引用本文： 鐘世江, 徐桂軍, 趙嘉國. 跖肌腱解剖與生物力學特征及在韌帶重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 234-239. doi: 10.7507/1002-1892.202311032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
四肢創傷及運動損傷導致的重要肌腱或韌帶斷裂可能引起關節不穩定，影響關節功能。此時患者需要手術重建損傷結構，主要采用自體肌腱修復。跖肌腱是一種常用的自體肌腱移植物，通常用于修復跟腱、踝關節以及其他韌帶，重建韌帶功能、減輕癥狀，提高患者運動能力。現對跖肌腱解剖特點、生物力學特征、切取方式及常見臨床應用進行總結，以期提高骨科醫師對該肌腱的認識及在臨床的利用度。
1 跖肌腱解剖特點
跖肌位于小腿后側，起于股骨外側髁后上方，肌腹通常位于腘肌淺表和腓腸肌外側頭深部、腘血管和脛神經外側。跖肌在起點遠端5～10 cm延伸為肌腱，在腓腸肌內側頭和比目魚肌之間走行，大多數情況下跖肌腱于跟腱內側止于跟骨結節。跖肌腱近端和遠端都存在一定變異[1-4]，學者們對其缺失情況進行了大量研究。Meyer等[5]使用超聲檢測759條小腿，跖肌腱缺失率為4.35%。Spang等[6]的一項納入25項跖肌腱研究的綜述顯示其缺失率為0～18.2%，其中18項缺失率<10%，7項>10%。Yammine等[7]的一項針對尸體研究的Meta分析也得到相似結果，跖肌腱出現率>90%，跖肌腱長度為（30.63±5.87）cm、寬度為（3.68±1.37）mm。Shiva等[8]使用超聲檢測250例健康志愿者跖肌腱，其中28例（11.2%）跖肌腱缺失，跖肌腱長度為22.5～43.5 cm，平均30.8 cm。馬雙陶等[9]解剖了71具成人尸體標本，其中120條小腿存在跖肌腱，測量跖肌腱長度為（30.59±2.49）cm；根據其形態劃分為上、中、下3段，寬度分別為（3.58±0.76）、（2.44±0.52）、（1.67±0.30）mm，厚度分別為（0.45 ± 0.11）、（0.56±0.13）、（0.74±0.17）mm。Dos Santos等[10]對30具下肢標本進行解剖研究，發現29具（97%）存在跖肌腱，平均長度34.7 cm（30～39）cm。Dittmar等[11]解剖測量了23具尸體標本，結果顯示跖肌腱長度為（30.10±2.80）cm，其中女性（29.3±1.7）cm、男性（31.6±3.8）cm。Park等[12]的一項50具尸體解剖研究顯示跖肌腱長度為（32.73±2.70）cm，男性（33.86±2.37） cm、女性（30.71± 2.00）cm；跖肌腱寬度為（2.95±0.88）mm，男性（2.92±0.90）mm、女性（3.01±0.85）mm。上述研究結果提示并非所有人均存在跖肌腱，跖肌腱長度與寬度存在變化，因此在切除跖肌腱時應考慮解剖結構個體差異。
學者們對跖肌腱止點也進行了大量解剖研究。Daseler等[13]將跖肌腱止點分為4種類型。馬雙陶等[9]通過解剖研究71具下肢標本，同樣將跖肌腱止點分為4種類型，分別為跖肌腱終止于跟腱前、后內、內側及并入跟腱。van Sterkenburg等[14]解剖研究了107具下肢標本，發現所有標本均存在跖肌腱，并將其止點分為9種類型。Olewnik等[15]將跖肌腱止點分為6種類型，并且提出了既往研究中未報道的類型，即跖肌腱止點接近于踝管的屈肌支持帶。Park等[16]基于Olewnik分型提出跖肌腱的解剖學形態止點可能會影響跟腱病的發生。雖然不同研究對跖肌腱止點位置的描述略有不同，但總體而言，跖肌腱主要呈扇形在跟腱前、內側止于跟骨結節。詳細分型標準見表1。
表1
跖肌腱止點分型標準
Table1.
