引用本文： 張興凱, 周楠, 馬明亮, 杜剛強, 耿澤月, 齊瑞逢, 王志剛. 下肢軸向牽引器與牽引床輔助股骨轉子下骨折術中閉合復位髓內釘固定療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1465-1470. doi: 10.7507/1002-1892.202309041 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
股骨轉子下區域主要為皮質骨，應力高度集中，血供較差，骨折后延遲愈合、不愈合等并發癥常見，良好復位對于治療轉子下骨折至關重要[1]。閉合復位對骨折斷端的軟組織有保護作用，能減少術中出血量，有助于骨折愈合[2]。既往術中常應用牽引床輔助復位，但牽引床的構造影響術中透視，牽引力線與下肢機械軸線存在夾角，骨折遠端下沉問題也難以解決，使得牽引床輔助轉子下骨折閉合復位成功率并不高[3]，對于部分肥胖或小腿骨折患者，牽引床更是難以發揮作用[4]。此外，使用牽引床過度牽拉患肢或牽引時間過長，還容易造成皮膚和神經損傷[5-6]。近年來，不斷有學者嘗試采用各類方法代替牽引床輔助復位，如側臥位無牽引床閉合復位[7]、俯臥位自然復位法[8]、雙反牽引器輔助復位[9]等，以上方案在一定程度上克服了牽引床的不足，但也存在問題，如側臥位或俯臥位時維護呼吸通路較為復雜，搶救時需要改變體位。
本團隊應用自行研制的下肢軸向牽引器（專利號：ZL201720693810.9）輔助股骨轉子下骨折術中復位，其作用原理符合張英澤院士提出的“順勢復位”理念[10]，但與雙反牽引器近端支撐點固定于髂前上棘不同，下肢軸向牽引器近端支撐點固定于髂前下棘，該部位置針更深，支撐更穩定；遠端支撐點在股骨髁部，撐開桿方向與下肢力學軸線一致，術中可以對患肢進行內收或外展，且方便透視觀察患肢旋轉角度，降低了復位難度，臨床效果良好。現回顧分析2012年5月—2022年5月我院收治的股骨轉子下骨折患者臨床資料，探討下肢軸向牽引器在閉合復位髓內釘固定術中輔助復位的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 新鮮閉合性骨折；② 影像學診斷為股骨轉子下骨折；③ 能遵醫囑配合治療及術后鍛煉；④ 采用閉合復位髓內釘固定治療。排除標準：① 骨骺未閉合的未成年患者；② 合并有嚴重多發傷或全身基礎性疾病控制不佳患者；③ 臨床和影像學資料不全或失訪者。
2012年5月—2022年5月共117例患者符合選擇標準納入研究，根據術中使用的輔助復位工具將患者分為牽引器組（62例，采用下肢軸向牽引器復位）與牽引床組（55例，采用牽引床復位）。兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、骨折Seinsheimer分型、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者入院后均行患側脛骨結節持續骨牽引，完善術前實驗室及影像學檢查，待診斷明確且全身情況穩定時擇期行髓內釘固定治療。牽引器組使用的下肢軸向牽引器套件由山東航維骨科醫療器械股份有限公司生產，近端將套筒與斯氏針連接，套筒可以圍繞斯氏針旋轉，允許術中下肢適當內收或外展，牽引桿為全碳纖維結構，術中可透視。
牽引器組：患者行持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或靜吸復合全身麻醉，在可透視手術床上呈仰臥位，患側下肢墊高30° 便于透視，上肢置于床頭托手架或懸吊于麻醉架上。應用側臥位擋架阻擋健側肢體，防止對側墊高導致滑脫。消毒鋪巾后，自髂前下棘向坐骨大切跡骨質方向錘擊打入1枚斯氏針（針尾向患肢遠端傾斜15° 左右，以防套管受力后滑出），在股骨髁部經股骨外上髁至內上髁方向鉆入1枚斯氏針，安裝下肢軸向牽引器。通過C臂X線機透視觀察總體力線及骨折端移位情況，根據透視結果旋轉牽引器遠端組件進行牽引，髖關節可以適當外展或內收，也可對患肢進行內外旋轉。骨折斷端若出現前后成角，可墊高骨折遠端或聯合頂棒頂壓；如果骨折近端向前外移位較大，可應用克氏針經皮進行撬撥；如果閉合復位較困難，則在大轉子下方外側或前外作3～5 cm縱形小切口，顯露骨折斷端，應用卵圓鉗鉗夾或骨鉤進行直接復位，同時用多枚克氏針臨時固定。復位滿意后自大轉子頂點開口，置入導針、擴髓，然后植入髓內釘、鎖入股骨頸頭頸釘及遠端鎖釘，固定確實后透視復位滿意，拆除設備，逐層關閉切口。
