圖、帕累托分析和其他過程改進工具繪制了整個圍手術期過程，分析了該醫院手術室的患者結果，結果在 6 個月內的 612 例患者中，周轉時間平均從 41 min減少到 32 min（P<0.05），患者滿意度從 62%提升至 81%，相比于干預前更認可醫務人員的工作效率。Godinho等[27]介紹了精益醫療在巴西一家醫院的手術室中的實施情況。該醫院利用價值流圖、5S、看板等精益工具改進圍手術期，實施結果表明，一個重要的改進是由于缺乏材料而延遲手術的指數降低了 94%，并且術后感染明顯減少。同時，精益醫療使醫院從業人員能真正從患者角度去感受醫療服務流程，通過跨部門合作，激勵醫院從業人員參與改善服務流程，從而提高醫療質量和醫患滿意度[28-29]。
3.3 精益醫療管理在手術室管理領域的應用有待擴展
精益醫療在當下已受到眾多醫院的青睞，紛紛將其引入以對醫院各部門的服務流程加以優化，且確實收獲了一定的改善成果，然而不可忽視的是，其在推行過程中依舊暴露出諸多亟待解決的問題。消除手術室管理流程中的非價值增值部分，提高服務效率以及醫患滿意度是一個對醫院綜合水平進行持續改進的宏觀管理過程。精益醫療還需要考慮如何適應實際情況，例如，明確首臺手術準時開臺率和手術間利用率等手術室精益管理評價指標概念的界定。首臺手術準時開臺率作為衡量工作效率的一個重要指標，優勢在于對首臺準時開臺率相關數據的獲取非常便捷，劣勢是相關概念的界定目前還沒有統一標準，比如國內外對于準時開臺時間節點的界定各不相同。手術間利用率低會導致手術量下滑，增加了人力、設備等運營成本，最終降低手術室收益，是醫護人員產生職業倦怠的重要原因。該指標的優勢在于將手術有關的所有操作耗時均考慮在內。然而在本次調查中發現，部分手術科室會選擇通過加班來提高手術間的利用率，甚至通過加班使手術間利用率提高從而彌補手術周轉時間過長、準時開臺率低等方面的不足，所以，僅通過手術間利用率評價手術室運營效率可能會與臨床實際存在較大偏差[30]。另外，精益醫療管理還需要結合當前信息技術，擴展新的應用領域，并根據不同的領域來使用不同的精益工具，令精益工具效用達到最大化，從而實現醫療現代化管理。
綜上所述，近年精益理念被越來越多的醫療機構所接納，精益醫療在提高手術室安全質量、改善醫療服務水平以及減少醫療錯誤等領域不斷改進。但精益醫療仍面臨著不少問題，如統一認識、統一指標、持續改善，形成精益醫療的企事業文化氛圍等。本研究通過采用文獻計量學方法對精益醫療在優化醫院手術室管理的國外應用情況進行總結分析，可為精益醫療在國內手術室進一步優化服務流程提供理論參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
手術室由于準點開臺率、周轉率、術中效率等因素的影響，導致一系列的運營問題如醫院感染率增加，成本升高，工作效率降低，醫患滿意度下降，是目前手術室普遍現狀。精益醫療將精益理念運用于手術室優化服務，以患者為核心，著重削減手術過程中的多種浪費；重視醫療安全，以標準化流程與防錯機制降低醫療事故差錯，各角色緊密配合以提升效率與質量。其重點在于提升患者滿意度，為患者提供安全、優質且高效的醫療服務體驗。2008 年，自 Kreckler 及其團隊率先將精益醫療這一前沿理念創新性地引入手術室服務領域，便開啟了手術室管理與服務優化的嶄新篇章，為后續醫療服務質量與效率的提升奠定了重要基礎，也為醫療行業在手術室相關流程改進方面樹立了具有深遠影響力的典范[1]。有研究回顧分析美國科羅拉多大學安舒茨醫院 2019 年 7 月—2020 年 1 月的 368 例血管手術，由于準點開臺率等問題導致 205 例手術未能按計劃完成，經該院精益專家分析原因，并實施一系列精益措施后，手術完成情況明顯改善[2]。近年來，精益醫療在提高手術室安全質量、改善醫療服務水平以及減少醫療錯誤等領域不斷改進。目前，國內精益醫療關于優化手術室管理的文獻較少。因此，本文采用文獻計量學方法對精益醫療在優化醫院手術室管理的國外應用情況進行總結分析，并評價納入文獻中的精益工具及方法，為精益醫療在國內手術室進一步優化服務流程提供理論參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 有明確的精益管理工具及方法；② 有明確的目標和成效；③ 有清晰的問題描述并具有具體的改善措施。
1.1.2 排除標準
① 各數據庫中重復的文獻；② 一稿多投、綜述、會議通知和成果等文獻；③ 無量化的改善目標和成效、未使用精益工具和方法且未清晰地分析問題且提供明確改善措施的文獻。
