引用本文： 張童暢, 王清, 孔清泉, 楊進. 重度腰椎滑脫的治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 226-233. doi: 10.7507/1002-1892.202309051 復制
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重度腰椎滑脫（high-grade spondylolisthesis，HS）是指椎體與相鄰椎體相比移位≥50%滑動（Meyerding分級≥Ⅲ級），主要表現為腰部疼痛、下肢無力和感覺異常等癥狀，嚴重影響患者生活和工作。Wiltse[1]根據病因將腰椎滑脫分為先天性、峽部裂性、退行性、外傷性、病理性和醫源性6類。HS大多由峽部裂性滑脫引起，主要發生在L5、S1水平，在兒童和青少年女性中更常見，且具有遺傳易感性。對于年輕患者，HS在病因學上歸因于發育不良伴繼發性骨改變，如骶骨圓頂、L5梯形和骶骨垂直化，導致L5椎體滑脫進展；而中老年患者HS則是由脊柱退變引起或加劇的。在生物力學上，腰骶交界處的后凸導致機體出現代償，表現為腰椎前凸增加、骨盆后傾，繼而累及髖關節和膝關節，因重力線前移從而影響患者姿勢和步態[2-4]。
HS治療方式包括保守治療和手術治療，但由于滑脫程度大，畸形嚴重、神經根受壓、骶骨形態異常等問題，使得治療難度大，且臨床對治療方式的選擇存在爭議。本文將系統綜述目前HS的治療方法，分析各自優點與不足，以利于選擇更合適的治療方法提高療效和改善患者生活質量，為臨床實踐提供有益參考。
1 保守治療
保守治療通常用于青春期HS患者，包括藥物治療、物理治療、類固醇注射和活動調節。藥物治療主要通過止痛、消炎、鎮靜和神經調控等作用來緩解疼痛癥狀，但并不能從根本上解決患者的腰椎滑脫問題。物理治療主要通過改變核心肌群、椎旁肌群和股四頭肌組織的功能狀態來減輕炎癥和緩解疼痛。當患者癥狀主要集中于某些神經根或硬膜外間隙時，可在影像引導下進行靶點的類固醇注射，其兼具診斷和治療的雙重作用[5]。Harris等[6]報道了11例未出現腰骶部疼痛、間歇性跛行、馬尾綜合征等臨床癥狀的HS患者保守治療后平均隨訪18年的結果，認為只需適度調整生活方式，就能滿足正常生活、工作需求，無需預防性融合治療，但該研究未使用標準化問卷來量化評估患者生活質量。也有學者對保守治療后的腰椎滑脫進展情況進行研究，Seitsalo等[7]發現手術組與非手術組的滑脫進展并無顯著差異；另外2項研究顯示，在隨訪期間非手術組患者均未出現腰椎滑脫的影像學進展[8-9]。但這些研究大多是未控制變量的病例系列，證據等級較低，故所得結論仍需進一步研究確定。
然而，保守治療通常不能為HS患者（尤其是生長發育期青少年患者）提供永久性的癥狀緩解，隨著時間推移有病情加重可能，患者會出現疼痛或神經功能障礙。Gussous等[10]通過分析脊柱畸形研究組織提供的患者矢狀位影像學參數，評估保守治療腰骶椎滑脫對成人健康相關生活質量（HRQoL）評分的影響，結果表明均有負面影響。因此，目前對于HS一般較少選擇保守治療。
2 手術治療
2.1 適應證
HS手術治療的適應證為：① 滑脫進展，無論是否出現癥狀。進行性滑脫患者常有明顯的腰骶部和下肢疼痛，保守治療對其無效；Meyerding分級較高和滑脫角較大的患者更容易發生滑脫進展；兒童和青少年由于脊柱生長活躍，滑脫進展風險高于成人。② 脊柱矢狀面排列失衡。HS多伴有顯著腰骶后凸畸形，會導致矢狀面脊柱序列改變。③ 神經功能損害，主要是L5神經根受壓。④ 持續且難以耐受的腰背部疼痛，長期保守治療無法緩解。⑤ 下肢癥狀。保守治療對下肢神經根痛伴確切的神經根受壓治療效果不佳[11-13]。
2.2 手術目的
HS手術目的是增強滑脫部位的穩定性，促進滑脫椎體節段間融合，改善滑脫角和腰椎前凸，矯正脊柱-骨盆畸形，阻止滑脫進展，充分進行神經減壓，緩解腰背痛等臨床癥狀。無論采用何種手術方式，實現牢固的椎間融合都是改善脊柱-骨盆矢狀面平衡和患者滿意度的最重要因素[2，4，14-15]。
2.3 手術技術
2.3.1 融合方式
HS手術融合方式包括經前路腰椎椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經后外側融合（posterolateral fusion，PLF）、經椎間孔腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）伴或不伴 PLF、經后路腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）伴或不伴PLF和環周融合。ALIF可通過前入路植入椎體間裝置來恢復椎間高度和重建節段性前凸，但該入路易造成腹部內臟器官損傷、髂血管損傷和植入物并發癥[16]。Vialle等[17]的研究表明經腹腔暴露的風險與回報比是不可接受的，且易伴發晚期感染。PLF能融合脊柱，改善腰背痛癥狀，是治療HS的有效方法；但對恢復脊柱矢狀面平衡和矯正腰骶后凸作用有限。Rivollier等[18]提出，采用后路固定手術可以增加復位能力和植骨融合的表面積，融合率更高。該技術安全可靠、并發癥少、遠期療效良好。目前，脊柱外科醫生傾向于通過后路進行脊柱手術，原因是對后路操作更熟悉，并能減小大血管或重要器官損傷風險，能夠在多節段上操作，一般不需要血管外科醫生輔助[19]。Helenius等[20]的回顧性研究比較了無內固定的后路、前路和環周融合兒童HS臨床療效，發現環周融合組的HRQoL評分最高、腰骶后凸進展比例最低，但在成人尚無類似研究。與后外側或前路融合相比，環周融合確保了腰骶關節的長期穩定，降低了L5、S1節段間的剪切應力，提高融合率，并顯著改善了術后臨床、影像學結果和HRQoL評分，植骨松動、假關節形成和復位丟失發生率低，遠期結果良好，特別是在年輕患者中[21]。Sasso等[22]的研究表明，PLIF和ALIF在臨床和影像學結果以及并發癥方面差異無統計學意義。既往文獻多是分別對TLIF、ALIF和PLIF的治療效果進行研究，但缺乏3種方法的療效對比研究[23-26]。因此有必要進一步設計前瞻性研究比較不同融合方式療效，以優化HS治療方案的選擇。