Classification criteria of plantaris tendon insertion
2 跖肌腱生物力學特征
關于跖肌腱的生物力學研究相對較少。馬雙陶等[17]的一項研究將15具新鮮尸體跖肌腱按照6 cm一段進行裁剪，共獲得56段單股跖肌腱標本，并分為上、中、下段3組進行拉伸試驗。該研究結果顯示上、中、下段跖肌腱的最大載荷分別為（65.73±33.57）、（81.91±40.19）、（102.34±47.81）N，拉伸強度為（48.11±13.21）、（58.50±20.97）、（74.96±22.33）MPa，斷裂伸長率為10.13%±3.91%、12.19%±3.62%、12.19%±3.72%，彈性模量為（637.94±205.21）、（686.28± 288.15）、（829.78± 329.73）MPa，下段最大載荷、拉伸強度、彈性模量明顯大于上、中兩段，因此作者認為臨床應用時可優先考慮下段跖肌腱。
Jackson等[18]觀測了35具新鮮冷凍尸體標本的1、2、4股跖肌腱的生物力學特征，結果顯示1股跖肌腱抗拉強度為（66.9±26.3）N，極限彈性模量（377.6±144.4）MPa，剛度（43.8±14.7） N/mm，橫截面積（3.9±1.8）mm2；2股抗拉強度與1股相比并未呈現雙倍增加趨勢，為（78.4±50.1）N，剛度（53.2±28.4）N/mm，橫截面積（3.8±2.5） mm2；而4股抗拉強度顯著提高，達（205.8±68.2）N，剛度（133.1±46.3）N/mm，橫截面積（10.9±4.1）mm2。該作者認為4股跖肌腱的強度超過距腓前韌帶，可作為足踝部韌帶重建的移植物。
Vlaic等[19]研究了15具新鮮尸體標本，結果示2股跖肌腱的最大載荷為（220.3±108.1） N、抗拉強度（73.9±31.3） N/mm2、斷裂載荷（210.8±96.1）N、斷裂強度（68.8 ± 30.7）N/mm2、斷裂應變12.3%± 3.3%、拉伸彈性模量（607.7±274.9）N/mm2、剛度（12.8±4.7）N/mm，且2股跖肌腱最大載荷大于既往研究報道的內側髕股韌帶的最大載荷[20-28]，因此該作者認為2股跖肌腱適合作為內側髕股韌帶重建的移植物。
Bohnsack等[29]進行了一項自體肌腱移植治療慢性外側踝關節不穩的生物力學特征研究，結果顯示1股跖肌腱的橫截面積為（2.1±0.8）cm2、最高抗拉強度（93.8±14.9）N、剛度（42.6±12.9）N/mm、斷裂前所需總能量（6.4±3.9）J、斷裂應變28%±6.8%、彈性模量（442.5±102.7）N/mm2，與其他自體肌腱（腓骨長肌建、腓骨短肌腱及跟腱分裂腱）相比橫截面積小、極限載荷較低，而抗拉強度高。Zwirner等[30]的研究結果顯示1股跖肌腱拉伸彈性模量為465.7 MPa、極限拉伸強度51.0 MPa、最大載荷應變15.1%、橫截面積2.6 mm2，表明跖肌腱的生物力學特征適合作為踝關節韌帶重建移植物。
綜上述，生物力學研究示跖肌腱可作為韌帶重建移植物，且不同股數的跖肌腱其生物力學參數存在明顯差異，多股跖肌腱相較于單股有明顯優勢。
3 跖肌腱切取方式