1.2 檢索策略
在 PubMed、Web of Science 數據庫，以“lean”“operating room management”“lean principles in surgery”“Nursing Management”等為檢索詞，以(lean) AND (operating room management)和(lean principles in surgery) AND (Nursing Management)為檢索式。檢索時間限制為建庫到 2024 年 11 月。
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選，并根據預先設計的數據表提取數據。提取內容包括：發文時間、發文量、發文機構/作者、發文國家及地區、被引頻次、關鍵詞、精益工具的使用及改善狀況。如遇分歧，咨詢第三方意見。
1.4 研究方法
目前，手術室常用的運營管理質量評價指標有：手術效率相關指標、醫療質量指標、患者滿意度指標、資源利用指標和人員管理指標等。精益工具是一系列旨在識別和消除浪費、優化流程、提高效率與質量，從而實現價值最大化的方法和技術手段。作為精益生產、精益管理理念得以落地實施的具體途徑，精益工具在手術室運營管理中起顯著作用。
因此，本研究參考 Mitteregger 等[3]對實施精益改善、優化醫院手術室管理成功因素的描述，整理出包括準時開臺率、手術意外取消率、手術室周轉率和術中效率在內的 4 個評價指標，用于評價納入文獻中精益工具的使用效果。并對本研究納入文獻的關鍵詞按照精益改善與手術室管理領域相關的主題進行分類，如質量改進（quality improvement）、精益-六西格瑪（lean six sigma）、手術室效率（operating room efficiency）。根據被引頻次排序，總結歸納排名前 10 位的文獻精益工具應用效果情況，包括存在問題、改善的目標、使用的工具及方法和改善效果；并統計被引頻次≥3 次的文獻[4]與發文量排名前 5 位的國家與機構。
1.5 統計學方法
利用 Excel 2021 進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 533 篇文獻，其中論著 475 篇、綜述 21 篇、會議論文 6 篇以及成果 31 篇。經文獻篩選后最終納入文獻 71 篇。文獻篩選流程見圖1。
2.2 發文量分析
精益醫療管理相關研究發文趨勢見圖2。可見，首篇文獻發表于 2008 年[5]。從 2015 年開始，該領域的發文量激增；其中，2008 年—2014 年發文 17 篇；2015 年—2024 年發文 54 篇。
2.3 發文國家與機構分布
發文量排名前 5 位的國家與機構見表1。可見，精益理念在經濟發達國家及地區應用較廣泛。發文機構主要集中在醫院（62 篇）和高校（9 篇）。其中，發文排名前 5 位的機構均為醫院，分別為美國約翰霍普金斯醫院（4 篇）、英國牛津大學納菲爾德外科醫院（4 篇）、美國加利福尼亞州斯坦福醫院（3 篇）、都柏林瑪特大學醫院（3 篇）和意大利那不勒斯大學費德里科二世大學醫院（3 篇）；發文量排名前 5 位的高校為英國牛津大學（2 篇）、美國哈佛大學（2 篇）、意大利那不勒斯大學（2 篇）、英國愛爾蘭瑪特大學（2 篇）和美國俄亥俄州立大學（1 篇）。
表表 1
發文量排名前 5 位的國家與機構
2.4 文獻被引頻次與關鍵詞分析
71 篇文獻的被引頻次在 0～224 次，被引頻次≥3 次的文獻共 46 篇。對本研究納入的 71 篇文獻的關鍵詞進行歸類結果顯示，關鍵詞分為質量改進（quality improvement）（24 篇）、精益-六西格瑪（lean six sigma）（24 篇）、手術室效率（operating room efficiency）（23 篇）3 類。
2.5 精益工具或方法的使用情況
在 71 篇文獻中，出現頻次最高的 5 個精益工具為價值流圖 18 篇（25.35%）、魚骨圖 12 篇（16.90%）、A3 報告 9 篇（12.68%）、PDCA 循環管理 7 篇（9.86%）和 5S 6 篇（8.45%）。其中各個項目往往采用多種工具相結合的改善方法，常見的組合有價值流圖與 5S、魚骨圖與 A3 報告等。近 5 年被引頻次排名前 10 位文獻[6-15]的精益工具使用情況見表2。