2.3.2 融合節段
盡管僅固定L5和S1已獲得了令人滿意的結果，但大多數醫生傾向于將近端固定延長至L4，原因在于增加固定椎體可以分散應力，降低單個椎弓根螺釘的應力，避免將融合物植于張力過大環境下，引起復位丟失或內植物松動[27]。而Shufflebarger等[28]則推薦僅行L5、S1融合，因為能保留L4、5的活動節段，認為單節段L5、S1融合比L4～S1融合更有優勢。研究表明[23]，成年HS患者最常見的內固定范圍是L4～S1；對于兒童和青少年HS患者，環周融合單節段L5、S1內固定復位和L4～S1原位融合也能取得不錯的臨床效果，未發現神經系統并發癥并且滑脫角有所改善。
2.3.3 原位融合術
Kasliwal等[11]認為對于以下情況的HS，原位融合是首選治療方法。① 無神經根損害或明顯外貌畸形，主要癥狀為背痛；② 有足夠的神經孔間隙；③ 具有可接受的整體矢狀面平衡和近端固定椎體的良好矢狀位序列。
原位融合的優點在于安全、技術要求低、神經損傷率低、遠期療效尚可。Joelson等[29]對28例HS患者行原位融合術，由于機體存在維持脊柱平衡的潛在代償機制，患者大多表現為腰前凸增加、胸后凸減小和骨盆后傾，在平均48年隨訪中只有3例出現脊柱整體矢狀面失衡。此外，28例患者術后HRQoL評分與正常人群相當。
原位融合的缺點是不能矯正脊柱局部后凸，嚴重腰骶后凸的HS患者在腰骶部會受到明顯剪切力，滑脫進展和形成假關節風險高達50%[3]。L4和L5后側結構明顯發育不良或橫突小的患者，可能不適合采用后側原位融合，因為后外側骨移植空間小，無法提供融合所需表面積[26-27，30]。 結合目前的復位器械和技術發展，我們認為對HS盡量行復位后融合，但復位程度（包括前后移位和滑脫角矯正）還需進一步研究。
2.3.4 滑脫復位術
有學者提出滑脫復位術的適應證是[31]：① 滑脫角>45° 或存在嚴重的矢狀面失衡；② 術前已存在L5神經根病或骶神經根癥狀，需要進行廣泛神經減壓；③ 高度發育不良的腰椎滑脫；④ L5、S1節段過度活動；⑤ 其他解剖畸形，如小橫突、骶骨發育不良、L5梯形和骶骨圓頂。
滑脫復位術的優點在于：① 可改善椎管和椎間孔狹窄，直接減壓神經。② 可矯正腰骶后凸，從而改善矢狀面脊柱-骨盆平衡、步態、生物力學和外觀，提高患者滿意度和生活質量。一項回顧性研究表明，復位能使脊柱和骨盆的對位顯著改善，不平衡組比平衡組改善更明顯。③ 可通過降低內植物上的張力，改善融合節段的生物力學環境和提供必要的融合時間，提高融合率。④ 與原位融合相比，復位的滑脫進展和假關節發生率更低。⑤ 可降低術后急性馬尾神經綜合征的風險[26-27，30，32]。
雖然復位存在很多優勢，但復位程度與臨床癥狀改善的相關性和安全性存在爭議，特別是對于伴有椎間隙狹窄的成年患者。在這些患者中，瘢痕組織引起的神經周圍嚴重粘連易出現神經損傷，過大腰骶角帶來的過度牽拉力可能會導致椎弓根螺釘松動和椎體骨折[33]。同時，復位也增大了相鄰椎間盤的應力，隨著椎間盤老化，高應力可能會加速椎間盤退變。與原位融合相比，接受復位的患者手術并發癥發生率更高，手術時間更長，出血量更多，復位手術技術要求也很高[34]。Fu等[35]的研究表明，脊椎滑脫的復位與術后神經功能損害（主要是L5神經根損傷）的發生密切相關，復位后神經功能損害發生率為10%～75%，雖然大多數是暫時性的，但仍有少部分患者術后出現了永久性神經功能損害或馬尾綜合征。Poussa等[36]報道了原位融合或復位后融合治療HS患者的長期隨訪（平均隨訪14.8年）結果，發現復位組比原位融合組發生永久性神經功能損害比例更高（9.1% vs. 0）。滑脫復位術能夠明顯降低滑脫百分比，但不可避免地會產生較大切口、廣泛的背部肌肉剝離、大量截骨和過度神經牽張，增加術后疼痛和恢復時間。此外，Molinari等[37]報道了部分復位并環周融合的病例隊列研究結果，顯示與原位融合隊列相比無顯著差異，意味著復位可能并不是產生正向結果的最重要因素，從功能和疼痛角度分析，原位融合術治療HS是一種長期安全的選擇。
但是，也有學者持不同觀點。從HS治療歷史角度分析，反對復位的主要原因為復位會引起極高比例的神經功能損害。但Kasliwal等[11]的研究卻發現HS復位與不復位患者的神經功能損害發生率無明顯差異；并且還有幾項病例系列研究[22，25，38-39]中的患者在復位后未出現神經系統并發癥。Longo等[40]通過對影像學和臨床結果的系統回顧比較，發現復位組的假關節發生率明顯低于原位融合組（5.5% vs. 17.8%），神經損傷率僅有輕度增高（8.9% vs. 7.8%）。有研究表明，復位引起的神經功能損害在3個月內即可完全恢復正常，短暫性神經功能損害并不會顯著影響患者評分的總體結果[26]。在臨床療效方面，復位可明顯改善脊柱整體生物力學環境，緩解疼痛，實現功能改善，表現為Oswestry功能障礙指數（ODI）較低、融合率高、臨床結果滿意，特別是對于滑脫程度較高的患者[41-42]。而對于原位融合，Joelson等[43]報道，接受原位融合治療的HS患者因不能有效改善脊柱外觀，其自我形象在成年后長期受到負面影響。所以，復位的危險性和必要性仍有待進一步探究，通過廣泛減壓和合理矯正可能有助于減少復位手術的并發癥。
