引用本文： 余鴻, 施政良, 熊波涵, 李雅娟, 秦藝華, 董開顏, 李彥林, 李黎. 關節鏡下前交叉韌帶重建術后早期疼痛管理的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 218-225. doi: 10.7507/1002-1892.202311105 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷越來越常見，據統計，全球每年有超過40萬人因ACL損傷需要接受治療[1]。通常選擇關節鏡下ACL重建術（ACL reconstruction，ACLR）治療，盡管該技術已非常成熟且普及，成功率高達95%，創傷相對較小，但由于術中建立脛骨及股骨隧道等創傷依然較大，術后疼痛尤其是早期嚴重疼痛發生率高達60%[2-3]。術后疼痛和肢體腫脹不利于患者早期活動，增加了術后關節疼痛和僵硬等發生概率，嚴重影響患者康復鍛煉及生活質量，也增加了患者護理和康復成本[4-5]。
術后早期疼痛的成功管理通常與患者預后效果改善相關，因此制定有效策略提供足夠的疼痛緩解，對運動醫學醫生來說非常重要。本文將對改善ACLR術后疼痛方法的相關文獻進行綜述，為ACLR術后早期疼痛患者制定個體化治療方案提供依據。
1 物理途徑
冷療法是骨科術后較常應用的術后緩解疼痛的物理治療方法，其作用機制是通過使毛細血管收縮并通透性降低，減慢痛覺神經傳導速度，并帶走熱量使局部組織溫度下降，具有止血、消腫、鎮痛及降溫等作用[6]。臨床上多采用冰敷法，冰袋種類也很多。劉振康等[7]在關節鏡下ACLR術后使用冰袋冷療，研究發現有效緩解了患膝疼痛，術后6、24、48、72 h疼痛視覺模擬評分（VAS）均明顯低于未冷療的對照組（P<0.001）。但傳統冰敷治療效果不理想，存在溫度和時間不易控制、患者感受差、易發生凍傷等弊端，在常溫環境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能會污染切口。隨著科學技術發展，加壓冷療及低溫沖擊等冷療技術逐漸應用于臨床。楊茜等[8]采用隨機對照試驗，對120例膝關節韌帶損傷患者ACLR術后分別采用冰袋冷敷和神經低溫刺激技術 ［即使用低溫沖擊鎮痛儀通過噴槍噴射出高壓（50 bar）超低溫（?78℃）的CO2，作用于治療部位，產生“熱沖擊”］，結果顯示神經低溫刺激技術具有制冷快速、方便、可縮短治療時間等優勢，在消炎、止痛、肌松方面效果更佳。
冷療法具有使用成本低、操作簡便、安全高效、并發癥少、適用范圍廣等優勢，在外科圍術期非藥物止痛治療方面安全有效。但對于ACLR術后早期止痛效果有限，無法代替口服或靜脈注射鎮痛藥物，常需聯合其他止痛方式緩解術后疼痛。目前冷療方式的選擇和治療時間尚未形成統一規范，應根據患者條件個性化處理；另外，冷療法對切口愈合是否有影響仍有待進一步研究。
2 藥物途徑
2.1 口服藥物
非甾體抗炎藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）為臨床常用藥物，其通過抑制術后產生的環氧酶（cyclooxygenase，COX）來減少術后炎癥過程。但由于COX-1的抑制和血小板功能紊亂，傳統非選擇性NSAIDs可能導致胃腸道毒性和出血[9]。近年來，選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）因在疼痛緩解同時可降低傳統NSAIDs和阿片類藥物的副作用發生率[10-11]，受到臨床醫生青睞。塞來昔布是在中樞抑制COX-2，從而抑制痛覺超敏、提高痛閾，使患者對疼痛的感覺減輕。孫義元等[12]對ACLR術后鎮痛療效的一項隨機對照研究發現，術前使用艾瑞昔布超前鎮痛可有效緩解患者圍術期疼痛，減少術后阿片類藥物使用量和術后早期疼痛，有利于患者早期進行功能康復鍛煉。
近年相關基礎研究顯示，選擇性COX-2抑制劑可能會損害腱-骨愈合，削弱關節的機械穩定性[13-14]。但Ge等[15]的臨床研究發現，接受NSAIDs并不影響ACLR術后腱-骨愈合。作者通過比較ACLR術后接受塞來昔布或曲馬多（人工合成的弱阿片類藥物）的患者，評估了膝蓋穩定性（前抽屜測試、拉赫曼測試、樞軸移位測試和KT-2000關節計測量）和功能結果 ［國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分］，術后1年隨訪中發現在這兩方面兩組差異無統計學意義。因此，選擇性COX-2抑制劑是否會推遲ACL愈合導致功能下降仍不明確，需要通過更多臨床研究來證實。
口服止痛藥物止痛效果有限，通過增加用量達到止痛效果可能會出現胃腸道不良反應、肝損傷等副作用。在使用NSAIDs時需注意，若患者有肝病史，用藥應慎重，盡量少用或減量，以免引起肝功能惡化和病情加重。因此，僅口服止痛藥物不能有效解決術后早期疼痛問題，需要進一步聯合其他方式止痛，以促進術后功能康復。
2.2 靜脈注射
臨床應用最廣泛的靜脈鎮痛藥物以阿片類藥物和COX-2抑制劑為主，該鎮痛方式簡便易行，患者心理接受程度也較高。帕瑞昔布被廣泛用于緩解術后疼痛并具有良好臨床療效，還能減少術后嗎啡用量[16-17]。有研究[18]比較了ACLR術后靜脈注射帕瑞昔布和口服雙氯芬酸控制疼痛的療效，發現與后者相比，前者術后4、8 h的平均VAS評分明顯較低，術后24 h內平均累積嗎啡消耗量明顯更少。