表表 2
近 5 年被引頻次排名前 10 位文獻的精益工具使用情況
2.6 手術室運營管理的精益改善成效
近 5 年被引頻次排序前 10 位文獻[6-15]的精益工具應用效果情況見表3。可見，單獨使用價值流圖的文獻 3 篇[7, 10, 14]；單獨使用 5S 的文獻 2 篇[6, 8]；2 種工具結合使用的文獻 2 篇[9, 12]，具體使用情況分別為 5S 與看板結合、5S 與帕累托圖結合；3 種工具結合使用的文獻 3 篇[11, 13, 15]，具體使用情況均為魚骨圖、價值流圖與 A3 報告結合。納入文獻提示手術室營運效率受許多因素影響，包括準時開臺率、手術室周轉率、術中效率等；手術室中的元素（包括個體）以動態的方式互相影響。不同國家對于手術室運營的質量評價有較大差異，目前國際上關于手術室管理的評價指標并沒有統一的標準[16]。
表表 3
近 5 年被引頻次排序前 10 位文獻的精益工具應用效果情況
2.6.1 首臺手術準時開臺率
國內外對首臺手術的開臺時間的標準界定不一。在納入的 71 篇文獻中有 8 篇（11.27%）使用了首臺手術準時開臺率這一指標。影響首臺手術準時開臺的因素總體可以分為人為因素（如患者術前準備不充分、手術團隊成員溝通無效等）、物品因素（器械耗材準備不齊全、設備不足）、制度設計（流程安排不合理、規章制度不完善）、軟件因素（信息系統不完善）等方面，但不同地區的醫療機構之間仍存在一定差異[17]。來自黎巴嫩達特茅斯希區柯克醫院的 Warner 等[18]對首臺手術進行回顧性研究發現，高達 61%的首臺手術未能做到準時開臺，平均每例手術延遲約 11.5 min，通過帕累托圖分析表明，病房未能盡快下達手術通知單確認患者手術信息，手術醫生遲到等是準時開臺率延遲的最主要原因，手術醫生則常將延遲原因歸咎于術前患者檢查步驟繁瑣，術前查房耗時過長。該研究通過審閱價值流程圖以確定其中的高價值活動，簡化流程并最大限度地提高效率，具體的流程改革包括簡化患者檢查申請步驟，提供患者檢查所需的標準化清單等；其進行了為期 12 周的精益改善，發現與干預前相比，首例開臺準時率提升至 66%（P<0.05）；1 年的長期隨訪顯示情況持續改善，在 1 079 例首發病例中，準時開臺率為 86%（P<0.05）[18]。
2.6.2 手術意外取消率
納入文獻提示，導致手術意外取消的原因可以分為醫院相關因素、患者相關因素和醫務人員相關因素 3 類。醫院相關因素包括擇期與急診手術時間沖突、手術器械不全、前1臺手術未能在計劃時間內完成等；患者相關因素包括病情突變、術前檢查未完成、經濟原因以及由于其他原因拒絕手術等；醫務人員因素包括手術室人員不足、手術醫生和護士缺乏溝通等[19]。
美國密歇根州底特律醫療中心的 El-Othmani 等[20]在 2021 年使用無內部互鎖流水級的微處理器調查醫院手術成本持續走高的現狀時發現手術取消率高是導致運營高成本的重要因素之一。該研究回顧從醫生診斷做出手術決定的那一刻直到出院后 90 d 的術后護理過程，精益研究人員發現該醫院接收了大量經濟困難的低保患者，由于文化程度低、手術依從性差，這類患者無法理解醫囑，配合治療，導致其愈后效果不佳[20]。為此，精益研究人員為其安排在手術前 3 周參加術前關節置換術教育課程，并從醫學角度將患者以輕重癥分類：重癥患者被優先安排醫療咨詢以及當天手術；對輕癥患者則選擇擇期手術，以便進行保險授權和醫療優化；通過術前評估、術前宣教、及時跟進確認、最大幅度地降低非計劃性取消的概率，成功將該季度的手術意外取消率下降了 51%[20]。
2.6.3 手術室平均周轉時間
納入文獻提示，手術室周轉時間包括處理使用過的污染器械、清潔消毒手術室、空氣層流自凈、術前物品準備等[21]。
Nino等[8]通過 EMR 電子報告進一步細化原因，將英國圣托馬斯醫院的手術室延誤來源分為手術團隊（包括手術醫生、麻醉師、實習生、術前工作人員、手術室工作人員、管理人員）、缺乏術前相關文件檢查（如醫囑和同意書等術前檢查表的延遲）、患者自身原因（延遲到達、意外需求）、設備因素（區域阻滯、儀器設備問題等），上述原因均影響手術室平均周轉時間。另外，該研究注意到，不同的收入分配方式會使手術醫生，麻醉師，護士對于手術周轉時間持有不同的態度：手術醫生往往關注手術的數量，而麻醉師和護士則更看重手術時間的長短[8]。目前認可度較高的合理安排手術順序為：先安排快速、簡單的手術，后過渡至復雜、耗時長的手術。這種分類安排可以大幅度提高空間利用率和醫患流動率，從而高效利用手術室周轉時間。