此外，傳統復位的手術觀念和技術也在不斷發展，復位手術的安全性得到明顯提高。① 部分復位和漸進復位：安全的復位手術目標通常是將HS改善至MeyerdingⅡ級滑脫（25%～50%）。一項試圖讓所有患者完全復位的臨床研究[17]結果顯示，患者總體預后差，神經系統和感染性并發癥發生率高，完全復位的臨床結果并不理想。由于L5神經根的最大應變發生在復位的后半段，因此部分復位可有效避免對L5神經根的牽拉損傷。此外，部分復位能矯正矢狀面序列，增加相鄰椎骨間的接觸面積，增加成骨誘導效應，從而創造更有利的融合和骨傳導環境[23，44-46]。Sudarshan等[3]報道了一種后外側漸進式復位技術和椎間融合術，通過矯正腰骶后凸來恢復脊柱整體矢狀面平衡，能夠安全有效地降低兒童和青少年HS嚴重程度，具有良好的可重復性和長期效果。② 術中神經電生理監測（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）技術：在腰骶部手術中，IONM技術能有效降低神經功能損傷，彌補復位的不足，雖然還不能完全避免術后L5神經根病，但是其能在神經功能發生不可逆損傷之前作出預警提示，有助于及時采取術中干預，減少術后不可逆性L5神經運動障礙的發生，意義重大[26，47-48]。③ 術中三維導航：既往文獻報道的HS手術技術大多是開放性的，但Tian等[49]的研究表明，術中三維導航輔助下的L5、S1后路復位和單節段融合也是一種安全、有效的治療方法。術中計算機三維導航能向醫生提供實時三維圖像，顯示術野解剖結構和手術計劃軌跡，使L5神經根完全暴露和可視化，有利于實現內植物的精準放置，避免螺釘錯位和斷裂，降低手術難度，減少并發癥發生風險[3，50]。
2.3.5 手術治療的新進展
近年來隨著微創理念的深入，脊柱微創手術成為研究熱點。微創手術能夠簡單地暴露手術視野，減少局部組織和血管、神經損傷，無需廣泛剝離肌肉，可保留大部分骨性結構和韌帶結構，有利于維持脊柱穩定性和血管、神經對肌肉的營養支配，術后腰椎功能恢復快，出血少，腰背部疼痛輕，住院時間短[51]。雖然微創手術具有上述理論優勢，但Lak等[52]和曹峰等[53]的研究卻發現開放手術組術后疼痛緩解和功能恢復程度優于微創手術組更明顯。這可能是微創操作難以充分暴露手術部位以實現廣泛的神經減壓和足夠的滑脫矯正，導致神經根所受牽拉力增加和器械錯位所致。
傳統的腰椎后正中入路需反復牽拉和廣泛剝離椎旁肌，術中可發生腰神經后內側支損傷和椎旁肌水腫、壞死或去神經化，術后易出現頑固性腰痛、相鄰腰椎節段退變以及平背畸形等并發癥，造成椎旁肌早期甚至永久性功能障礙。蒲俊剛等[54]報道經Wiltse入路結合改良TLIF可以有效改善以上問題，它可減少手術操作對椎旁肌和后方骨性結構及韌帶的破壞，降低術后慢性腰背痛等并發癥的發生率，臨床效果滿意。
2021年，Tu等[33]報道采用前后路聯合的經腹ALIF治療11例HS患者，采用懸臂梁技術完成前方椎體間的松解、復位和矯形，后方采用單節段固定，結果顯示術后滑脫部分矯正，腰骶角明顯改善，融合率高，同時最大限度地減少了常見并發癥，如假關節和神經牽拉損傷以及后路復位過程中過度軟組織剝離和失血。
蔣彬等[55]描述了一期后路S1截骨復位融合術的良好結果。該手術通過后路直視下切除滑脫椎體峽部的瘢痕及骨贅，全程從側方充分減壓椎間孔外的L5神經根，并截骨縮短腰骶部脊柱長度以降低復位后的神經根張力。術后腰腿痛、影像學參數及生活質量評分均顯著改善，減壓效果滿意，無L5神經根麻痹發生。該技術彌補了原位融合術無法矯正矢狀面失衡、融合率低的缺點，并減少了復位操作容易導致的神經并發癥，是治療青少年HS的理想術式。
侵入性較小的改良O臂導航下Delta技術是傳統經椎間盤螺釘固定技術的一種新的改良形式，它采用改良微創入路，在O臂導航下定位手術切口和螺釘軌跡，采用短切口，在改善解剖結構廣泛損傷的同時實現了神經根減壓，減少了手術時間和出血量，手術效果良好[56]。
Donnally等[57]介紹了一種手術技術，通過結合多點螺釘固定克服了與傳統Bohlman手術相關的生物力學缺陷。該方法避免了同種異體支撐移植物的使用，消除了加壓鉆孔的需要，減少軟組織剝離，節省了植入移植物所需時間。此外，通過避免術中復位，可以減少對L5神經根的損傷。與以往的滑脫復位技術相比，該手術能顯著改善脊柱局部序列、滑脫百分比及滑脫角，降低了神經損傷等并發癥發生風險，融合率高，臨床結果滿意[58]。
以上手術方式主要是在改善畸形基礎上盡量微創化操作，減少手術損傷和并發癥，優化傳統手術的安全性和有效性，為HS治療提供了新方法。雖然上述研究手術效果良好，并發癥發生情況也得到明顯改善，但多數研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足。因此在解剖情況較為復雜的情況下，開放手術可能仍是目前更為安全的選擇，它有利于充分暴露手術視野，避免術后嚴重并發癥的發生，各種微創技術還需進一步改進和實踐驗證。
2.4 手術并發癥及注意事項
HS手術治療的主要并發癥包括永久性或暫時性神經功能損害、假關節形成、內固定失敗、鄰近節段加速退變、術后血腫以及因內固定失敗或延遲愈合而進行二次手術等[59]。兒童與成人患者手術并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.86）[60]。其中，術后出現神經功能損害是最常見并發癥，約占10%。神經功能損害與術中采用截骨術明顯相關，原因可能為截骨術時需要干擾硬膜囊或神經根，并且需要進行截骨術者往往存在嚴重的脊柱畸形；其次，手術植入物和深部切口感染等也與神經功能損害的產生有關。雖然大多數患者出現神經功能損害后會在隨訪中有所改善，但仍有10%患者未改善，從而形成永久性神經功能損害[60]。
HS的手術治療應基于骨盆形態學參數，如骨盆入射角、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）等。骨盆平衡的HS患者（低PT和高SS）常見于無癥狀者，而骨盆不平衡的HS患者（高PT和低SS）多有臨床癥狀。此外，骨盆平衡也是HRQoL評分的一個重要預測因素，術后實現骨盆平衡與改善患者的自我形象和滿意度相關，患者的心理健康、功能評分也呈現上升趨勢[61]。