自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是術后鎮痛的一種方式，它通過外周靜脈間斷輸注鎮痛藥物，使鎮痛藥物在血漿中保持在有效而穩定的濃度，并且患者可自行按壓以快速提高血漿中藥物濃度，增強止痛效果，提高鎮痛治療的人性化處理。PCIA常用的鎮痛藥物包括芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等，曲馬多作為常用的中樞性鎮痛藥物，需要注意其常見不良反應（包括惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等），且藥物通過靜脈運輸存在潛在全身性不良反應[19]。
通過連續靜脈注射鎮痛藥物或使用PCIA不僅可緩解ACLR術后疼痛，還可減少口服止痛藥物的副作用。但目前靜脈鎮痛效果存在劑量依賴性，大量使用靜脈鎮痛藥物會增加不良反應發生率。因此，需聯合其他止痛方式以減少靜脈注射鎮痛藥物的不良反應。
2.3 神經阻滯
神經阻滯包括收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）、股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）、腰叢阻滯、坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）、閉孔神經阻滯、腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯。神經阻滯通常通過超聲引導下進行穿刺注射麻醉藥物，是ACLR術后常見鎮痛技術，能夠有效緩解圍術期患者疼痛，有利于下肢功能鍛煉和術后快速康復。Veneziano等[20]研究發現，成人膝關節鏡術后FNB鎮痛效果良好，在無添加佐劑情況下單次注射0.5%羅哌卡因20 mL，鎮痛效果可持續10～12 h。還有研究[21]表明，與連續ACB給藥相比，單次ACB給藥效果更好。有學者考慮在局部麻醉藥物中加入佐劑以延長鎮痛時間，Ibrahim等[22]的隨機對照研究中，將20 mL 0.5%丁哌卡因用于ACB，鎮痛效果滿意，局部麻醉藥物中添加地塞米松作為佐劑，可延長鎮痛時間，減少術后鎮痛藥物補救劑量。李欣舫等[23]發現ACB和FNB在ACLR術后的止痛效果類似，但ACB可更好地保留股四頭肌肌力，是安全有效的首選鎮痛方法。一項系統綜述表明，與FNB相比，ACB在ACLR術后早期保持股四頭肌功能方面更佳，同時可提供類似水平的鎮痛效果[24]。Adams等[25]在關節鏡下ACLR及半月板術中采用FNB聯合SNB鎮痛，72 h內患者未出現與疼痛相關的短期并發癥及再入院，相較于單純連續FNB，連續FNB聯合單次SNB的患者術后阿片類藥物使用量更少，術后疼痛評分更優。
雖然神經阻滯可以改善ACLR術后疼痛，但也存在相應風險和副作用。FNB和SNB可導致術后相應支配肌肉無力，增加術后跌倒風險。Muench等[26]研究發現，FNB可導致短暫性神經病變、股神經損傷，造成患者術后長期股四頭肌無力，致步態異常，從而導致術后創傷性骨關節炎等并發癥。目前在ACLR術中腰叢阻滯可導致嚴重并發癥，如局部麻醉藥物入血、全脊髓麻醉、硬膜外或蛛網膜下腔局部麻醉藥物擴散、腎血腫及神經血管損傷等，已不作為首選麻醉鎮痛方法[27]。腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯導致足下垂風險，可能是局部麻醉藥物擴散至腓總神經所致[28]，目前在ACLR術中運用較少。
依據ACLR術中取自體肌腱的不同，選擇對應的神經阻滯或聯合多種阻滯方式，可以達到良好術后鎮痛效果。例如，自體肌腱移植操作中應用止血帶可能導致患者膝關節后方疼痛，聯合應用ACB、腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯和閉孔神經阻滯，可起到理想鎮痛效果。自體肌腱移植常采用4股或8股合一的股薄肌和半腱肌肌腱重建ACL，其中股薄肌由閉孔神經支配，可通過閉孔神經阻滯方式止痛。術中制作的脛骨前內側隧道和股骨后外側隧道由股神經和腓總神經支配，可選擇FNB聯合SNB。但需注意相應阻滯風險，考慮患者術后短期內出現肌無力，應增加陪護并采取相應安全保護措施等。
3 局部浸潤途徑
3.1 關節內注射
關節內注射是傳統局部浸潤鎮痛（local infiltration analgesia，LIA）方式之一，關節內注射藥物與炎性滑膜中的疼痛纖維相互作用，在膝關節手術后能有效緩解疼痛。關節內注射通常使用的藥物是局部麻醉藥物、阿片類藥物、皮質類固醇藥物、氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）等，可單次應用或持續關節內泵入，也可混合藥物聯合應用，最大限度地控制疼痛并減少麻醉藥物劑量，降低靜脈和口服麻醉藥物相關副作用，如便秘、鎮靜、抑郁、呼吸抑制和長期濫用等[29]。
3.1.1 單藥物關節內注射