牽引床組：患者同上法麻醉后于組裝好的牽引床上呈仰臥位，健側肢體屈髖、屈膝并外展，牽引患肢并外展、外旋。C臂X線機透視下根據骨折線在前內側和后內側推頂擠壓復位，糾正骨折端成角畸形和短縮畸形；也可在消毒鋪單后嘗試經皮克氏針撬撥復位。若閉合復位不滿意，則在骨折端位置切開皮膚，顯露骨折斷端，使用彎鉗或持骨鉗復位。待復位滿意后通過鉗夾維持，在大轉子上開口，插入導針，擴髓后植入髓內釘，鎖入股骨頸內頭頸釘及遠端鎖釘，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規補液，使用抗生素預防感染，并給予抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成，按患者需求靜脈應用止痛泵或口服非甾體抗炎藥止痛。術后24 h鼓勵患者屈髖、屈膝活動，定期復查，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉。
記錄并比較兩組患者切口總長度、手術時間、術中出血量、透視次數、閉合復位率、骨折復位質量、骨折愈合時間、負重活動時間及并發癥發生率，以及術后1、6個月和末次隨訪時髖關節屈-伸活動度（range of motion，ROM）、Harris評分、VAS評分。其中，骨折復位質量根據術后2 d復查X線片，采用以下標準評定[2]：優，骨折移位<2 mm，內翻、外翻、前傾或后傾<5°；良，骨折移位2～5 mm，內翻、外翻、前傾或后傾5°～10°；差，骨折移位>5 mm，內翻、外翻、前傾或后傾>5°。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。牽引器組48例患者實現閉合復位，14例由閉合轉向有限切開復位；所有患者切口均Ⅰ期愈合，術中無神經、血管損傷等并發癥發生。牽引床組12例患者實現閉合復位，43例由閉合轉向有限切開復位；術中3例患者出現會陰部擠壓傷，1周左右自行恢復。牽引器組切口總長度、手術時間、術中出血量、透視次數、閉合復位率均顯著優于牽引床組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～44個月，平均15.8個月。牽引器組有1例患者（ⅢB型閉合復位）術后6個月骨折延遲愈合，行股骨斷端骨皮質剝脫后雙側髂骨取骨植骨術；1例（ⅡA型閉合復位）術后3年骨折不愈合，嘗試沖擊波治療無效，予以骨皮質剝脫后髂骨植骨加接骨板固定；1例（ⅢB型切開復位）術后10個月出現切口竇道流膿，術后16個月予以內固定物取出清創后抗生素骨水泥置入，恢復良好。牽引床組有1例患者（ⅡA型切開復位）術后15個月骨折不愈合，行骨折斷端清理后骨皮質剝脫加髂骨植骨術，術后恢復良好。兩組其余患者定期復查X線片示內固定物固定牢靠、無松動，骨折均愈合。兩組間骨折愈合時間、負重活動時間、并發癥發生率及術后各時間點髖關節屈-伸ROM、Harris評分、VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。隨術后時間延長，兩組患者髖關節屈-伸ROM、Harris評分及VAS評分均呈好轉趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者術后各臨床指標變化趨勢
a. 髖關節屈-伸ROM；b. Harris評分；c. VAS評分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groups postoperativelya. Hip flexion and extension ROM; b. Harris score; c. VAS score