跖肌腱的切取方式有近端和遠端兩種。Pangenstert等[31]介紹了近端切取技術，在內踝尖上方25～30 cm腓腸肌內側作長約2 cm縱形切口，鈍性分離皮下組織至筋膜，避免傷及隱神經和隱靜脈；切開筋膜后，在腓腸肌和比目魚肌之間用手指鈍性分離，觸及并分離跖肌腱，切斷后用鎖邊技術縫合末端，引入4 mm鈍性取腱器，在保持肌腱張力情況下向遠端推進直到其止點，向內側旋轉取腱器切取肌腱。Jackson等[18]介紹了遠端切取技術，從跟骨內側近端切開至脛骨中部，作跟骨后內側長2～3 cm的縱形切口確定肌腱位置，并從遠端止點松解跖肌腱，如果無法確定遠端止點，則將切口向近端延伸，以確定是否存在跖肌腱。De Vries等[32]在研究早期通過在跖肌腱止點處切口來確定肌腱位置，第2個切口位于腓腸肌腱膜內側附近的腱腹交界處，取腱器從遠端插入并向上推進，在近端切口切斷；但在研究后期改為通過近端切口切取肌腱，認為通過近端切口能更準確評估肌腱的位置，因為當跖肌腱與遠端跟腱融合時會誤認為跖肌腱缺失。
無論采用近端還是遠端取腱方式，均需術前通過超聲或MRI檢測跖肌腱是否存在，預先了解其大致走行。此外，在遠、近端充分解剖跖肌腱，確保周圍無明顯解剖變異和粘連。例如，Jackson等[18]發現1例跖肌腱與跟腱存在未松解的粘連帶，取出的跖肌腱明顯偏短。因此，當取腱器推進受阻時不應強行推進，可在局部沿肌腱走行小范圍切開，剝離局部粘連后再推進，從而保證切取肌腱的完整性和長度，確保手術準確性和安全性[33]。
4 跖肌腱在韌帶重建中的應用
跖肌腱具有缺失率低、易于切取、切取后對小腿功能影響小、抗拉強度高等特點，已作為臨床韌帶重建常用移植物。
4.1 上肢韌帶重建
跖肌腱結構細長，是上肢韌帶重建理想替代物。手部功能要求高，尤其是手指屈曲抓握功能。當肌腱損傷嚴重且局部重建困難時，可以利用游離跖肌腱（可帶部分跟骨止點骨質）重建。早期研究中，Morrison等[34]探索了采用跖肌腱-骨移植物重建手指屈曲功能的可行性。研究中他們切取跖肌腱及部分跟骨，由背側向掌側穿過末節指骨鉆孔，將跖肌腱遠端止點骨質局部卡在鉆孔內，即可獲得良好即刻穩定性；近端經滑車下方通道與近端屈肌腱編織縫合。后期為了提高局部骨質牢固性，Bertelli等[35]采用小螺釘帶墊片進行固定，術后8個月患側手指功能恢復至健側相應手指功能的70%。
肘關節嚴重損傷后可能出現局部不穩定，臨床多采用掌長肌腱、肱三頭肌腱膜等進行韌帶重建，特殊情況下跖肌腱也可用于重建尺側副韌帶，恢復肘關節穩定性。Azar 等[36]及Hechtman等[37]報道利用跖肌腱重建尺側副韌帶，獲滿意效果。
對于嚴重肩鎖關節脫位，目前常在復位后采用鉤鋼板進行固定，通過局部軟組織粘連來恢復局部穩定性。但是部分患者術后鉤鋼板末端存在刺激癥狀，上述術式也未重建斷裂的喙鎖韌帶。賈志科等[38]在鉤鋼板固定肩鎖關節后，于錐狀韌帶和斜方韌帶附著處的鎖骨分別鉆孔，取跖肌腱經鎖骨骨道穿至喙突體骨道重建喙鎖韌帶，術后41例患者取得滿意效果，且優于單純鉤鋼板固定。Seok等[39]的一項病例研究中，對13例不可修復巨大肩袖斷裂患者采用關節鏡下改良Mason-Allen和自體跖肌腱移植術治療，隨訪2年患者肩部功能評分和活動度顯著改善，其中12例移植肌腱完整。
4.2 膝關節韌帶重建
膝關節多發韌帶損傷時，如取膝關節內側的股薄肌和半腱肌不足以完成手術重建，可以額外切取較長的跖肌腱進行補充。Josipovi? 等[40]介紹了重建膝關節前交叉韌帶同時利用跖肌腱重建前外側韌帶的經驗，作者認為跖肌腱是重建膝關節前外側韌帶的良好選擇。Tsuha等[41]報道1例83歲女性患者右膝關節軟組織肉瘤廣泛切除后，采用長11 cm跖肌腱重建右膝關節外側副韌帶。作者認為采用腓腸肌瓣修復軟組織缺損時，可以直接獲得跖肌腱，使用其重建韌帶可以最大程度保留膝關節功能。