關節內注射局部麻醉藥物可顯著減輕ACLR患者術后疼痛和阿片類藥物消耗[30]。如果與其他鎮痛方案一起使用，局部麻醉藥物單獨行關節內局部浸潤鎮痛足以控制術后疼痛[31-32]。Tharakulphan等[32]將ACLR患者隨機分為嗎啡組 ［關節內注射15 mg嗎啡（10 mg/mL）和20 mL生理鹽水］ 和對照組（關節內注射20 mL生理鹽水），發現嗎啡組在術后12、24 h的VAS評分低于對照組（12 h時差異最大），患者首次請求鎮痛的時間更長，嗎啡用量更少。也有研究者考慮患者術后常出現取肌腱處疼痛，則于取肌腱處注射局部麻醉藥物。Sonnery-Cottet等[33]在自體半肌腱ACLR術后根據注射部位不同分為關節內注射組和腘繩肌供區注射組，并注射相同劑量的同種局部麻醉藥物，結果顯示兩組疼痛緩解療效相當。而Hashemi等[34]研究了膝關節鏡手術中不同時間點關節內注射局部麻醉藥物鎮痛的臨床療效，結果顯示術前預先關節內注射50 mg哌替啶比術后關節內注射更有效，對于術后休息時疼痛緩解和關節運動功能恢復效果更佳。
關節內注射TXA也可改善ACLR術后疼痛，但研究結果不一。Chiang等[35]將自體腘繩肌腱進行單束重建患者分為TXA組 ［關節內注射10 mL TXA（100 mg/mL）］ 和對照組（未注射TXA），發現術后24 h TXA組患者引流量顯著減少，術后3 d和4周TXA組疼痛評分顯著下降（P<0.05）。陳會會等[36]將自體半腱肌、股薄肌解剖單束重建ACL患者分為兩組：試驗組（術后關節內注射TXA 1 g加4℃生理鹽水稀釋至50 mL）和對照組（注射4℃生理鹽水50 mL），發現試驗組關節鏡下ACLR術后24 h關節腔內出血顯著減少，術后早期疼痛減輕，早期活動度增加。但也有研究者發現關節內注射TXA對術后疼痛改善無明顯效果，Lee等[37]將行自體腘繩肌腱單束重建的患者分為TXA組 ［關節內注射100 mL TXA（30 mg/mL）］和對照組（未注射TXA），發現TXA組方案對減少失血和術后疼痛無效果。分析原因可能與TXA的濃度或劑量有關，需要進一步研究來證實。
在關節內注射麻醉或鎮痛藥物，均可改善患者術后疼痛，促進早期功能康復，同時在取腱處注射可能止痛效果更好，但仍需進一步研究來證實。一項研究[34]發現關節鏡術前在關節內注射麻醉或鎮痛藥物，改善疼痛效果更佳，但ACLR術后鎮痛效果未知，需進一步研究明確。
3.1.2 多模式混合藥物關節內注射
在麻醉藥物基礎上加入阿片類藥物可延長術后膝關節疼痛的控制時間，但術后疼痛緩解程度可能與藥物劑量或濃度相關。Yari等[31]發現膝關節鏡術后在布比卡因中添加15 mg嗎啡可減少全身使用麻醉藥物劑量，延長局部鎮痛持續時間，且不會出現任何并發癥。作者同時比較了膝關節鏡術后用于鎮痛的關節內注射嗎啡劑量，發現與其他小劑量相比，15 mg嗎啡組鎮痛效果更好，表明添加的嗎啡劑量越大，鎮痛效果越佳。Hosseini等[38]發現，與單獨關節內注射曲馬多或布比卡因相比，關節內注射嗎啡+布比卡因可更好地發揮鎮痛作用。Zeidan等[39]也發現，100 mg曲馬多+0.25%布比卡因混合物關節內注射后VAS評分明顯降低，與單獨關節內注射任何一種鎮痛藥物相比，術后疼痛緩解效果更佳。
在麻醉藥物基礎上加入糖皮質激素藥物，可延長麻醉藥物的作用時間。有研究表明[40]，地塞米松可增強羅哌卡因的麻醉效果及延長作用時間，以地塞米松作為載體可使羅哌卡因代謝減慢，同時對羅哌卡因起到協同增強作用。研究發現關節腔內聯合注射小劑量羥考酮、羅哌卡因及地塞米松用于膝關節鏡術后鎮痛，其鎮痛作用強、時間長、無明顯不良反應，表明三者有協同作用，同時能避免藥物不良反應[41]。另外，地塞米松還有顯著抗嘔吐作用，可有效預防阿片類藥物鎮痛引起的惡心、嘔吐等副作用。
在關節內注射藥物中加入TXA，理論上可減少關節液滲出，從而減少關節腫脹、促進膝關節活動。據報道[42-43]，膝關節鏡術后有60%患者出現積血性關節炎，導致術后疼痛和肢體腫脹，膝關節活動度減小，而關節內注射TXA會降低術后積血性關節炎的發生概率。ACLR術中使用TXA，無論是靜脈注射還是關節內注射，均可改善術后早期Lysholm評分、VAS評分及圍術期失血量，有效減少術后疼痛和肢體腫脹，促進患者術后早期康復[44]。
目前大多數研究顯示，多模式混合藥物較單藥物關節內注射的鎮痛效果更佳。隨著藥物劑量增加，控制疼痛效果可能更佳，說明疼痛控制與藥物劑量存在一定關系。但目前多模式混合藥物在ACLR術后應用較少，還需要大量研究證實關節內注射在ACLR術后控制疼痛的最佳藥物配比和劑量等。
3.2 關節周圍注射