無論選擇何種手術技術，都需要注意避免嚴重并發癥，尤其是神經損傷[59]。通過采用以下5項關鍵技術，可以在很大程度上避免神經損傷：① 良好顯露L5神經根；② 去除可能壓迫神經根的椎間盤組織或骶骨突出物；③ 避免過度牽拉神經根，可以通過充分切除骶骨穹窿和使用小型椎間固定器來實現；④ 充分矯正骶骨后傾，從而緩解神經根緊張；⑤ 廣泛的椎板切除[62-63]。
3 治療方案的選擇和思考
理想的HS治療是一種既能恢復正常脊柱序列，又能減少醫源性并發癥的安全易行方法。Tsirikos等[64]指出，治療方案取決于患者的年齡、脊柱發育情況、滑脫程度、骨盆參數和癥狀嚴重程度，每個患者的風險和收益都應該個體化分析。醫生需要權衡修復畸形的優勢和潛在并發癥風險，評估患者滿意度以及患者對可能出現的并發癥的理解。
Koller等[65]發現HS兒童患者相比成人患者雖然術前畸形較大，但術后矯正效果卻更好。分析原因可能是隨著年齡增加和HS的長期存在，成人患者可能會出現椎間盤、小關節和肌肉退變伴椎旁軟組織痙攣，手術難度較大。對于兒童和青少年患者，建議進行原位融合和長期隨訪評估[23]。對于成年患者，考慮到其健康狀況不佳、可能吸煙和繼發假關節合并癥風險較高，適用于兒童青少年的后路手術可能對其并不適用，建議行環周融合以增加融合成功可能性，獲得最佳臨床和影像學結果[11]。對于老年患者，由于其骨小梁稀疏、骨密度低、骨皮質薄，骨與螺釘之間的連接不牢固，易導致椎間融合失敗和假關節形成，且對手術耐受力也較差，治療存在一定難度，選擇椎間融合復位聯合骨水泥強化椎弓根螺釘治療有利于滑脫復位和內固定，可有效促進椎間高度恢復和滑脫程度改善，縮短住院時間且并發癥較少，是一種安全可行的選擇[66]。
一般來說，手術治療對有癥狀、生活質量嚴重受損的患者效果很好，而對無癥狀、生活質量相對正常的患者效果不明顯，所以當患者生活質量并未受到嚴重影響時可考慮保守治療[5，67]。對于手術方法選擇，由于脊柱-骨盆不平衡患者通過機體內在代償來實現整體脊柱平衡的能力有限，因此對有姿勢異常、骨盆不平衡的患者建議復位，并補充前路椎體間支持以恢復整體脊柱-骨盆平衡，改善融合節段的生物力學環境和發育性脊椎滑脫中腰椎形狀。對于脊柱-骨盆平衡患者則不需要強行復位畸形，采用簡單的內固定和融合可能就足以維持矢狀面平衡[46，68-69]。關于復位手術，由于滑脫角是腰骶后凸和滑脫進展風險相關參數的重要衡量指標，滑脫角的改善也是復位成功的重要臨床指標，其能夠帶來具有統計學意義的正向變化，可減輕L5神經根的壓力，矯正矢狀面畸形，提高健康相關生活質量。因此，改善滑脫角、矯正脊柱矢狀面畸形、恢復正常脊柱-骨盆平衡是手術復位HS的主要目標，而減少L5在S1上的滑脫比例是次要目標，因為腰骶后凸才是造成脊柱矢狀面失衡的主要原因。
此外，術后處理和患者髖部進行性伸展體位對于避免遲發性神經功能損害也至關重要[24，27，41，46，61，70-71]。對于復位程度的選擇，相比完全復位而言，部分復位更加安全可靠。后路固定融合術結合部分畸形復位和椎體間結構支持，可提供令人滿意的融合率和良好臨床結果，特別是在無減壓的情況下[60，72]。
部分患者由于解剖情況等限制使手術選擇較為困難。對于因多次手術、高度椎間盤退變和塌陷、椎間隙封閉等原因而缺乏骨移植空間的患者，經椎間盤螺釘內固定和椎弓根骨移植是一種可行的選擇，該技術通過椎間盤螺釘孔植入螺釘，同時將移植骨植入椎間隙中，相比傳統經椎弓根螺釘固定，這種方法的內固定效果和術后融合率明顯提高[16，73]。Salmons等[15]也描述了一種適用于L5、S1椎間隙狹窄患者的新技術，即通過L5椎體前下側截骨獲得進入L5、S1椎間隙的路徑，有效解決了此類患者手術時植入物難以進入椎間隙的問題。需要特別注意的是，截骨術易造成L5神經根和髂血管損傷，術中應予以保護[74]。還有研究報道了在難治性HS的手術治療中，使用臨時撐開棒復位滑脫椎體并聯合神經減壓、后外側融合和延長內固定時間，可獲得滿意的臨床和影像學結果，該方法也可應用于預計復位困難的HS患者手術治療[9]。
為了幫助醫生合理選擇手術方法，以保持或恢復正常的骨盆平衡和優化HRQoL評分，Mac-Thiong等[75]提出了一種手術算法。首先在術前評估L5傾斜角，若L5傾斜角<65° 則評估骨盆是否平衡，術前骨盆平衡患者進行部分復位，術后滑脫百分比需≥10%；術前骨盆不平衡患者在L5、S1行TLIF/PLIF。若L5傾斜角≥65° 則在L5、S1行TLIF/PLIF以矯正角度畸形。
4 局限與展望
目前，關于HS的研究尚不夠深入且研究的證據等級較低，缺乏能夠明確指出最佳手術方法的前瞻性隨機對照研究，既往研究多為回顧性研究和其他非隨機性研究，存在偏倚；患者數量少，且主要是兒童或青少年，這些研究對象的影像學及臨床基線狀態不同，包括了骨骼發育成熟和未成熟者，手術入路、減壓程度、融合方法和復位比例不一致，這種患者間和手術間的異質性也會影響研究結果[19]。由于缺乏成人HS的具體數據，成年患者的術前決策還很復雜，因此未來需要將成人和兒童患者分別進行研究，采用標準化的結果測量和前瞻性地收集資料，以進一步明確HS的治療選擇[76]。在現有的關于HS手術復位研究中，對復位造成的影響和效果的量化評估也不夠全面，包括滑脫程度、滑脫角和骨盆變化等，復位對患者生活質量的影響尚未明確。目前的復位技術也很難使術前骨盆不平衡患者恢復平衡，未來研究應努力尋找對這類患者有效的新技術[61]。
綜上述，在HS治療方法選擇時，應根據患者具體情況綜合考慮。在HS的治療方面仍存在很大爭議，還需要進一步研究來明確和指導HS的手術治療方法選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章的觀點及其報道