4.3 跟腱斷裂吻合
陳舊性跟腱斷裂需重建以恢復連續性，增強踝關節跖屈能力[42]。鑒于與跟腱的毗鄰關系，跖肌腱常用于加強斷裂吻合端強度。國內早期潘哲爾等[43]在腓腸肌腱瓣V-Y成形術后，采用跖肌腱進行斷端環形加強，并將跖肌腱末端展開成扇形膜片覆蓋于吻合端，臨床療效滿意，優良率達93%。后續有研究者報道在Lindholm法修復陳舊性跟腱斷裂后，采用跖肌腱在吻合端局部水平環狀或“十”字交叉加強的臨床經驗[44-45]。Sadek等[46]收治了18例Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者，斷裂位置均靠近止點處。他們將腓腸肌瓣向下翻折后，利用跖肌腱在貼近跟骨結節處通過殘留跟腱或局部骨道與跟腱近端殘端縫合3圈，恢復跟腱連續性，然后利用翻折的腓腸肌瓣將跖肌腱包裹縫合，跖肌腱穿過跟腱的拐角處采用不可吸收線縫合。黃敬文等[47]通過跖肌腱編織縫合方式治療12例新鮮完全閉合的跟腱斷裂患者，術后患者滿意度高。
4.4 踝關節外側韌帶重建
踝關節扭傷是最常見足踝部損傷類型，通常累及距腓前韌帶和/或跟腓韌帶，治療不及時或不規范可能導致踝關節慢性不穩定。當殘留的距腓前韌帶質量不佳，難以完成Brostr?m-Gould修復術時，需要考慮韌帶解剖重建。在早期探索性研究中，Anderson[48]在小腿近端切取跖肌腱后保留其跟骨止點，以經跟骨隧道-腓骨隧道-距骨隧道-腓骨隧道-跟骨外側壁縫合方式，利用2股跖肌腱恢復距腓前韌帶和跟腓韌帶張力，避免犧牲腓骨短肌功能。一項使用跖肌腱重建距腓前韌帶的長期隨訪研究結果顯示，跖肌腱重建距腓前韌帶可能預防慢性踝關節不穩和韌帶松弛導致的關節改變[32]。隨著關節鏡技術的發展，目前已經可以在踝關節鏡下利用4股跖肌腱完成距腓前韌帶解剖重建[49]。由于跖肌腱易于切取，止點位于踝關節附近，可選擇與患側同側別供區，便于手術操作，且抗拉強度高，能滿足踝關節穩定性維持需求，因此建議在慢性踝關節不穩定重建手術中選擇其作為移植物。
4.5 足踝部其他韌帶重建
跖肌腱除了用于陳舊性跟腱斷裂和踝關節外側韌帶重建中，還可用于其他足踝韌帶重建。足受到明顯內翻性損傷時，腓骨肌急劇收縮，可引起腓骨肌支持帶斷裂，進而導致腓骨肌腱滑脫。Hansen[50]利用跖肌腱橫向穿過腓骨肌腱溝外緣由后向前骨道治療腓骨肌腱滑脫癥。張功林等[51]采用跖肌腱轉移治療9例腓骨肌腱滑脫癥患者，跖肌腱從小腿近端切口切取后，經跟腱內側小切口從腓骨外側切口穿出，通過腓骨遠端3個間隔約5 mm的鉆孔，形成3股傘狀結構限制腓骨肌腱滑脫，治療效果滿意。當嚴重創傷導致內踝三角韌帶斷裂進而出現踝關節內側不穩定時，可考慮采用跖肌腱重建內側三角韌帶。Boyer等[52]的個案報道采用在脛骨內踝處鉆孔，然后取游離跖肌腱經脛骨隧道模擬內側三角韌帶的扇形結構，恢復內側穩定性。Anastasopoulos等[53]報道了1例漏診的踇長屈肌腱斷裂患者，切取部分跖肌腱連接踇長屈肌腱近端和僅存的約2 cm遠側殘端，術后踇趾跖屈功能獲得很大程度恢復。
5 總結與展望
跖肌腱位置相對表淺，容易切取，切取后對局部功能影響較小。跖肌腱多用于踝關節周圍韌帶重建或跟腱斷裂縫合加強，臨床效果滿意。2股、4股跖肌腱抗拉強度較1股跖肌腱明顯增加，因此建議采用多股結構重建韌帶。跖肌腱也可作為上肢和膝關節韌帶重建的自體移植物，但相關研究較少，其可行性和有效性有待進一步臨床研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 趙嘉國：綜述設計、構思、論文撰寫和修改；鐘世江、徐桂軍：查閱文獻、論文撰寫和修改