關節周圍注射局部麻醉藥物能阻斷創傷軟組織中的疼痛纖維，涉及皮膚、髕下脂肪墊、滑膜和移植物供體及受體部位。關節周圍注射區域擴散將使鎮痛和麻醉藥物與股神經、坐骨神經和閉孔神經的小分支接觸，因此關節周圍注射是在更廣泛水平上起鎮痛作用，阻斷的疼痛途徑與FNB類似。此外，膝關節后方關節囊和自體腘繩肌移植供區未被股神經支配覆蓋，LIA也可以覆蓋這些區域，達到鎮痛作用。有研究表明，關節周圍注射局部麻醉藥物后可有效緩解疼痛并降低并發癥發生率，提供了一種安全有效的術后疼痛控制模式[45-47]。De Lamo-Rovira等[48]將44例接受自體腘繩肌腱移植重建ACL患者隨機分為兩組：關節周圍注射組（羅哌卡因、嗎啡、酮咯酸丁三醇、腎上腺素和生理鹽水混合為50 mL）和對照組（生理鹽水50 mL），發現關節周圍注射組在8、24 h時VAS評分較低（P=0.010，P=0.008）。Koh等[47]的隨機對照試驗將100例ACLR患者隨機分為5組，包括無注射對照組（A組）、關節內注射羅哌卡因組（B組）、關節內注射多模式藥物“雞尾酒”組（C組）、關節周圍注射多模式藥物“雞尾酒”組（D組）和關節內+關節周圍注射多模式藥物“雞尾酒”組（E組），關節周圍注射部位分布于骨隧道、切口、髕腱、髕骨下脂肪墊和脛骨隧道周圍的骨、筋膜和筋膜周圍。結果發現，與A～C組相比，D、E組術后第1天晚上疼痛明顯減輕。表明ACLR術后關節周圍和關節內注射局部麻醉藥物均能有效減輕疼痛，并且可在多模式疼痛控制方案中發揮重要作用，也表明關節周圍注射可能比關節內注射對圍術期疼痛控制更有效。分析原因可能與關節周圍注射區域擴散使鎮痛或麻醉藥物與股神經、坐骨神經和閉孔神經的小分支接觸有關。
3.3 LIA與神經阻滯比較
目前很多研究發現[29，46]，在ACLR術后采用關節周圍鎮痛與神經阻滯在改善疼痛和膝關節功能方面有相似效果，且不存在肌肉力量缺失和神經損傷等風險。Lefevre等[46]發現自體肌腱移植行ACLR后，FNB組術后早期VAS評分并未優于LIA組。Kristensen等[29]也發現采用自體肌腱移植行ACLR后，LIA和FNB在術后控制疼痛效果相似。另一項研究發現，ACB和LIA術后鎮痛效果相似，對患者早期和晚期膝關節功能影響相同，也說明這兩種技術代表了ACLR術后的等效鎮痛劑選擇[49]。Mitchell等[50]的研究提出，關節內注射是接受骨-髕腱-骨移植物行ACLR青少年患者鎮痛的可行替代方案。不僅如此，Kurosaka等[45]還發現接受關節周圍注射治療組在ACLR術后24 h的VAS評分顯著低于FNB組（P<0.001），關節周圍注射治療組在最初24 h內的阿片類藥物消耗量顯著降低（P=0.003），且并發癥發生率也未提高。但也有不同研究結果，Kirkham等[51]發現FNB在ACLR術后提供了優于關節內局部鎮痛的效果。
與神經阻滯相比，LIA具有操作簡便、安全等優勢，其術后療效也與神經阻滯相似，因此LIA可作為代替神經阻滯的一種ACLR術后鎮痛技術，還可避免神經阻滯帶來的相應支配肌肉無力，及其導致的術后跌倒及術后康復延遲等風險。
3.4 LIA的副作用及安全性
既往研究發現麻醉藥物不僅可能對軟骨產生毒性作用，還可能對膝關節內韌帶和滑膜等造成損傷。Buchko等[52]將ACLR術后患者分為暴露組（術后通過關節內疼痛泵泵入0.25%或0.50%布比卡因與腎上腺素）和未暴露組（術后未行關節內藥物注射），結果顯示對照組無軟骨破壞發生；而暴露組中，與關節內泵入0.25%布比卡因與腎上腺素患者相比，泵入0.50%布比卡因與腎上腺素患者軟骨破壞發生率明顯更高（P=0.03）。Wernecke等[53]的一項回顧性研究發現，關節內注射皮質類固醇對關節軟骨的影響具有時間和劑量依賴性，在低劑量和更短作用時間下皮質類固醇對關節軟骨為有益影響，而在高劑量和更長作用時間下則為有害影響，因此還需要更多臨床試驗研究證明其對關節軟骨的確切影響。雖然TXA能促進凝血，但目前幾乎所有研究都認為不管通過什么方式給藥，在病理凝血方面無明顯不良反應。 但McLean等[54]觀察到，在接觸10%TXA 16 h后，肌腱細胞死亡率為96%，滑膜細胞死亡率為66%。一項大鼠模型的體內研究表明，與安慰劑相比，使用TXA時肌腱愈合較差[55]。
需要注意的是，既往動物和體外研究中發現關節內注射藥物對軟骨或移植物有毒性作用，且藥物聯合應用時可能增加其對軟骨的毒性作用。但目前很多研究局限于動物和體外實驗，在人體內試驗研究較少，不一定會對周圍組織產生損傷。考慮到藥物濃度可能在人體關節滑膜液中被稀釋，對周圍組織損傷可能會減小，因此需要更進一步臨床深入研究，證實關節內注射相關藥物對軟骨及腱-骨愈合是否有影響，以便選擇藥物的最佳濃度和劑量。
4 總結
冷療法對ACLR術后疼痛控制有限，一般應聯合口服或靜脈途徑給藥，這也是目前最常用的疼痛管理方式；但為達到術后早期疼痛緩解的良好效果，通常需大劑量使用麻醉藥物，無疑增加了藥物不良反應風險。關節內或關節周圍注射鎮痛藥物均可有效緩解ACLR術后早期疼痛，可以避免口服或靜脈注射NSAIDs和阿片類藥物出現的胃腸道等副作用。很多研究發現LIA與神經阻滯的術后鎮痛效果相似，LIA可作為代替神經阻滯的一種鎮痛技術，避免神經阻滯導致的相應支配肌肉無力而增加術后跌倒風險。LIA可緩解ACLR術后早期疼痛，特別是關節周圍注射鎮痛效果更加滿意，還可避免關節內注射藥物損傷軟骨；但術后早期鎮痛效果和時效性仍有待提升，可能與藥物的配比或組合有關，還需要后續臨床更深入研究。也可考慮將多模式混合藥物LIA（聯合關節內和關節周圍）聯合其他疼痛干預方式，發揮協同作用，以避免單藥物或單途徑所帶來的副作用和風險。需要注意的是關節內注射藥物對軟骨的影響，目前研究主要局限于動物和體外實驗，人體內研究較少，仍需要進一步臨床研究。LIA是一種有潛力改善ACLR術后疼痛的方式，有望成為關節鏡手術最常用鎮痛方式之一，在安全可靠的前提下減輕患者術后疼痛，促進早期康復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和報道