作者貢獻聲明 張童暢：文章撰寫、資料收集；楊進：綜述構思及設計；王清、孔清泉、楊進：審閱文章并對文章修改提出建設性意見
重度腰椎滑脫（high-grade spondylolisthesis，HS）是指椎體與相鄰椎體相比移位≥50%滑動（Meyerding分級≥Ⅲ級），主要表現為腰部疼痛、下肢無力和感覺異常等癥狀，嚴重影響患者生活和工作。Wiltse[1]根據病因將腰椎滑脫分為先天性、峽部裂性、退行性、外傷性、病理性和醫源性6類。HS大多由峽部裂性滑脫引起，主要發生在L5、S1水平，在兒童和青少年女性中更常見，且具有遺傳易感性。對于年輕患者，HS在病因學上歸因于發育不良伴繼發性骨改變，如骶骨圓頂、L5梯形和骶骨垂直化，導致L5椎體滑脫進展；而中老年患者HS則是由脊柱退變引起或加劇的。在生物力學上，腰骶交界處的后凸導致機體出現代償，表現為腰椎前凸增加、骨盆后傾，繼而累及髖關節和膝關節，因重力線前移從而影響患者姿勢和步態[2-4]。
HS治療方式包括保守治療和手術治療，但由于滑脫程度大，畸形嚴重、神經根受壓、骶骨形態異常等問題，使得治療難度大，且臨床對治療方式的選擇存在爭議。本文將系統綜述目前HS的治療方法，分析各自優點與不足，以利于選擇更合適的治療方法提高療效和改善患者生活質量，為臨床實踐提供有益參考。
1 保守治療
保守治療通常用于青春期HS患者，包括藥物治療、物理治療、類固醇注射和活動調節。藥物治療主要通過止痛、消炎、鎮靜和神經調控等作用來緩解疼痛癥狀，但并不能從根本上解決患者的腰椎滑脫問題。物理治療主要通過改變核心肌群、椎旁肌群和股四頭肌組織的功能狀態來減輕炎癥和緩解疼痛。當患者癥狀主要集中于某些神經根或硬膜外間隙時，可在影像引導下進行靶點的類固醇注射，其兼具診斷和治療的雙重作用[5]。Harris等[6]報道了11例未出現腰骶部疼痛、間歇性跛行、馬尾綜合征等臨床癥狀的HS患者保守治療后平均隨訪18年的結果，認為只需適度調整生活方式，就能滿足正常生活、工作需求，無需預防性融合治療，但該研究未使用標準化問卷來量化評估患者生活質量。也有學者對保守治療后的腰椎滑脫進展情況進行研究，Seitsalo等[7]發現手術組與非手術組的滑脫進展并無顯著差異；另外2項研究顯示，在隨訪期間非手術組患者均未出現腰椎滑脫的影像學進展[8-9]。但這些研究大多是未控制變量的病例系列，證據等級較低，故所得結論仍需進一步研究確定。
然而，保守治療通常不能為HS患者（尤其是生長發育期青少年患者）提供永久性的癥狀緩解，隨著時間推移有病情加重可能，患者會出現疼痛或神經功能障礙。Gussous等[10]通過分析脊柱畸形研究組織提供的患者矢狀位影像學參數，評估保守治療腰骶椎滑脫對成人健康相關生活質量（HRQoL）評分的影響，結果表明均有負面影響。因此，目前對于HS一般較少選擇保守治療。
2 手術治療
2.1 適應證
HS手術治療的適應證為：① 滑脫進展，無論是否出現癥狀。進行性滑脫患者常有明顯的腰骶部和下肢疼痛，保守治療對其無效；Meyerding分級較高和滑脫角較大的患者更容易發生滑脫進展；兒童和青少年由于脊柱生長活躍，滑脫進展風險高于成人。② 脊柱矢狀面排列失衡。HS多伴有顯著腰骶后凸畸形，會導致矢狀面脊柱序列改變。③ 神經功能損害，主要是L5神經根受壓。④ 持續且難以耐受的腰背部疼痛，長期保守治療無法緩解。⑤ 下肢癥狀。保守治療對下肢神經根痛伴確切的神經根受壓治療效果不佳[11-13]。
2.2 手術目的
HS手術目的是增強滑脫部位的穩定性，促進滑脫椎體節段間融合，改善滑脫角和腰椎前凸，矯正脊柱-骨盆畸形，阻止滑脫進展，充分進行神經減壓，緩解腰背痛等臨床癥狀。無論采用何種手術方式，實現牢固的椎間融合都是改善脊柱-骨盆矢狀面平衡和患者滿意度的最重要因素[2，4，14-15]。
2.3 手術技術
2.3.1 融合方式
HS手術融合方式包括經前路腰椎椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經后外側融合（posterolateral fusion，PLF）、經椎間孔腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）伴或不伴 PLF、經后路腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）伴或不伴PLF和環周融合。ALIF可通過前入路植入椎體間裝置來恢復椎間高度和重建節段性前凸，但該入路易造成腹部內臟器官損傷、髂血管損傷和植入物并發癥[16]。Vialle等[17]的研究表明經腹腔暴露的風險與回報比是不可接受的，且易伴發晚期感染。PLF能融合脊柱，改善腰背痛癥狀，是治療HS的有效方法；但對恢復脊柱矢狀面平衡和矯正腰骶后凸作用有限。Rivollier等[18]提出，采用后路固定手術可以增加復位能力和植骨融合的表面積，融合率更高。該技術安全可靠、并發癥少、遠期療效良好。目前，脊柱外科醫生傾向于通過后路進行脊柱手術，原因是對后路操作更熟悉，并能減小大血管或重要器官損傷風險，能夠在多節段上操作，一般不需要血管外科醫生輔助[19]。Helenius等[20]的回顧性研究比較了無內固定的后路、前路和環周融合兒童HS臨床療效，發現環周融合組的HRQoL評分最高、腰骶后凸進展比例最低，但在成人尚無類似研究。與后外側或前路融合相比，環周融合確保了腰骶關節的長期穩定，降低了L5、S1節段間的剪切應力，提高融合率，并顯著改善了術后臨床、影像學結果和HRQoL評分，植骨松動、假關節形成和復位丟失發生率低，遠期結果良好，特別是在年輕患者中[21]。Sasso等[22]的研究表明，PLIF和ALIF在臨床和影像學結果以及并發癥方面差異無統計學意義。既往文獻多是分別對TLIF、ALIF和PLIF的治療效果進行研究，但缺乏3種方法的療效對比研究[23-26]。因此有必要進一步設計前瞻性研究比較不同融合方式療效，以優化HS治療方案的選擇。