四肢創傷及運動損傷導致的重要肌腱或韌帶斷裂可能引起關節不穩定，影響關節功能。此時患者需要手術重建損傷結構，主要采用自體肌腱修復。跖肌腱是一種常用的自體肌腱移植物，通常用于修復跟腱、踝關節以及其他韌帶，重建韌帶功能、減輕癥狀，提高患者運動能力。現對跖肌腱解剖特點、生物力學特征、切取方式及常見臨床應用進行總結，以期提高骨科醫師對該肌腱的認識及在臨床的利用度。
1 跖肌腱解剖特點
跖肌位于小腿后側，起于股骨外側髁后上方，肌腹通常位于腘肌淺表和腓腸肌外側頭深部、腘血管和脛神經外側。跖肌在起點遠端5～10 cm延伸為肌腱，在腓腸肌內側頭和比目魚肌之間走行，大多數情況下跖肌腱于跟腱內側止于跟骨結節。跖肌腱近端和遠端都存在一定變異[1-4]，學者們對其缺失情況進行了大量研究。Meyer等[5]使用超聲檢測759條小腿，跖肌腱缺失率為4.35%。Spang等[6]的一項納入25項跖肌腱研究的綜述顯示其缺失率為0～18.2%，其中18項缺失率<10%，7項>10%。Yammine等[7]的一項針對尸體研究的Meta分析也得到相似結果，跖肌腱出現率>90%，跖肌腱長度為（30.63±5.87）cm、寬度為（3.68±1.37）mm。Shiva等[8]使用超聲檢測250例健康志愿者跖肌腱，其中28例（11.2%）跖肌腱缺失，跖肌腱長度為22.5～43.5 cm，平均30.8 cm。馬雙陶等[9]解剖了71具成人尸體標本，其中120條小腿存在跖肌腱，測量跖肌腱長度為（30.59±2.49）cm；根據其形態劃分為上、中、下3段，寬度分別為（3.58±0.76）、（2.44±0.52）、（1.67±0.30）mm，厚度分別為（0.45 ± 0.11）、（0.56±0.13）、（0.74±0.17）mm。Dos Santos等[10]對30具下肢標本進行解剖研究，發現29具（97%）存在跖肌腱，平均長度34.7 cm（30～39）cm。Dittmar等[11]解剖測量了23具尸體標本，結果顯示跖肌腱長度為（30.10±2.80）cm，其中女性（29.3±1.7）cm、男性（31.6±3.8）cm。Park等[12]的一項50具尸體解剖研究顯示跖肌腱長度為（32.73±2.70）cm，男性（33.86±2.37） cm、女性（30.71± 2.00）cm；跖肌腱寬度為（2.95±0.88）mm，男性（2.92±0.90）mm、女性（3.01±0.85）mm。上述研究結果提示并非所有人均存在跖肌腱，跖肌腱長度與寬度存在變化，因此在切除跖肌腱時應考慮解剖結構個體差異。
學者們對跖肌腱止點也進行了大量解剖研究。Daseler等[13]將跖肌腱止點分為4種類型。馬雙陶等[9]通過解剖研究71具下肢標本，同樣將跖肌腱止點分為4種類型，分別為跖肌腱終止于跟腱前、后內、內側及并入跟腱。van Sterkenburg等[14]解剖研究了107具下肢標本，發現所有標本均存在跖肌腱，并將其止點分為9種類型。Olewnik等[15]將跖肌腱止點分為6種類型，并且提出了既往研究中未報道的類型，即跖肌腱止點接近于踝管的屈肌支持帶。Park等[16]基于Olewnik分型提出跖肌腱的解剖學形態止點可能會影響跟腱病的發生。雖然不同研究對跖肌腱止點位置的描述略有不同，但總體而言，跖肌腱主要呈扇形在跟腱前、內側止于跟骨結節。詳細分型標準見表1。
表1
跖肌腱止點分型標準
Table1.