作者貢獻聲明 余鴻：綜述構思及設計、文章撰寫、資料收集；秦藝華、李黎、董開顏、李雅娟：對文章修改提出建設性意見、資料收集；施政良、李彥林、熊波涵：審閱文章并參與觀點形成
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷越來越常見，據統計，全球每年有超過40萬人因ACL損傷需要接受治療[1]。通常選擇關節鏡下ACL重建術（ACL reconstruction，ACLR）治療，盡管該技術已非常成熟且普及，成功率高達95%，創傷相對較小，但由于術中建立脛骨及股骨隧道等創傷依然較大，術后疼痛尤其是早期嚴重疼痛發生率高達60%[2-3]。術后疼痛和肢體腫脹不利于患者早期活動，增加了術后關節疼痛和僵硬等發生概率，嚴重影響患者康復鍛煉及生活質量，也增加了患者護理和康復成本[4-5]。
術后早期疼痛的成功管理通常與患者預后效果改善相關，因此制定有效策略提供足夠的疼痛緩解，對運動醫學醫生來說非常重要。本文將對改善ACLR術后疼痛方法的相關文獻進行綜述，為ACLR術后早期疼痛患者制定個體化治療方案提供依據。
1 物理途徑
冷療法是骨科術后較常應用的術后緩解疼痛的物理治療方法，其作用機制是通過使毛細血管收縮并通透性降低，減慢痛覺神經傳導速度，并帶走熱量使局部組織溫度下降，具有止血、消腫、鎮痛及降溫等作用[6]。臨床上多采用冰敷法，冰袋種類也很多。劉振康等[7]在關節鏡下ACLR術后使用冰袋冷療，研究發現有效緩解了患膝疼痛，術后6、24、48、72 h疼痛視覺模擬評分（VAS）均明顯低于未冷療的對照組（P<0.001）。但傳統冰敷治療效果不理想，存在溫度和時間不易控制、患者感受差、易發生凍傷等弊端，在常溫環境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能會污染切口。隨著科學技術發展，加壓冷療及低溫沖擊等冷療技術逐漸應用于臨床。楊茜等[8]采用隨機對照試驗，對120例膝關節韌帶損傷患者ACLR術后分別采用冰袋冷敷和神經低溫刺激技術 ［即使用低溫沖擊鎮痛儀通過噴槍噴射出高壓（50 bar）超低溫（?78℃）的CO2，作用于治療部位，產生“熱沖擊”］，結果顯示神經低溫刺激技術具有制冷快速、方便、可縮短治療時間等優勢，在消炎、止痛、肌松方面效果更佳。
冷療法具有使用成本低、操作簡便、安全高效、并發癥少、適用范圍廣等優勢，在外科圍術期非藥物止痛治療方面安全有效。但對于ACLR術后早期止痛效果有限，無法代替口服或靜脈注射鎮痛藥物，常需聯合其他止痛方式緩解術后疼痛。目前冷療方式的選擇和治療時間尚未形成統一規范，應根據患者條件個性化處理；另外，冷療法對切口愈合是否有影響仍有待進一步研究。
2 藥物途徑
2.1 口服藥物
非甾體抗炎藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）為臨床常用藥物，其通過抑制術后產生的環氧酶（cyclooxygenase，COX）來減少術后炎癥過程。但由于COX-1的抑制和血小板功能紊亂，傳統非選擇性NSAIDs可能導致胃腸道毒性和出血[9]。近年來，選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）因在疼痛緩解同時可降低傳統NSAIDs和阿片類藥物的副作用發生率[10-11]，受到臨床醫生青睞。塞來昔布是在中樞抑制COX-2，從而抑制痛覺超敏、提高痛閾，使患者對疼痛的感覺減輕。孫義元等[12]對ACLR術后鎮痛療效的一項隨機對照研究發現，術前使用艾瑞昔布超前鎮痛可有效緩解患者圍術期疼痛，減少術后阿片類藥物使用量和術后早期疼痛，有利于患者早期進行功能康復鍛煉。
近年相關基礎研究顯示，選擇性COX-2抑制劑可能會損害腱-骨愈合，削弱關節的機械穩定性[13-14]。但Ge等[15]的臨床研究發現，接受NSAIDs并不影響ACLR術后腱-骨愈合。作者通過比較ACLR術后接受塞來昔布或曲馬多（人工合成的弱阿片類藥物）的患者，評估了膝蓋穩定性（前抽屜測試、拉赫曼測試、樞軸移位測試和KT-2000關節計測量）和功能結果 ［國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分］，術后1年隨訪中發現在這兩方面兩組差異無統計學意義。因此，選擇性COX-2抑制劑是否會推遲ACL愈合導致功能下降仍不明確，需要通過更多臨床研究來證實。
口服止痛藥物止痛效果有限，通過增加用量達到止痛效果可能會出現胃腸道不良反應、肝損傷等副作用。在使用NSAIDs時需注意，若患者有肝病史，用藥應慎重，盡量少用或減量，以免引起肝功能惡化和病情加重。因此，僅口服止痛藥物不能有效解決術后早期疼痛問題，需要進一步聯合其他方式止痛，以促進術后功能康復。
2.2 靜脈注射
臨床應用最廣泛的靜脈鎮痛藥物以阿片類藥物和COX-2抑制劑為主，該鎮痛方式簡便易行，患者心理接受程度也較高。帕瑞昔布被廣泛用于緩解術后疼痛并具有良好臨床療效，還能減少術后嗎啡用量[16-17]。有研究[18]比較了ACLR術后靜脈注射帕瑞昔布和口服雙氯芬酸控制疼痛的療效，發現與后者相比，前者術后4、8 h的平均VAS評分明顯較低，術后24 h內平均累積嗎啡消耗量明顯更少。