2.3.2 融合節段
盡管僅固定L5和S1已獲得了令人滿意的結果，但大多數醫生傾向于將近端固定延長至L4，原因在于增加固定椎體可以分散應力，降低單個椎弓根螺釘的應力，避免將融合物植于張力過大環境下，引起復位丟失或內植物松動[27]。而Shufflebarger等[28]則推薦僅行L5、S1融合，因為能保留L4、5的活動節段，認為單節段L5、S1融合比L4～S1融合更有優勢。研究表明[23]，成年HS患者最常見的內固定范圍是L4～S1；對于兒童和青少年HS患者，環周融合單節段L5、S1內固定復位和L4～S1原位融合也能取得不錯的臨床效果，未發現神經系統并發癥并且滑脫角有所改善。
2.3.3 原位融合術
Kasliwal等[11]認為對于以下情況的HS，原位融合是首選治療方法。① 無神經根損害或明顯外貌畸形，主要癥狀為背痛；② 有足夠的神經孔間隙；③ 具有可接受的整體矢狀面平衡和近端固定椎體的良好矢狀位序列。
原位融合的優點在于安全、技術要求低、神經損傷率低、遠期療效尚可。Joelson等[29]對28例HS患者行原位融合術，由于機體存在維持脊柱平衡的潛在代償機制，患者大多表現為腰前凸增加、胸后凸減小和骨盆后傾，在平均48年隨訪中只有3例出現脊柱整體矢狀面失衡。此外，28例患者術后HRQoL評分與正常人群相當。
原位融合的缺點是不能矯正脊柱局部后凸，嚴重腰骶后凸的HS患者在腰骶部會受到明顯剪切力，滑脫進展和形成假關節風險高達50%[3]。L4和L5后側結構明顯發育不良或橫突小的患者，可能不適合采用后側原位融合，因為后外側骨移植空間小，無法提供融合所需表面積[26-27，30]。 結合目前的復位器械和技術發展，我們認為對HS盡量行復位后融合，但復位程度（包括前后移位和滑脫角矯正）還需進一步研究。
2.3.4 滑脫復位術
有學者提出滑脫復位術的適應證是[31]：① 滑脫角>45° 或存在嚴重的矢狀面失衡；② 術前已存在L5神經根病或骶神經根癥狀，需要進行廣泛神經減壓；③ 高度發育不良的腰椎滑脫；④ L5、S1節段過度活動；⑤ 其他解剖畸形，如小橫突、骶骨發育不良、L5梯形和骶骨圓頂。
滑脫復位術的優點在于：① 可改善椎管和椎間孔狹窄，直接減壓神經。② 可矯正腰骶后凸，從而改善矢狀面脊柱-骨盆平衡、步態、生物力學和外觀，提高患者滿意度和生活質量。一項回顧性研究表明，復位能使脊柱和骨盆的對位顯著改善，不平衡組比平衡組改善更明顯。③ 可通過降低內植物上的張力，改善融合節段的生物力學環境和提供必要的融合時間，提高融合率。④ 與原位融合相比，復位的滑脫進展和假關節發生率更低。⑤ 可降低術后急性馬尾神經綜合征的風險[26-27，30，32]。
雖然復位存在很多優勢，但復位程度與臨床癥狀改善的相關性和安全性存在爭議，特別是對于伴有椎間隙狹窄的成年患者。在這些患者中，瘢痕組織引起的神經周圍嚴重粘連易出現神經損傷，過大腰骶角帶來的過度牽拉力可能會導致椎弓根螺釘松動和椎體骨折[33]。同時，復位也增大了相鄰椎間盤的應力，隨著椎間盤老化，高應力可能會加速椎間盤退變。與原位融合相比，接受復位的患者手術并發癥發生率更高，手術時間更長，出血量更多，復位手術技術要求也很高[34]。Fu等[35]的研究表明，脊椎滑脫的復位與術后神經功能損害（主要是L5神經根損傷）的發生密切相關，復位后神經功能損害發生率為10%～75%，雖然大多數是暫時性的，但仍有少部分患者術后出現了永久性神經功能損害或馬尾綜合征。Poussa等[36]報道了原位融合或復位后融合治療HS患者的長期隨訪（平均隨訪14.8年）結果，發現復位組比原位融合組發生永久性神經功能損害比例更高（9.1% vs. 0）。滑脫復位術能夠明顯降低滑脫百分比，但不可避免地會產生較大切口、廣泛的背部肌肉剝離、大量截骨和過度神經牽張，增加術后疼痛和恢復時間。此外，Molinari等[37]報道了部分復位并環周融合的病例隊列研究結果，顯示與原位融合隊列相比無顯著差異，意味著復位可能并不是產生正向結果的最重要因素，從功能和疼痛角度分析，原位融合術治療HS是一種長期安全的選擇。
但是，也有學者持不同觀點。從HS治療歷史角度分析，反對復位的主要原因為復位會引起極高比例的神經功能損害。但Kasliwal等[11]的研究卻發現HS復位與不復位患者的神經功能損害發生率無明顯差異；并且還有幾項病例系列研究[22，25，38-39]中的患者在復位后未出現神經系統并發癥。Longo等[40]通過對影像學和臨床結果的系統回顧比較，發現復位組的假關節發生率明顯低于原位融合組（5.5% vs. 17.8%），神經損傷率僅有輕度增高（8.9% vs. 7.8%）。有研究表明，復位引起的神經功能損害在3個月內即可完全恢復正常，短暫性神經功能損害并不會顯著影響患者評分的總體結果[26]。在臨床療效方面，復位可明顯改善脊柱整體生物力學環境，緩解疼痛，實現功能改善，表現為Oswestry功能障礙指數（ODI）較低、融合率高、臨床結果滿意，特別是對于滑脫程度較高的患者[41-42]。而對于原位融合，Joelson等[43]報道，接受原位融合治療的HS患者因不能有效改善脊柱外觀，其自我形象在成年后長期受到負面影響。所以，復位的危險性和必要性仍有待進一步探究，通過廣泛減壓和合理矯正可能有助于減少復位手術的并發癥。