Classification criteria of plantaris tendon insertion
2 跖肌腱生物力學特征
關于跖肌腱的生物力學研究相對較少。馬雙陶等[17]的一項研究將15具新鮮尸體跖肌腱按照6 cm一段進行裁剪，共獲得56段單股跖肌腱標本，并分為上、中、下段3組進行拉伸試驗。該研究結果顯示上、中、下段跖肌腱的最大載荷分別為（65.73±33.57）、（81.91±40.19）、（102.34±47.81）N，拉伸強度為（48.11±13.21）、（58.50±20.97）、（74.96±22.33）MPa，斷裂伸長率為10.13%±3.91%、12.19%±3.62%、12.19%±3.72%，彈性模量為（637.94±205.21）、（686.28± 288.15）、（829.78± 329.73）MPa，下段最大載荷、拉伸強度、彈性模量明顯大于上、中兩段，因此作者認為臨床應用時可優先考慮下段跖肌腱。
Jackson等[18]觀測了35具新鮮冷凍尸體標本的1、2、4股跖肌腱的生物力學特征，結果顯示1股跖肌腱抗拉強度為（66.9±26.3）N，極限彈性模量（377.6±144.4）MPa，剛度（43.8±14.7） N/mm，橫截面積（3.9±1.8）mm2；2股抗拉強度與1股相比并未呈現雙倍增加趨勢，為（78.4±50.1）N，剛度（53.2±28.4）N/mm，橫截面積（3.8±2.5） mm2；而4股抗拉強度顯著提高，達（205.8±68.2）N，剛度（133.1±46.3）N/mm，橫截面積（10.9±4.1）mm2。該作者認為4股跖肌腱的強度超過距腓前韌帶，可作為足踝部韌帶重建的移植物。
Vlaic等[19]研究了15具新鮮尸體標本，結果示2股跖肌腱的最大載荷為（220.3±108.1） N、抗拉強度（73.9±31.3） N/mm2、斷裂載荷（210.8±96.1）N、斷裂強度（68.8 ± 30.7）N/mm2、斷裂應變12.3%± 3.3%、拉伸彈性模量（607.7±274.9）N/mm2、剛度（12.8±4.7）N/mm，且2股跖肌腱最大載荷大于既往研究報道的內側髕股韌帶的最大載荷[20-28]，因此該作者認為2股跖肌腱適合作為內側髕股韌帶重建的移植物。
Bohnsack等[29]進行了一項自體肌腱移植治療慢性外側踝關節不穩的生物力學特征研究，結果顯示1股跖肌腱的橫截面積為（2.1±0.8）cm2、最高抗拉強度（93.8±14.9）N、剛度（42.6±12.9）N/mm、斷裂前所需總能量（6.4±3.9）J、斷裂應變28%±6.8%、彈性模量（442.5±102.7）N/mm2，與其他自體肌腱（腓骨長肌建、腓骨短肌腱及跟腱分裂腱）相比橫截面積小、極限載荷較低，而抗拉強度高。Zwirner等[30]的研究結果顯示1股跖肌腱拉伸彈性模量為465.7 MPa、極限拉伸強度51.0 MPa、最大載荷應變15.1%、橫截面積2.6 mm2，表明跖肌腱的生物力學特征適合作為踝關節韌帶重建移植物。
綜上述，生物力學研究示跖肌腱可作為韌帶重建移植物，且不同股數的跖肌腱其生物力學參數存在明顯差異，多股跖肌腱相較于單股有明顯優勢。
3 跖肌腱切取方式