2.6.4 手術間利用率
納入文獻提示，手術間利用率在目前國外文獻主流的計算方式為手術間當日首臺手術開始至最后1臺手術結束之間的時間，其中術前麻醉時間、手術時間、手術周轉時間等均包含在手術間實際工作時長當中[22]。
美國阿肯色大學醫學院的 Kubala 等[23]根據分析價值流圖得出了較為合理的解決方案：合理設置手術路徑，規范手術物品的配置與擺放，減少手術人員重復無效的走動。例外，部分手術操作可以在非無菌環境下進行，則無需占用無菌手術室，為無菌手術騰出空間。由此方式最大化利用了術科醫師的阻滯時間。
3 討論
3.1 精益醫療管理在不同國家地區的手術室發展研究不平衡
精益醫療管理在國外手術室管理應用中得到了大量的實踐證實，但在不同地區中仍存在發展不平衡的現象。本研究發現，精益理念在經濟發達國家及地區應用較廣泛，在本次納入文獻統計的 71 篇中，美國、英國、意大利、瑞士、加拿大共發表58 篇（81.69%）[24]，其他國家和地區精益管理在醫療領域的研究起步較晚，僅發表13 篇（18.31%）[6]。2008年，精益理念被引入醫院手術室的流程管理[1]。從 2014 年開始，國外的醫療機構在手術室領域的研究逐漸增多，但目前研究仍較較局限且存在地域差異。考慮到各地區的具體國情（如經濟發展情況、醫療政策、資源等）有關，醫療機構應該結合自身實際情況合理使用相應的精益改善工具[25]。
3.2 精益醫療管理有利于提高醫療質量和醫患滿意度
從近年國外已發表的相關研究和實踐來看，完善且有效的精益改進體系是手術室護理質量管理中不可或缺的重要部分，能有效降低手術室不良事件發生率，并促進手術室護理質量的持續提升，可廣泛應用于臨床實踐。Tagge等[26]使用魚骨圖、帕累托分析和其他過程改進工具繪制了整個圍手術期過程，分析了該醫院手術室的患者結果，結果在 6 個月內的 612 例患者中，周轉時間平均從 41 min減少到 32 min（P<0.05），患者滿意度從 62%提升至 81%，相比于干預前更認可醫務人員的工作效率。Godinho等[27]介紹了精益醫療在巴西一家醫院的手術室中的實施情況。該醫院利用價值流圖、5S、看板等精益工具改進圍手術期，實施結果表明，一個重要的改進是由于缺乏材料而延遲手術的指數降低了 94%，并且術后感染明顯減少。同時，精益醫療使醫院從業人員能真正從患者角度去感受醫療服務流程，通過跨部門合作，激勵醫院從業人員參與改善服務流程，從而提高醫療質量和醫患滿意度[28-29]。
3.3 精益醫療管理在手術室管理領域的應用有待擴展
精益醫療在當下已受到眾多醫院的青睞，紛紛將其引入以對醫院各部門的服務流程加以優化，且確實收獲了一定的改善成果，然而不可忽視的是，其在推行過程中依舊暴露出諸多亟待解決的問題。消除手術室管理流程中的非價值增值部分，提高服務效率以及醫患滿意度是一個對醫院綜合水平進行持續改進的宏觀管理過程。精益醫療還需要考慮如何適應實際情況，例如，明確首臺手術準時開臺率和手術間利用率等手術室精益管理評價指標概念的界定。首臺手術準時開臺率作為衡量工作效率的一個重要指標，優勢在于對首臺準時開臺率相關數據的獲取非常便捷，劣勢是相關概念的界定目前還沒有統一標準，比如國內外對于準時開臺時間節點的界定各不相同。手術間利用率低會導致手術量下滑，增加了人力、設備等運營成本，最終降低手術室收益，是醫護人員產生職業倦怠的重要原因。該指標的優勢在于將手術有關的所有操作耗時均考慮在內。然而在本次調查中發現，部分手術科室會選擇通過加班來提高手術間的利用率，甚至通過加班使手術間利用率提高從而彌補手術周轉時間過長、準時開臺率低等方面的不足，所以，僅通過手術間利用率評價手術室運營效率可能會與臨床實際存在較大偏差[30]。另外，精益醫療管理還需要結合當前信息技術，擴展新的應用領域，并根據不同的領域來使用不同的精益工具，令精益工具效用達到最大化，從而實現醫療現代化管理。
綜上所述，近年精益理念被越來越多的醫療機構所接納，精益醫療在提高手術室安全質量、改善醫療服務水平以及減少醫療錯誤等領域不斷改進。但精益醫療仍面臨著不少問題，如統一認識、統一指標、持續改善，形成精益醫療的企事業文化氛圍等。本研究通過采用文獻計量學方法對精益醫療在優化醫院手術室管理的國外應用情況進行總結分析，可為精益醫療在國內手術室進一步優化服務流程提供理論參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