圖2
牽引器組患者，女，35歲，摔傷致左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer ⅡB型）
a. 術前X線片；b. 術中安裝下肢軸向牽引器；c、d. 術中應用克氏針經皮撬撥復位；e. 術中置入導針后擴髓；f. 術中透視見內固定物位置滿意；g. 術后1個月X線片示內固定良好；h. 術后12個月X線片示骨折愈合；i. 術后12個月切口外觀
Figure2. A 35-year-old female patient with left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer type ⅡB) caused by fall injury in LEAD groupa. Preoperative X-ray film; b. LEAD was installed during operation; c, d. Percutaneous reduction with Kirschner pin was applied during operation; e. Reaming after insertion of guide pin; f. Intraoperative fluoroscopy showed that the position of the internal fixator was satisfactory; g. X-ray film at 1 month after operation showed good internal fixation; h. X-ray film at 12 months after operation showed fracture healing; i. The incision appearance at 12 months after operation
3 討論
閉合復位髓內釘固定是理想的股骨轉子下骨折治療方式[11]。轉子下區域復雜的解剖結構使得復位過程存在挑戰，牽引床是輔助骨折術中復位的傳統工具，但在臨床應用過程中發現牽引床輔助閉合復位較為困難。本研究比較了自行研制的下肢軸向牽引器與牽引床輔助股骨轉子下骨折術中閉合復位的應用效果及術后恢復情況。
3.1 下肢軸向牽引器輔助股骨轉子下骨折閉合復位的優勢及原理
本研究結果顯示，與牽引床比較，利用下肢軸向牽引器對股骨轉子下骨折進行閉合復位效果更為滿意。牽引器組共有48例患者成功使用下肢軸向牽引器進行閉合復位，14例由閉合轉向有限切開復位，閉合復位率為77.4%（48/62），顯著大于牽引床組 ［21.8%（12/55）］。牽引床結構復雜，需多人共同組裝并搬運患者；而牽引器構造簡單，術者無需助手即可在手術臺上快速安裝，手術時間、術中出血量及術中透視次數均顯著少于牽引床組。牽引床組術中出現了會陰部損傷患者，可能與長時間壓迫會陰柱有關[12]；而牽引器在設計上即避免了此類并發癥發生，但需注意安裝牽引器時，置針位置不應隨意變動，以免造成血管或神經損傷。兩組骨折復位質量、并發癥發生率以及術后恢復效果等方面無顯著差異，說明兩組術后療效相當。
本團隊既往進行的力學試驗顯示，下肢軸向牽引器有效撐開強度>30 kg，輕旋牽引組件即可達到稍過牽的最佳狀態，如果單純牽引仍達不到滿意復位，可經皮利用克氏針進行撬撥，或直接作一縱形小切口用卵圓鉗或骨鉤作用于骨折斷端輔助復位。有研究顯示有限切開復位不會增加骨折不愈合及感染風險，且能減少骨折畸形愈合的發生[13]。小切口不同于切開復位，3 cm以內的微小切口可歸于閉合復位范疇，閉合復位過程中不必強求骨折斷端的解剖復位，適度微動反而有利于骨折愈合[14]。側重點應放在糾正力線和旋轉移位上，解剖復位在增加力學穩定方面并不具備明顯優勢[15]。
3.2 下肢軸向牽引器輔助閉合復位髓內釘固定股骨轉子下骨折的注意事項
3.2.1 術中復位操作技巧