跖肌腱的切取方式有近端和遠端兩種。Pangenstert等[31]介紹了近端切取技術，在內踝尖上方25～30 cm腓腸肌內側作長約2 cm縱形切口，鈍性分離皮下組織至筋膜，避免傷及隱神經和隱靜脈；切開筋膜后，在腓腸肌和比目魚肌之間用手指鈍性分離，觸及并分離跖肌腱，切斷后用鎖邊技術縫合末端，引入4 mm鈍性取腱器，在保持肌腱張力情況下向遠端推進直到其止點，向內側旋轉取腱器切取肌腱。Jackson等[18]介紹了遠端切取技術，從跟骨內側近端切開至脛骨中部，作跟骨后內側長2～3 cm的縱形切口確定肌腱位置，并從遠端止點松解跖肌腱，如果無法確定遠端止點，則將切口向近端延伸，以確定是否存在跖肌腱。De Vries等[32]在研究早期通過在跖肌腱止點處切口來確定肌腱位置，第2個切口位于腓腸肌腱膜內側附近的腱腹交界處，取腱器從遠端插入并向上推進，在近端切口切斷；但在研究后期改為通過近端切口切取肌腱，認為通過近端切口能更準確評估肌腱的位置，因為當跖肌腱與遠端跟腱融合時會誤認為跖肌腱缺失。
無論采用近端還是遠端取腱方式，均需術前通過超聲或MRI檢測跖肌腱是否存在，預先了解其大致走行。此外，在遠、近端充分解剖跖肌腱，確保周圍無明顯解剖變異和粘連。例如，Jackson等[18]發現1例跖肌腱與跟腱存在未松解的粘連帶，取出的跖肌腱明顯偏短。因此，當取腱器推進受阻時不應強行推進，可在局部沿肌腱走行小范圍切開，剝離局部粘連后再推進，從而保證切取肌腱的完整性和長度，確保手術準確性和安全性[33]。
4 跖肌腱在韌帶重建中的應用
跖肌腱具有缺失率低、易于切取、切取后對小腿功能影響小、抗拉強度高等特點，已作為臨床韌帶重建常用移植物。
4.1 上肢韌帶重建
跖肌腱結構細長，是上肢韌帶重建理想替代物。手部功能要求高，尤其是手指屈曲抓握功能。當肌腱損傷嚴重且局部重建困難時，可以利用游離跖肌腱（可帶部分跟骨止點骨質）重建。早期研究中，Morrison等[34]探索了采用跖肌腱-骨移植物重建手指屈曲功能的可行性。研究中他們切取跖肌腱及部分跟骨，由背側向掌側穿過末節指骨鉆孔，將跖肌腱遠端止點骨質局部卡在鉆孔內，即可獲得良好即刻穩定性；近端經滑車下方通道與近端屈肌腱編織縫合。后期為了提高局部骨質牢固性，Bertelli等[35]采用小螺釘帶墊片進行固定，術后8個月患側手指功能恢復至健側相應手指功能的70%。
肘關節嚴重損傷后可能出現局部不穩定，臨床多采用掌長肌腱、肱三頭肌腱膜等進行韌帶重建，特殊情況下跖肌腱也可用于重建尺側副韌帶，恢復肘關節穩定性。Azar 等[36]及Hechtman等[37]報道利用跖肌腱重建尺側副韌帶，獲滿意效果。
對于嚴重肩鎖關節脫位，目前常在復位后采用鉤鋼板進行固定，通過局部軟組織粘連來恢復局部穩定性。但是部分患者術后鉤鋼板末端存在刺激癥狀，上述術式也未重建斷裂的喙鎖韌帶。賈志科等[38]在鉤鋼板固定肩鎖關節后，于錐狀韌帶和斜方韌帶附著處的鎖骨分別鉆孔，取跖肌腱經鎖骨骨道穿至喙突體骨道重建喙鎖韌帶，術后41例患者取得滿意效果，且優于單純鉤鋼板固定。Seok等[39]的一項病例研究中，對13例不可修復巨大肩袖斷裂患者采用關節鏡下改良Mason-Allen和自體跖肌腱移植術治療，隨訪2年患者肩部功能評分和活動度顯著改善，其中12例移植肌腱完整。
4.2 膝關節韌帶重建
膝關節多發韌帶損傷時，如取膝關節內側的股薄肌和半腱肌不足以完成手術重建，可以額外切取較長的跖肌腱進行補充。Josipovi? 等[40]介紹了重建膝關節前交叉韌帶同時利用跖肌腱重建前外側韌帶的經驗，作者認為跖肌腱是重建膝關節前外側韌帶的良好選擇。Tsuha等[41]報道1例83歲女性患者右膝關節軟組織肉瘤廣泛切除后，采用長11 cm跖肌腱重建右膝關節外側副韌帶。作者認為采用腓腸肌瓣修復軟組織缺損時，可以直接獲得跖肌腱，使用其重建韌帶可以最大程度保留膝關節功能。
4.3 跟腱斷裂吻合