自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是術后鎮痛的一種方式，它通過外周靜脈間斷輸注鎮痛藥物，使鎮痛藥物在血漿中保持在有效而穩定的濃度，并且患者可自行按壓以快速提高血漿中藥物濃度，增強止痛效果，提高鎮痛治療的人性化處理。PCIA常用的鎮痛藥物包括芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等，曲馬多作為常用的中樞性鎮痛藥物，需要注意其常見不良反應（包括惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等），且藥物通過靜脈運輸存在潛在全身性不良反應[19]。
通過連續靜脈注射鎮痛藥物或使用PCIA不僅可緩解ACLR術后疼痛，還可減少口服止痛藥物的副作用。但目前靜脈鎮痛效果存在劑量依賴性，大量使用靜脈鎮痛藥物會增加不良反應發生率。因此，需聯合其他止痛方式以減少靜脈注射鎮痛藥物的不良反應。
2.3 神經阻滯
神經阻滯包括收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）、股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）、腰叢阻滯、坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）、閉孔神經阻滯、腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯。神經阻滯通常通過超聲引導下進行穿刺注射麻醉藥物，是ACLR術后常見鎮痛技術，能夠有效緩解圍術期患者疼痛，有利于下肢功能鍛煉和術后快速康復。Veneziano等[20]研究發現，成人膝關節鏡術后FNB鎮痛效果良好，在無添加佐劑情況下單次注射0.5%羅哌卡因20 mL，鎮痛效果可持續10～12 h。還有研究[21]表明，與連續ACB給藥相比，單次ACB給藥效果更好。有學者考慮在局部麻醉藥物中加入佐劑以延長鎮痛時間，Ibrahim等[22]的隨機對照研究中，將20 mL 0.5%丁哌卡因用于ACB，鎮痛效果滿意，局部麻醉藥物中添加地塞米松作為佐劑，可延長鎮痛時間，減少術后鎮痛藥物補救劑量。李欣舫等[23]發現ACB和FNB在ACLR術后的止痛效果類似，但ACB可更好地保留股四頭肌肌力，是安全有效的首選鎮痛方法。一項系統綜述表明，與FNB相比，ACB在ACLR術后早期保持股四頭肌功能方面更佳，同時可提供類似水平的鎮痛效果[24]。Adams等[25]在關節鏡下ACLR及半月板術中采用FNB聯合SNB鎮痛，72 h內患者未出現與疼痛相關的短期并發癥及再入院，相較于單純連續FNB，連續FNB聯合單次SNB的患者術后阿片類藥物使用量更少，術后疼痛評分更優。
雖然神經阻滯可以改善ACLR術后疼痛，但也存在相應風險和副作用。FNB和SNB可導致術后相應支配肌肉無力，增加術后跌倒風險。Muench等[26]研究發現，FNB可導致短暫性神經病變、股神經損傷，造成患者術后長期股四頭肌無力，致步態異常，從而導致術后創傷性骨關節炎等并發癥。目前在ACLR術中腰叢阻滯可導致嚴重并發癥，如局部麻醉藥物入血、全脊髓麻醉、硬膜外或蛛網膜下腔局部麻醉藥物擴散、腎血腫及神經血管損傷等，已不作為首選麻醉鎮痛方法[27]。腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯導致足下垂風險，可能是局部麻醉藥物擴散至腓總神經所致[28]，目前在ACLR術中運用較少。
依據ACLR術中取自體肌腱的不同，選擇對應的神經阻滯或聯合多種阻滯方式，可以達到良好術后鎮痛效果。例如，自體肌腱移植操作中應用止血帶可能導致患者膝關節后方疼痛，聯合應用ACB、腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯和閉孔神經阻滯，可起到理想鎮痛效果。自體肌腱移植常采用4股或8股合一的股薄肌和半腱肌肌腱重建ACL，其中股薄肌由閉孔神經支配，可通過閉孔神經阻滯方式止痛。術中制作的脛骨前內側隧道和股骨后外側隧道由股神經和腓總神經支配，可選擇FNB聯合SNB。但需注意相應阻滯風險，考慮患者術后短期內出現肌無力，應增加陪護并采取相應安全保護措施等。
3 局部浸潤途徑
3.1 關節內注射
關節內注射是傳統局部浸潤鎮痛（local infiltration analgesia，LIA）方式之一，關節內注射藥物與炎性滑膜中的疼痛纖維相互作用，在膝關節手術后能有效緩解疼痛。關節內注射通常使用的藥物是局部麻醉藥物、阿片類藥物、皮質類固醇藥物、氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）等，可單次應用或持續關節內泵入，也可混合藥物聯合應用，最大限度地控制疼痛并減少麻醉藥物劑量，降低靜脈和口服麻醉藥物相關副作用，如便秘、鎮靜、抑郁、呼吸抑制和長期濫用等[29]。
3.1.1 單藥物關節內注射