① 為避免復位后操作過程中可能出現的復位丟失情況，對于ⅢB、Ⅳ型中游離的骨塊應當在復位后使用克氏針臨時固定，維持復位時不需要助手，利用繃帶將針尾固定于牽引器上即可，這樣不但有利于髓內釘進針點的準確定位及順利完成后續操作，也有利于后期骨折愈合并減少內外側應力[16-17]。② 在大轉子頂點開口之前，應用導針準確定位，務必確認導針位置準確后再擴髓；為防止大轉子外側壁過度磨損及內側擴髓不足，需要應用保護套筒向內擠壓鉆頭，高轉速緩慢進入后反復沖擊數次。③ 成角畸形是股骨轉子下骨折不愈合最常見的術后并發癥之一，其中以內翻畸形和屈曲畸形最常見[18]。兩組3例骨折延遲愈合或不愈合患者術后隨訪X線片均顯示頸干角<125°，提示髖內翻畸形。一般情況下，髓內釘入釘點在正位片上應在大轉子頂點略偏內一點，側位應與髓腔中心方向一致[19]，以避免插入主釘后出現近端內翻畸形[20]。
3.2.2 髓內釘植入操作要點
臨床上常用的髓內固定系統如Gamma3、股骨近端防旋髓內釘、InterTan等在股骨近端骨折中均可獲得良好療效，無明顯差別[21]，但需要注意髓內釘主釘的長度和直徑需合適；螺旋刀片需與主釘實現鎖定，防止退釘；遠端鎖釘需合理，除骨質好的穩定性骨折可應用遠端動力鎖定外，不穩定骨折或骨質疏松較重的遠端一般采用靜力鎖定。如果髓內釘植入后去除輔助復位工具導致骨折再次嚴重移位，可視情況行有限切開予以鈦纜捆扎固定[22]。
3.3 本研究局限性
理論上牽引器不適用于嚴重骨質疏松患者，以避免發生醫源性骨折[10]。本研究不足之處是作為回顧性研究，時間跨度大，牽引器在近十年更新迭代4個版本，研究結果的可信度有待進一步驗證；另外，兩組患者各分型之間樣本量差距較大，結果可能存在偏倚。后續計劃行前瞻性對照研究，進一步明確下肢軸向牽引器在股骨轉子下骨折閉合復位髓內釘固定中的療效。
綜上述，下肢軸向牽引器不但能避免使用牽引床時常見的術中并發癥，而且操作更加簡便，針對術中出現的諸多問題均有應對措施，療效與牽引床輔助復位相當，可作為髓內釘固定治療股骨轉子下骨折的輔助復位方案之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL202219）
作者貢獻聲明 張興凱：文章撰寫，參與手術及數據處理；周楠：臨床手術、文章撰寫及修改；馬明亮、杜剛強、耿澤月、齊瑞逢：數據整理及患者隨訪；王志剛：研究設計、器械發明改進、臨床手術和患者隨訪
股骨轉子下區域主要為皮質骨，應力高度集中，血供較差，骨折后延遲愈合、不愈合等并發癥常見，良好復位對于治療轉子下骨折至關重要[1]。閉合復位對骨折斷端的軟組織有保護作用，能減少術中出血量，有助于骨折愈合[2]。既往術中常應用牽引床輔助復位，但牽引床的構造影響術中透視，牽引力線與下肢機械軸線存在夾角，骨折遠端下沉問題也難以解決，使得牽引床輔助轉子下骨折閉合復位成功率并不高[3]，對于部分肥胖或小腿骨折患者，牽引床更是難以發揮作用[4]。此外，使用牽引床過度牽拉患肢或牽引時間過長，還容易造成皮膚和神經損傷[5-6]。近年來，不斷有學者嘗試采用各類方法代替牽引床輔助復位，如側臥位無牽引床閉合復位[7]、俯臥位自然復位法[8]、雙反牽引器輔助復位[9]等，以上方案在一定程度上克服了牽引床的不足，但也存在問題，如側臥位或俯臥位時維護呼吸通路較為復雜，搶救時需要改變體位。
本團隊應用自行研制的下肢軸向牽引器（專利號：ZL201720693810.9）輔助股骨轉子下骨折術中復位，其作用原理符合張英澤院士提出的“順勢復位”理念[10]，但與雙反牽引器近端支撐點固定于髂前上棘不同，下肢軸向牽引器近端支撐點固定于髂前下棘，該部位置針更深，支撐更穩定；遠端支撐點在股骨髁部，撐開桿方向與下肢力學軸線一致，術中可以對患肢進行內收或外展，且方便透視觀察患肢旋轉角度，降低了復位難度，臨床效果良好。現回顧分析2012年5月—2022年5月我院收治的股骨轉子下骨折患者臨床資料，探討下肢軸向牽引器在閉合復位髓內釘固定術中輔助復位的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 新鮮閉合性骨折；② 影像學診斷為股骨轉子下骨折；③ 能遵醫囑配合治療及術后鍛煉；④ 采用閉合復位髓內釘固定治療。排除標準：① 骨骺未閉合的未成年患者；② 合并有嚴重多發傷或全身基礎性疾病控制不佳患者；③ 臨床和影像學資料不全或失訪者。