此外，傳統復位的手術觀念和技術也在不斷發展，復位手術的安全性得到明顯提高。① 部分復位和漸進復位：安全的復位手術目標通常是將HS改善至MeyerdingⅡ級滑脫（25%～50%）。一項試圖讓所有患者完全復位的臨床研究[17]結果顯示，患者總體預后差，神經系統和感染性并發癥發生率高，完全復位的臨床結果并不理想。由于L5神經根的最大應變發生在復位的后半段，因此部分復位可有效避免對L5神經根的牽拉損傷。此外，部分復位能矯正矢狀面序列，增加相鄰椎骨間的接觸面積，增加成骨誘導效應，從而創造更有利的融合和骨傳導環境[23，44-46]。Sudarshan等[3]報道了一種后外側漸進式復位技術和椎間融合術，通過矯正腰骶后凸來恢復脊柱整體矢狀面平衡，能夠安全有效地降低兒童和青少年HS嚴重程度，具有良好的可重復性和長期效果。② 術中神經電生理監測（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）技術：在腰骶部手術中，IONM技術能有效降低神經功能損傷，彌補復位的不足，雖然還不能完全避免術后L5神經根病，但是其能在神經功能發生不可逆損傷之前作出預警提示，有助于及時采取術中干預，減少術后不可逆性L5神經運動障礙的發生，意義重大[26，47-48]。③ 術中三維導航：既往文獻報道的HS手術技術大多是開放性的，但Tian等[49]的研究表明，術中三維導航輔助下的L5、S1后路復位和單節段融合也是一種安全、有效的治療方法。術中計算機三維導航能向醫生提供實時三維圖像，顯示術野解剖結構和手術計劃軌跡，使L5神經根完全暴露和可視化，有利于實現內植物的精準放置，避免螺釘錯位和斷裂，降低手術難度，減少并發癥發生風險[3，50]。
2.3.5 手術治療的新進展
近年來隨著微創理念的深入，脊柱微創手術成為研究熱點。微創手術能夠簡單地暴露手術視野，減少局部組織和血管、神經損傷，無需廣泛剝離肌肉，可保留大部分骨性結構和韌帶結構，有利于維持脊柱穩定性和血管、神經對肌肉的營養支配，術后腰椎功能恢復快，出血少，腰背部疼痛輕，住院時間短[51]。雖然微創手術具有上述理論優勢，但Lak等[52]和曹峰等[53]的研究卻發現開放手術組術后疼痛緩解和功能恢復程度優于微創手術組更明顯。這可能是微創操作難以充分暴露手術部位以實現廣泛的神經減壓和足夠的滑脫矯正，導致神經根所受牽拉力增加和器械錯位所致。
傳統的腰椎后正中入路需反復牽拉和廣泛剝離椎旁肌，術中可發生腰神經后內側支損傷和椎旁肌水腫、壞死或去神經化，術后易出現頑固性腰痛、相鄰腰椎節段退變以及平背畸形等并發癥，造成椎旁肌早期甚至永久性功能障礙。蒲俊剛等[54]報道經Wiltse入路結合改良TLIF可以有效改善以上問題，它可減少手術操作對椎旁肌和后方骨性結構及韌帶的破壞，降低術后慢性腰背痛等并發癥的發生率，臨床效果滿意。
2021年，Tu等[33]報道采用前后路聯合的經腹ALIF治療11例HS患者，采用懸臂梁技術完成前方椎體間的松解、復位和矯形，后方采用單節段固定，結果顯示術后滑脫部分矯正，腰骶角明顯改善，融合率高，同時最大限度地減少了常見并發癥，如假關節和神經牽拉損傷以及后路復位過程中過度軟組織剝離和失血。
蔣彬等[55]描述了一期后路S1截骨復位融合術的良好結果。該手術通過后路直視下切除滑脫椎體峽部的瘢痕及骨贅，全程從側方充分減壓椎間孔外的L5神經根，并截骨縮短腰骶部脊柱長度以降低復位后的神經根張力。術后腰腿痛、影像學參數及生活質量評分均顯著改善，減壓效果滿意，無L5神經根麻痹發生。該技術彌補了原位融合術無法矯正矢狀面失衡、融合率低的缺點，并減少了復位操作容易導致的神經并發癥，是治療青少年HS的理想術式。
侵入性較小的改良O臂導航下Delta技術是傳統經椎間盤螺釘固定技術的一種新的改良形式，它采用改良微創入路，在O臂導航下定位手術切口和螺釘軌跡，采用短切口，在改善解剖結構廣泛損傷的同時實現了神經根減壓，減少了手術時間和出血量，手術效果良好[56]。
Donnally等[57]介紹了一種手術技術，通過結合多點螺釘固定克服了與傳統Bohlman手術相關的生物力學缺陷。該方法避免了同種異體支撐移植物的使用，消除了加壓鉆孔的需要，減少軟組織剝離，節省了植入移植物所需時間。此外，通過避免術中復位，可以減少對L5神經根的損傷。與以往的滑脫復位技術相比，該手術能顯著改善脊柱局部序列、滑脫百分比及滑脫角，降低了神經損傷等并發癥發生風險，融合率高，臨床結果滿意[58]。
以上手術方式主要是在改善畸形基礎上盡量微創化操作，減少手術損傷和并發癥，優化傳統手術的安全性和有效性，為HS治療提供了新方法。雖然上述研究手術效果良好，并發癥發生情況也得到明顯改善，但多數研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足。因此在解剖情況較為復雜的情況下，開放手術可能仍是目前更為安全的選擇，它有利于充分暴露手術視野，避免術后嚴重并發癥的發生，各種微創技術還需進一步改進和實踐驗證。
2.4 手術并發癥及注意事項
HS手術治療的主要并發癥包括永久性或暫時性神經功能損害、假關節形成、內固定失敗、鄰近節段加速退變、術后血腫以及因內固定失敗或延遲愈合而進行二次手術等[59]。兒童與成人患者手術并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.86）[60]。其中，術后出現神經功能損害是最常見并發癥，約占10%。神經功能損害與術中采用截骨術明顯相關，原因可能為截骨術時需要干擾硬膜囊或神經根，并且需要進行截骨術者往往存在嚴重的脊柱畸形；其次，手術植入物和深部切口感染等也與神經功能損害的產生有關。雖然大多數患者出現神經功能損害后會在隨訪中有所改善，但仍有10%患者未改善，從而形成永久性神經功能損害[60]。
HS的手術治療應基于骨盆形態學參數，如骨盆入射角、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）等。骨盆平衡的HS患者（低PT和高SS）常見于無癥狀者，而骨盆不平衡的HS患者（高PT和低SS）多有臨床癥狀。此外，骨盆平衡也是HRQoL評分的一個重要預測因素，術后實現骨盆平衡與改善患者的自我形象和滿意度相關，患者的心理健康、功能評分也呈現上升趨勢[61]。