關節內注射局部麻醉藥物可顯著減輕ACLR患者術后疼痛和阿片類藥物消耗[30]。如果與其他鎮痛方案一起使用，局部麻醉藥物單獨行關節內局部浸潤鎮痛足以控制術后疼痛[31-32]。Tharakulphan等[32]將ACLR患者隨機分為嗎啡組 ［關節內注射15 mg嗎啡（10 mg/mL）和20 mL生理鹽水］ 和對照組（關節內注射20 mL生理鹽水），發現嗎啡組在術后12、24 h的VAS評分低于對照組（12 h時差異最大），患者首次請求鎮痛的時間更長，嗎啡用量更少。也有研究者考慮患者術后常出現取肌腱處疼痛，則于取肌腱處注射局部麻醉藥物。Sonnery-Cottet等[33]在自體半肌腱ACLR術后根據注射部位不同分為關節內注射組和腘繩肌供區注射組，并注射相同劑量的同種局部麻醉藥物，結果顯示兩組疼痛緩解療效相當。而Hashemi等[34]研究了膝關節鏡手術中不同時間點關節內注射局部麻醉藥物鎮痛的臨床療效，結果顯示術前預先關節內注射50 mg哌替啶比術后關節內注射更有效，對于術后休息時疼痛緩解和關節運動功能恢復效果更佳。
關節內注射TXA也可改善ACLR術后疼痛，但研究結果不一。Chiang等[35]將自體腘繩肌腱進行單束重建患者分為TXA組 ［關節內注射10 mL TXA（100 mg/mL）］ 和對照組（未注射TXA），發現術后24 h TXA組患者引流量顯著減少，術后3 d和4周TXA組疼痛評分顯著下降（P<0.05）。陳會會等[36]將自體半腱肌、股薄肌解剖單束重建ACL患者分為兩組：試驗組（術后關節內注射TXA 1 g加4℃生理鹽水稀釋至50 mL）和對照組（注射4℃生理鹽水50 mL），發現試驗組關節鏡下ACLR術后24 h關節腔內出血顯著減少，術后早期疼痛減輕，早期活動度增加。但也有研究者發現關節內注射TXA對術后疼痛改善無明顯效果，Lee等[37]將行自體腘繩肌腱單束重建的患者分為TXA組 ［關節內注射100 mL TXA（30 mg/mL）］和對照組（未注射TXA），發現TXA組方案對減少失血和術后疼痛無效果。分析原因可能與TXA的濃度或劑量有關，需要進一步研究來證實。
在關節內注射麻醉或鎮痛藥物，均可改善患者術后疼痛，促進早期功能康復，同時在取腱處注射可能止痛效果更好，但仍需進一步研究來證實。一項研究[34]發現關節鏡術前在關節內注射麻醉或鎮痛藥物，改善疼痛效果更佳，但ACLR術后鎮痛效果未知，需進一步研究明確。
3.1.2 多模式混合藥物關節內注射
在麻醉藥物基礎上加入阿片類藥物可延長術后膝關節疼痛的控制時間，但術后疼痛緩解程度可能與藥物劑量或濃度相關。Yari等[31]發現膝關節鏡術后在布比卡因中添加15 mg嗎啡可減少全身使用麻醉藥物劑量，延長局部鎮痛持續時間，且不會出現任何并發癥。作者同時比較了膝關節鏡術后用于鎮痛的關節內注射嗎啡劑量，發現與其他小劑量相比，15 mg嗎啡組鎮痛效果更好，表明添加的嗎啡劑量越大，鎮痛效果越佳。Hosseini等[38]發現，與單獨關節內注射曲馬多或布比卡因相比，關節內注射嗎啡+布比卡因可更好地發揮鎮痛作用。Zeidan等[39]也發現，100 mg曲馬多+0.25%布比卡因混合物關節內注射后VAS評分明顯降低，與單獨關節內注射任何一種鎮痛藥物相比，術后疼痛緩解效果更佳。
在麻醉藥物基礎上加入糖皮質激素藥物，可延長麻醉藥物的作用時間。有研究表明[40]，地塞米松可增強羅哌卡因的麻醉效果及延長作用時間，以地塞米松作為載體可使羅哌卡因代謝減慢，同時對羅哌卡因起到協同增強作用。研究發現關節腔內聯合注射小劑量羥考酮、羅哌卡因及地塞米松用于膝關節鏡術后鎮痛，其鎮痛作用強、時間長、無明顯不良反應，表明三者有協同作用，同時能避免藥物不良反應[41]。另外，地塞米松還有顯著抗嘔吐作用，可有效預防阿片類藥物鎮痛引起的惡心、嘔吐等副作用。
在關節內注射藥物中加入TXA，理論上可減少關節液滲出，從而減少關節腫脹、促進膝關節活動。據報道[42-43]，膝關節鏡術后有60%患者出現積血性關節炎，導致術后疼痛和肢體腫脹，膝關節活動度減小，而關節內注射TXA會降低術后積血性關節炎的發生概率。ACLR術中使用TXA，無論是靜脈注射還是關節內注射，均可改善術后早期Lysholm評分、VAS評分及圍術期失血量，有效減少術后疼痛和肢體腫脹，促進患者術后早期康復[44]。
目前大多數研究顯示，多模式混合藥物較單藥物關節內注射的鎮痛效果更佳。隨著藥物劑量增加，控制疼痛效果可能更佳，說明疼痛控制與藥物劑量存在一定關系。但目前多模式混合藥物在ACLR術后應用較少，還需要大量研究證實關節內注射在ACLR術后控制疼痛的最佳藥物配比和劑量等。
3.2 關節周圍注射
關節周圍注射局部麻醉藥物能阻斷創傷軟組織中的疼痛纖維，涉及皮膚、髕下脂肪墊、滑膜和移植物供體及受體部位。關節周圍注射區域擴散將使鎮痛和麻醉藥物與股神經、坐骨神經和閉孔神經的小分支接觸，因此關節周圍注射是在更廣泛水平上起鎮痛作用，阻斷的疼痛途徑與FNB類似。此外，膝關節后方關節囊和自體腘繩肌移植供區未被股神經支配覆蓋，LIA也可以覆蓋這些區域，達到鎮痛作用。有研究表明，關節周圍注射局部麻醉藥物后可有效緩解疼痛并降低并發癥發生率，提供了一種安全有效的術后疼痛控制模式[45-47]。De Lamo-Rovira等[48]將44例接受自體腘繩肌腱移植重建ACL患者隨機分為兩組：關節周圍注射組（羅哌卡因、嗎啡、酮咯酸丁三醇、腎上腺素和生理鹽水混合為50 mL）和對照組（生理鹽水50 mL），發現關節周圍注射組在8、24 h時VAS評分較低（P=0.010，P=0.008）。Koh等[47]的隨機對照試驗將100例ACLR患者隨機分為5組，包括無注射對照組（A組）、關節內注射羅哌卡因組（B組）、關節內注射多模式藥物“雞尾酒”組（C組）、關節周圍注射多模式藥物“雞尾酒”組（D組）和關節內+關節周圍注射多模式藥物“雞尾酒”組（E組），關節周圍注射部位分布于骨隧道、切口、髕腱、髕骨下脂肪墊和脛骨隧道周圍的骨、筋膜和筋膜周圍。結果發現，與A～C組相比，D、E組術后第1天晚上疼痛明顯減輕。表明ACLR術后關節周圍和關節內注射局部麻醉藥物均能有效減輕疼痛，并且可在多模式疼痛控制方案中發揮重要作用，也表明關節周圍注射可能比關節內注射對圍術期疼痛控制更有效。分析原因可能與關節周圍注射區域擴散使鎮痛或麻醉藥物與股神經、坐骨神經和閉孔神經的小分支接觸有關。