2012年5月—2022年5月共117例患者符合選擇標準納入研究，根據術中使用的輔助復位工具將患者分為牽引器組（62例，采用下肢軸向牽引器復位）與牽引床組（55例，采用牽引床復位）。兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、骨折Seinsheimer分型、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者入院后均行患側脛骨結節持續骨牽引，完善術前實驗室及影像學檢查，待診斷明確且全身情況穩定時擇期行髓內釘固定治療。牽引器組使用的下肢軸向牽引器套件由山東航維骨科醫療器械股份有限公司生產，近端將套筒與斯氏針連接，套筒可以圍繞斯氏針旋轉，允許術中下肢適當內收或外展，牽引桿為全碳纖維結構，術中可透視。
牽引器組：患者行持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或靜吸復合全身麻醉，在可透視手術床上呈仰臥位，患側下肢墊高30° 便于透視，上肢置于床頭托手架或懸吊于麻醉架上。應用側臥位擋架阻擋健側肢體，防止對側墊高導致滑脫。消毒鋪巾后，自髂前下棘向坐骨大切跡骨質方向錘擊打入1枚斯氏針（針尾向患肢遠端傾斜15° 左右，以防套管受力后滑出），在股骨髁部經股骨外上髁至內上髁方向鉆入1枚斯氏針，安裝下肢軸向牽引器。通過C臂X線機透視觀察總體力線及骨折端移位情況，根據透視結果旋轉牽引器遠端組件進行牽引，髖關節可以適當外展或內收，也可對患肢進行內外旋轉。骨折斷端若出現前后成角，可墊高骨折遠端或聯合頂棒頂壓；如果骨折近端向前外移位較大，可應用克氏針經皮進行撬撥；如果閉合復位較困難，則在大轉子下方外側或前外作3～5 cm縱形小切口，顯露骨折斷端，應用卵圓鉗鉗夾或骨鉤進行直接復位，同時用多枚克氏針臨時固定。復位滿意后自大轉子頂點開口，置入導針、擴髓，然后植入髓內釘、鎖入股骨頸頭頸釘及遠端鎖釘，固定確實后透視復位滿意，拆除設備，逐層關閉切口。
牽引床組：患者同上法麻醉后于組裝好的牽引床上呈仰臥位，健側肢體屈髖、屈膝并外展，牽引患肢并外展、外旋。C臂X線機透視下根據骨折線在前內側和后內側推頂擠壓復位，糾正骨折端成角畸形和短縮畸形；也可在消毒鋪單后嘗試經皮克氏針撬撥復位。若閉合復位不滿意，則在骨折端位置切開皮膚，顯露骨折斷端，使用彎鉗或持骨鉗復位。待復位滿意后通過鉗夾維持，在大轉子上開口，插入導針，擴髓后植入髓內釘，鎖入股骨頸內頭頸釘及遠端鎖釘，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規補液，使用抗生素預防感染，并給予抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成，按患者需求靜脈應用止痛泵或口服非甾體抗炎藥止痛。術后24 h鼓勵患者屈髖、屈膝活動，定期復查，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉。
記錄并比較兩組患者切口總長度、手術時間、術中出血量、透視次數、閉合復位率、骨折復位質量、骨折愈合時間、負重活動時間及并發癥發生率，以及術后1、6個月和末次隨訪時髖關節屈-伸活動度（range of motion，ROM）、Harris評分、VAS評分。其中，骨折復位質量根據術后2 d復查X線片，采用以下標準評定[2]：優，骨折移位<2 mm，內翻、外翻、前傾或后傾<5°；良，骨折移位2～5 mm，內翻、外翻、前傾或后傾5°～10°；差，骨折移位>5 mm，內翻、外翻、前傾或后傾>5°。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。牽引器組48例患者實現閉合復位，14例由閉合轉向有限切開復位；所有患者切口均Ⅰ期愈合，術中無神經、血管損傷等并發癥發生。