陳舊性跟腱斷裂需重建以恢復連續性，增強踝關節跖屈能力[42]。鑒于與跟腱的毗鄰關系，跖肌腱常用于加強斷裂吻合端強度。國內早期潘哲爾等[43]在腓腸肌腱瓣V-Y成形術后，采用跖肌腱進行斷端環形加強，并將跖肌腱末端展開成扇形膜片覆蓋于吻合端，臨床療效滿意，優良率達93%。后續有研究者報道在Lindholm法修復陳舊性跟腱斷裂后，采用跖肌腱在吻合端局部水平環狀或“十”字交叉加強的臨床經驗[44-45]。Sadek等[46]收治了18例Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者，斷裂位置均靠近止點處。他們將腓腸肌瓣向下翻折后，利用跖肌腱在貼近跟骨結節處通過殘留跟腱或局部骨道與跟腱近端殘端縫合3圈，恢復跟腱連續性，然后利用翻折的腓腸肌瓣將跖肌腱包裹縫合，跖肌腱穿過跟腱的拐角處采用不可吸收線縫合。黃敬文等[47]通過跖肌腱編織縫合方式治療12例新鮮完全閉合的跟腱斷裂患者，術后患者滿意度高。
4.4 踝關節外側韌帶重建
踝關節扭傷是最常見足踝部損傷類型，通常累及距腓前韌帶和/或跟腓韌帶，治療不及時或不規范可能導致踝關節慢性不穩定。當殘留的距腓前韌帶質量不佳，難以完成Brostr?m-Gould修復術時，需要考慮韌帶解剖重建。在早期探索性研究中，Anderson[48]在小腿近端切取跖肌腱后保留其跟骨止點，以經跟骨隧道-腓骨隧道-距骨隧道-腓骨隧道-跟骨外側壁縫合方式，利用2股跖肌腱恢復距腓前韌帶和跟腓韌帶張力，避免犧牲腓骨短肌功能。一項使用跖肌腱重建距腓前韌帶的長期隨訪研究結果顯示，跖肌腱重建距腓前韌帶可能預防慢性踝關節不穩和韌帶松弛導致的關節改變[32]。隨著關節鏡技術的發展，目前已經可以在踝關節鏡下利用4股跖肌腱完成距腓前韌帶解剖重建[49]。由于跖肌腱易于切取，止點位于踝關節附近，可選擇與患側同側別供區，便于手術操作，且抗拉強度高，能滿足踝關節穩定性維持需求，因此建議在慢性踝關節不穩定重建手術中選擇其作為移植物。
4.5 足踝部其他韌帶重建
跖肌腱除了用于陳舊性跟腱斷裂和踝關節外側韌帶重建中，還可用于其他足踝韌帶重建。足受到明顯內翻性損傷時，腓骨肌急劇收縮，可引起腓骨肌支持帶斷裂，進而導致腓骨肌腱滑脫。Hansen[50]利用跖肌腱橫向穿過腓骨肌腱溝外緣由后向前骨道治療腓骨肌腱滑脫癥。張功林等[51]采用跖肌腱轉移治療9例腓骨肌腱滑脫癥患者，跖肌腱從小腿近端切口切取后，經跟腱內側小切口從腓骨外側切口穿出，通過腓骨遠端3個間隔約5 mm的鉆孔，形成3股傘狀結構限制腓骨肌腱滑脫，治療效果滿意。當嚴重創傷導致內踝三角韌帶斷裂進而出現踝關節內側不穩定時，可考慮采用跖肌腱重建內側三角韌帶。Boyer等[52]的個案報道采用在脛骨內踝處鉆孔，然后取游離跖肌腱經脛骨隧道模擬內側三角韌帶的扇形結構，恢復內側穩定性。Anastasopoulos等[53]報道了1例漏診的踇長屈肌腱斷裂患者，切取部分跖肌腱連接踇長屈肌腱近端和僅存的約2 cm遠側殘端，術后踇趾跖屈功能獲得很大程度恢復。
5 總結與展望
跖肌腱位置相對表淺，容易切取，切取后對局部功能影響較小。跖肌腱多用于踝關節周圍韌帶重建或跟腱斷裂縫合加強，臨床效果滿意。2股、4股跖肌腱抗拉強度較1股跖肌腱明顯增加，因此建議采用多股結構重建韌帶。跖肌腱也可作為上肢和膝關節韌帶重建的自體移植物，但相關研究較少，其可行性和有效性有待進一步臨床研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 趙嘉國：綜述設計、構思、論文撰寫和修改；鐘世江、徐桂軍：查閱文獻、論文撰寫和修改