無論選擇何種手術技術，都需要注意避免嚴重并發癥，尤其是神經損傷[59]。通過采用以下5項關鍵技術，可以在很大程度上避免神經損傷：① 良好顯露L5神經根；② 去除可能壓迫神經根的椎間盤組織或骶骨突出物；③ 避免過度牽拉神經根，可以通過充分切除骶骨穹窿和使用小型椎間固定器來實現；④ 充分矯正骶骨后傾，從而緩解神經根緊張；⑤ 廣泛的椎板切除[62-63]。
3 治療方案的選擇和思考
理想的HS治療是一種既能恢復正常脊柱序列，又能減少醫源性并發癥的安全易行方法。Tsirikos等[64]指出，治療方案取決于患者的年齡、脊柱發育情況、滑脫程度、骨盆參數和癥狀嚴重程度，每個患者的風險和收益都應該個體化分析。醫生需要權衡修復畸形的優勢和潛在并發癥風險，評估患者滿意度以及患者對可能出現的并發癥的理解。
Koller等[65]發現HS兒童患者相比成人患者雖然術前畸形較大，但術后矯正效果卻更好。分析原因可能是隨著年齡增加和HS的長期存在，成人患者可能會出現椎間盤、小關節和肌肉退變伴椎旁軟組織痙攣，手術難度較大。對于兒童和青少年患者，建議進行原位融合和長期隨訪評估[23]。對于成年患者，考慮到其健康狀況不佳、可能吸煙和繼發假關節合并癥風險較高，適用于兒童青少年的后路手術可能對其并不適用，建議行環周融合以增加融合成功可能性，獲得最佳臨床和影像學結果[11]。對于老年患者，由于其骨小梁稀疏、骨密度低、骨皮質薄，骨與螺釘之間的連接不牢固，易導致椎間融合失敗和假關節形成，且對手術耐受力也較差，治療存在一定難度，選擇椎間融合復位聯合骨水泥強化椎弓根螺釘治療有利于滑脫復位和內固定，可有效促進椎間高度恢復和滑脫程度改善，縮短住院時間且并發癥較少，是一種安全可行的選擇[66]。
一般來說，手術治療對有癥狀、生活質量嚴重受損的患者效果很好，而對無癥狀、生活質量相對正常的患者效果不明顯，所以當患者生活質量并未受到嚴重影響時可考慮保守治療[5，67]。對于手術方法選擇，由于脊柱-骨盆不平衡患者通過機體內在代償來實現整體脊柱平衡的能力有限，因此對有姿勢異常、骨盆不平衡的患者建議復位，并補充前路椎體間支持以恢復整體脊柱-骨盆平衡，改善融合節段的生物力學環境和發育性脊椎滑脫中腰椎形狀。對于脊柱-骨盆平衡患者則不需要強行復位畸形，采用簡單的內固定和融合可能就足以維持矢狀面平衡[46，68-69]。關于復位手術，由于滑脫角是腰骶后凸和滑脫進展風險相關參數的重要衡量指標，滑脫角的改善也是復位成功的重要臨床指標，其能夠帶來具有統計學意義的正向變化，可減輕L5神經根的壓力，矯正矢狀面畸形，提高健康相關生活質量。因此，改善滑脫角、矯正脊柱矢狀面畸形、恢復正常脊柱-骨盆平衡是手術復位HS的主要目標，而減少L5在S1上的滑脫比例是次要目標，因為腰骶后凸才是造成脊柱矢狀面失衡的主要原因。
此外，術后處理和患者髖部進行性伸展體位對于避免遲發性神經功能損害也至關重要[24，27，41，46，61，70-71]。對于復位程度的選擇，相比完全復位而言，部分復位更加安全可靠。后路固定融合術結合部分畸形復位和椎體間結構支持，可提供令人滿意的融合率和良好臨床結果，特別是在無減壓的情況下[60，72]。
部分患者由于解剖情況等限制使手術選擇較為困難。對于因多次手術、高度椎間盤退變和塌陷、椎間隙封閉等原因而缺乏骨移植空間的患者，經椎間盤螺釘內固定和椎弓根骨移植是一種可行的選擇，該技術通過椎間盤螺釘孔植入螺釘，同時將移植骨植入椎間隙中，相比傳統經椎弓根螺釘固定，這種方法的內固定效果和術后融合率明顯提高[16，73]。Salmons等[15]也描述了一種適用于L5、S1椎間隙狹窄患者的新技術，即通過L5椎體前下側截骨獲得進入L5、S1椎間隙的路徑，有效解決了此類患者手術時植入物難以進入椎間隙的問題。需要特別注意的是，截骨術易造成L5神經根和髂血管損傷，術中應予以保護[74]。還有研究報道了在難治性HS的手術治療中，使用臨時撐開棒復位滑脫椎體并聯合神經減壓、后外側融合和延長內固定時間，可獲得滿意的臨床和影像學結果，該方法也可應用于預計復位困難的HS患者手術治療[9]。
為了幫助醫生合理選擇手術方法，以保持或恢復正常的骨盆平衡和優化HRQoL評分，Mac-Thiong等[75]提出了一種手術算法。首先在術前評估L5傾斜角，若L5傾斜角<65° 則評估骨盆是否平衡，術前骨盆平衡患者進行部分復位，術后滑脫百分比需≥10%；術前骨盆不平衡患者在L5、S1行TLIF/PLIF。若L5傾斜角≥65° 則在L5、S1行TLIF/PLIF以矯正角度畸形。
4 局限與展望
目前，關于HS的研究尚不夠深入且研究的證據等級較低，缺乏能夠明確指出最佳手術方法的前瞻性隨機對照研究，既往研究多為回顧性研究和其他非隨機性研究，存在偏倚；患者數量少，且主要是兒童或青少年，這些研究對象的影像學及臨床基線狀態不同，包括了骨骼發育成熟和未成熟者，手術入路、減壓程度、融合方法和復位比例不一致，這種患者間和手術間的異質性也會影響研究結果[19]。由于缺乏成人HS的具體數據，成年患者的術前決策還很復雜，因此未來需要將成人和兒童患者分別進行研究，采用標準化的結果測量和前瞻性地收集資料，以進一步明確HS的治療選擇[76]。在現有的關于HS手術復位研究中，對復位造成的影響和效果的量化評估也不夠全面，包括滑脫程度、滑脫角和骨盆變化等，復位對患者生活質量的影響尚未明確。目前的復位技術也很難使術前骨盆不平衡患者恢復平衡，未來研究應努力尋找對這類患者有效的新技術[61]。
綜上述，在HS治療方法選擇時，應根據患者具體情況綜合考慮。在HS的治療方面仍存在很大爭議，還需要進一步研究來明確和指導HS的手術治療方法選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章的觀點及其報道
作者貢獻聲明 張童暢：文章撰寫、資料收集；楊進：綜述構思及設計；王清、孔清泉、楊進：審閱文章并對文章修改提出建設性意見