牽引床組12例患者實現閉合復位，43例由閉合轉向有限切開復位；術中3例患者出現會陰部擠壓傷，1周左右自行恢復。牽引器組切口總長度、手術時間、術中出血量、透視次數、閉合復位率均顯著優于牽引床組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～44個月，平均15.8個月。牽引器組有1例患者（ⅢB型閉合復位）術后6個月骨折延遲愈合，行股骨斷端骨皮質剝脫后雙側髂骨取骨植骨術；1例（ⅡA型閉合復位）術后3年骨折不愈合，嘗試沖擊波治療無效，予以骨皮質剝脫后髂骨植骨加接骨板固定；1例（ⅢB型切開復位）術后10個月出現切口竇道流膿，術后16個月予以內固定物取出清創后抗生素骨水泥置入，恢復良好。牽引床組有1例患者（ⅡA型切開復位）術后15個月骨折不愈合，行骨折斷端清理后骨皮質剝脫加髂骨植骨術，術后恢復良好。兩組其余患者定期復查X線片示內固定物固定牢靠、無松動，骨折均愈合。兩組間骨折愈合時間、負重活動時間、并發癥發生率及術后各時間點髖關節屈-伸ROM、Harris評分、VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。隨術后時間延長，兩組患者髖關節屈-伸ROM、Harris評分及VAS評分均呈好轉趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者術后各臨床指標變化趨勢
a. 髖關節屈-伸ROM；b. Harris評分；c. VAS評分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groups postoperativelya. Hip flexion and extension ROM; b. Harris score; c. VAS score
圖2
牽引器組患者，女，35歲，摔傷致左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer ⅡB型）
a. 術前X線片；b. 術中安裝下肢軸向牽引器；c、d. 術中應用克氏針經皮撬撥復位；e. 術中置入導針后擴髓；f. 術中透視見內固定物位置滿意；g. 術后1個月X線片示內固定良好；h. 術后12個月X線片示骨折愈合；i. 術后12個月切口外觀
Figure2. A 35-year-old female patient with left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer type ⅡB) caused by fall injury in LEAD groupa. Preoperative X-ray film; b. LEAD was installed during operation; c, d. Percutaneous reduction with Kirschner pin was applied during operation; e. Reaming after insertion of guide pin; f. Intraoperative fluoroscopy showed that the position of the internal fixator was satisfactory; g. X-ray film at 1 month after operation showed good internal fixation; h. X-ray film at 12 months after operation showed fracture healing; i. The incision appearance at 12 months after operation
3 討論
閉合復位髓內釘固定是理想的股骨轉子下骨折治療方式[11]。轉子下區域復雜的解剖結構使得復位過程存在挑戰，牽引床是輔助骨折術中復位的傳統工具，但在臨床應用過程中發現牽引床輔助閉合復位較為困難。本研究比較了自行研制的下肢軸向牽引器與牽引床輔助股骨轉子下骨折術中閉合復位的應用效果及術后恢復情況。