3.3 LIA與神經阻滯比較
目前很多研究發現[29，46]，在ACLR術后采用關節周圍鎮痛與神經阻滯在改善疼痛和膝關節功能方面有相似效果，且不存在肌肉力量缺失和神經損傷等風險。Lefevre等[46]發現自體肌腱移植行ACLR后，FNB組術后早期VAS評分并未優于LIA組。Kristensen等[29]也發現采用自體肌腱移植行ACLR后，LIA和FNB在術后控制疼痛效果相似。另一項研究發現，ACB和LIA術后鎮痛效果相似，對患者早期和晚期膝關節功能影響相同，也說明這兩種技術代表了ACLR術后的等效鎮痛劑選擇[49]。Mitchell等[50]的研究提出，關節內注射是接受骨-髕腱-骨移植物行ACLR青少年患者鎮痛的可行替代方案。不僅如此，Kurosaka等[45]還發現接受關節周圍注射治療組在ACLR術后24 h的VAS評分顯著低于FNB組（P<0.001），關節周圍注射治療組在最初24 h內的阿片類藥物消耗量顯著降低（P=0.003），且并發癥發生率也未提高。但也有不同研究結果，Kirkham等[51]發現FNB在ACLR術后提供了優于關節內局部鎮痛的效果。
與神經阻滯相比，LIA具有操作簡便、安全等優勢，其術后療效也與神經阻滯相似，因此LIA可作為代替神經阻滯的一種ACLR術后鎮痛技術，還可避免神經阻滯帶來的相應支配肌肉無力，及其導致的術后跌倒及術后康復延遲等風險。
3.4 LIA的副作用及安全性
既往研究發現麻醉藥物不僅可能對軟骨產生毒性作用，還可能對膝關節內韌帶和滑膜等造成損傷。Buchko等[52]將ACLR術后患者分為暴露組（術后通過關節內疼痛泵泵入0.25%或0.50%布比卡因與腎上腺素）和未暴露組（術后未行關節內藥物注射），結果顯示對照組無軟骨破壞發生；而暴露組中，與關節內泵入0.25%布比卡因與腎上腺素患者相比，泵入0.50%布比卡因與腎上腺素患者軟骨破壞發生率明顯更高（P=0.03）。Wernecke等[53]的一項回顧性研究發現，關節內注射皮質類固醇對關節軟骨的影響具有時間和劑量依賴性，在低劑量和更短作用時間下皮質類固醇對關節軟骨為有益影響，而在高劑量和更長作用時間下則為有害影響，因此還需要更多臨床試驗研究證明其對關節軟骨的確切影響。雖然TXA能促進凝血，但目前幾乎所有研究都認為不管通過什么方式給藥，在病理凝血方面無明顯不良反應。 但McLean等[54]觀察到，在接觸10%TXA 16 h后，肌腱細胞死亡率為96%，滑膜細胞死亡率為66%。一項大鼠模型的體內研究表明，與安慰劑相比，使用TXA時肌腱愈合較差[55]。
需要注意的是，既往動物和體外研究中發現關節內注射藥物對軟骨或移植物有毒性作用，且藥物聯合應用時可能增加其對軟骨的毒性作用。但目前很多研究局限于動物和體外實驗，在人體內試驗研究較少，不一定會對周圍組織產生損傷。考慮到藥物濃度可能在人體關節滑膜液中被稀釋，對周圍組織損傷可能會減小，因此需要更進一步臨床深入研究，證實關節內注射相關藥物對軟骨及腱-骨愈合是否有影響，以便選擇藥物的最佳濃度和劑量。
4 總結
冷療法對ACLR術后疼痛控制有限，一般應聯合口服或靜脈途徑給藥，這也是目前最常用的疼痛管理方式；但為達到術后早期疼痛緩解的良好效果，通常需大劑量使用麻醉藥物，無疑增加了藥物不良反應風險。關節內或關節周圍注射鎮痛藥物均可有效緩解ACLR術后早期疼痛，可以避免口服或靜脈注射NSAIDs和阿片類藥物出現的胃腸道等副作用。很多研究發現LIA與神經阻滯的術后鎮痛效果相似，LIA可作為代替神經阻滯的一種鎮痛技術，避免神經阻滯導致的相應支配肌肉無力而增加術后跌倒風險。LIA可緩解ACLR術后早期疼痛，特別是關節周圍注射鎮痛效果更加滿意，還可避免關節內注射藥物損傷軟骨；但術后早期鎮痛效果和時效性仍有待提升，可能與藥物的配比或組合有關，還需要后續臨床更深入研究。也可考慮將多模式混合藥物LIA（聯合關節內和關節周圍）聯合其他疼痛干預方式，發揮協同作用，以避免單藥物或單途徑所帶來的副作用和風險。需要注意的是關節內注射藥物對軟骨的影響，目前研究主要局限于動物和體外實驗，人體內研究較少，仍需要進一步臨床研究。LIA是一種有潛力改善ACLR術后疼痛的方式，有望成為關節鏡手術最常用鎮痛方式之一，在安全可靠的前提下減輕患者術后疼痛，促進早期康復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和報道
作者貢獻聲明 余鴻：綜述構思及設計、文章撰寫、資料收集；秦藝華、李黎、董開顏、李雅娟：對文章修改提出建設性意見、資料收集；施政良、李彥林、熊波涵：審閱文章并參與觀點形成