3.1 下肢軸向牽引器輔助股骨轉子下骨折閉合復位的優勢及原理
本研究結果顯示，與牽引床比較，利用下肢軸向牽引器對股骨轉子下骨折進行閉合復位效果更為滿意。牽引器組共有48例患者成功使用下肢軸向牽引器進行閉合復位，14例由閉合轉向有限切開復位，閉合復位率為77.4%（48/62），顯著大于牽引床組 ［21.8%（12/55）］。牽引床結構復雜，需多人共同組裝并搬運患者；而牽引器構造簡單，術者無需助手即可在手術臺上快速安裝，手術時間、術中出血量及術中透視次數均顯著少于牽引床組。牽引床組術中出現了會陰部損傷患者，可能與長時間壓迫會陰柱有關[12]；而牽引器在設計上即避免了此類并發癥發生，但需注意安裝牽引器時，置針位置不應隨意變動，以免造成血管或神經損傷。兩組骨折復位質量、并發癥發生率以及術后恢復效果等方面無顯著差異，說明兩組術后療效相當。
本團隊既往進行的力學試驗顯示，下肢軸向牽引器有效撐開強度>30 kg，輕旋牽引組件即可達到稍過牽的最佳狀態，如果單純牽引仍達不到滿意復位，可經皮利用克氏針進行撬撥，或直接作一縱形小切口用卵圓鉗或骨鉤作用于骨折斷端輔助復位。有研究顯示有限切開復位不會增加骨折不愈合及感染風險，且能減少骨折畸形愈合的發生[13]。小切口不同于切開復位，3 cm以內的微小切口可歸于閉合復位范疇，閉合復位過程中不必強求骨折斷端的解剖復位，適度微動反而有利于骨折愈合[14]。側重點應放在糾正力線和旋轉移位上，解剖復位在增加力學穩定方面并不具備明顯優勢[15]。
3.2 下肢軸向牽引器輔助閉合復位髓內釘固定股骨轉子下骨折的注意事項
3.2.1 術中復位操作技巧
① 為避免復位后操作過程中可能出現的復位丟失情況，對于ⅢB、Ⅳ型中游離的骨塊應當在復位后使用克氏針臨時固定，維持復位時不需要助手，利用繃帶將針尾固定于牽引器上即可，這樣不但有利于髓內釘進針點的準確定位及順利完成后續操作，也有利于后期骨折愈合并減少內外側應力[16-17]。② 在大轉子頂點開口之前，應用導針準確定位，務必確認導針位置準確后再擴髓；為防止大轉子外側壁過度磨損及內側擴髓不足，需要應用保護套筒向內擠壓鉆頭，高轉速緩慢進入后反復沖擊數次。③ 成角畸形是股骨轉子下骨折不愈合最常見的術后并發癥之一，其中以內翻畸形和屈曲畸形最常見[18]。兩組3例骨折延遲愈合或不愈合患者術后隨訪X線片均顯示頸干角<125°，提示髖內翻畸形。一般情況下，髓內釘入釘點在正位片上應在大轉子頂點略偏內一點，側位應與髓腔中心方向一致[19]，以避免插入主釘后出現近端內翻畸形[20]。
3.2.2 髓內釘植入操作要點
臨床上常用的髓內固定系統如Gamma3、股骨近端防旋髓內釘、InterTan等在股骨近端骨折中均可獲得良好療效，無明顯差別[21]，但需要注意髓內釘主釘的長度和直徑需合適；螺旋刀片需與主釘實現鎖定，防止退釘；遠端鎖釘需合理，除骨質好的穩定性骨折可應用遠端動力鎖定外，不穩定骨折或骨質疏松較重的遠端一般采用靜力鎖定。如果髓內釘植入后去除輔助復位工具導致骨折再次嚴重移位，可視情況行有限切開予以鈦纜捆扎固定[22]。
3.3 本研究局限性
理論上牽引器不適用于嚴重骨質疏松患者，以避免發生醫源性骨折[10]。本研究不足之處是作為回顧性研究，時間跨度大，牽引器在近十年更新迭代4個版本，研究結果的可信度有待進一步驗證；另外，兩組患者各分型之間樣本量差距較大，結果可能存在偏倚。后續計劃行前瞻性對照研究，進一步明確下肢軸向牽引器在股骨轉子下骨折閉合復位髓內釘固定中的療效。
綜上述，下肢軸向牽引器不但能避免使用牽引床時常見的術中并發癥，而且操作更加簡便，針對術中出現的諸多問題均有應對措施，療效與牽引床輔助復位相當，可作為髓內釘固定治療股骨轉子下骨折的輔助復位方案之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL202219）
作者貢獻聲明 張興凱：文章撰寫，參與手術及數據處理；周楠：臨床手術、文章撰寫及修改；馬明亮、杜剛強、耿澤月、齊瑞逢：數據整理及患者隨訪；王志剛：研究設計、器械發明改進、臨床手術和患者隨訪
