引用本文： 于洋, 吳兵, 宋凱, 宋科冉, 遲鵬飛, 劉昊明, 王征. 脊柱機器人輔助不同手術入路植釘的初步對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 923-928. doi: 10.7507/1002-1892.202404112 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著學科發展，機器人輔助手術系統在脊柱外科手術治療中應用越來越多，是胸腰椎后路手術植釘的重要輔助手段。目前用于脊柱手術的主要商用機器人有Mazor X脊柱外科機器人（Medtronic公司，美國）和ROSA機器人（Zimmer Biomet公司，美國），是基于術前CT，通過自動機械臂實現立體定向軌跡導航，并進行椎弓根螺釘植入。研究認為，機器人輔助手術系統在植釘準確性、微創化、減少輻射暴露方面可能存在優勢[1-2]，并可以允許使用更大尺寸的螺釘[3]；此外，使用機器人輔助手術系統的患者近端關節突關節破壞明顯較少[4-5]。但是關于機器人輔助手術系統的適應證仍需進一步討論，經不同手術入路機器人輔助植釘可能存在差異。我們在臨床實踐中發現，使用機器人輔助后正中入路（posterior median approach，PMA）手術時，皮膚和肌肉等軟組織可能對機器人預先規劃的植釘路線產生影響；但進行機器人輔助經肌間隙入路（intermuscular approach，IMA）手術時，則可以較為順利地按術前規劃植釘角度完成。目前尚無關于機器人輔助這兩種入路手術的療效比較研究。因此，本研究回顧分析2023年1月—8月使用Mazor X脊柱外科機器人輔助植釘治療的脊柱疾病患者臨床資料，比較機器人輔助PMA及IMA植釘的療效差異，旨在探究皮膚和肌肉等軟組織對脊柱機器人輔助手術的影響，并為臨床選擇合適的手術方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰椎爆裂骨折；② 動力性脊柱不穩；③ 手術方式選擇后入路胸腰椎/腰椎固定，伴或不伴融合。排除臨床資料不完整者。
2023年1月—8月共14例患者符合選擇標準納入研究。根據手術入路不同將患者分為PMA組（6例）和IMA組（8例），兩組患者年齡、性別、身體質量指數、疾病類型、固定節段等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 Mazor X脊柱外科機器人介紹
Mazor X脊柱外科機器人通過結合計算機導航和機器人輔助技術，能夠為脊柱外科手術提供個性化手術規劃，通過三維評估脊柱解剖結構，制定手術計劃。其包括以下結構：① 導航攝像頭：用于捕捉手術區域的實時圖像，為計算機導航提供視覺信息。② 工作站：醫生可通過工作站進行手術規劃，使用軟件模擬手術過程，評估手術方案可行性。③ 光學輔助攝像頭：用于提供額外的視覺信息或輔助導航攝像頭，以提高手術精確度。④ 機械臂：機械臂是機器人手術平臺的關鍵部分，負責執行精確的手術操作，如植入螺釘或定位手術工具。⑤ 無菌觸控屏：為手術醫生提供一個直觀界面，用于監控手術進程和與機器人系統交互。⑥ 床架配適器：用于固定患者，確保在手術過程中患者的穩定性和安全性。見圖1。
圖1
Mazor X脊柱外科機器人
Figure1.
Mazor X spinal surgery robot
1.3 手術方法
兩組術前準備一致。根據術前CT制定手術計劃并導入手術機器人。將床架適配器安裝至手術床邊軌道，取出工作站內的圖像適配器，安裝至C臂影增，使圖像適配器與影增中心對齊。解鎖機械臂肩部手柄調整機械臂位置，確保機械臂周圍2 m空間安全無阻擋。將機械臂導向器連接至機械臂末端，依次進行機械臂三點測試及緊急停止測試。設置C臂進行旋轉方向矯正；安裝各導航工具及反射球，使反射球正對攝像頭。調整機械臂定位器，將手術系統固定至床架。對機械臂進行無菌鋪巾。將連接組件、連接裝置、機械臂與患者解剖結構進行穩固連接。
1.3.1 IMA組
本組3例采用經皮固定手術，5例采用微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）固定。經皮固定手術操作：全身麻醉后患者取俯臥位；消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿機械臂導向器插入連接好的長刀柄，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉。將軟組織分離器插入外套筒，分離軟組織。插入鉆頭導向器，敲擊鉆頭導向器錨內芯，使其插入骨骼20 mm，并測試牢固性。將鉆頭插入鉆頭導向器，建立釘道。將絲攻插入外套筒，完成攻絲。將上釘器與棘輪手柄連接，實時導航下完成植釘。重復上述步驟，完成后續螺釘植入。
MIS-TLIF手術操作：全身麻醉后患者取俯臥位；定位雙側椎弓根并繪制手術標記。消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿手術標記中線旁開2～3 cm依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉。分離軟組織至骨面，依次插入逐級擴張套管進行擴張，并選擇合適型號工作套管建立通道。插入鉆頭導向器，后續操作同經皮固定方式。IMA組共植入38枚螺釘。
1.3.2 PMA組
全身麻醉后患者取俯臥位；消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿后正中入路依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，充分剝離軟組織，暴露進釘點。插入鉆頭導向器，后續操作同IMA組。PMA組共植入58枚螺釘。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者均嚴格臥床休息，避免過度活動；密切監測生命體征，根據患者具體情況行緩解術區疼痛、預防感染和促進切口愈合等對癥支持治療。患者須嚴格佩戴腰部支具下地活動；出院后 3、6、12 個月定期復查。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、螺釘相關并發癥及二次手術率。根據術后即刻患者影像學資料測量以下影像學參數：① 螺釘內傾角：橫斷位上螺釘與椎體中垂線之間的夾角；② 螺釘與中線距離：橫斷位上螺釘頭端與椎體中垂線之間的距離；③ 螺釘尾傾角：矢狀位上螺釘與水平線之間的夾角。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Q-Q圖檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后均未出現神經損傷等螺釘相關并發癥，均無二次手術者。術后即刻IMA組患者螺釘內傾角、螺釘與中線距離以及螺釘尾傾角均大于PMA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2、3。
表2
兩組患者結局資料比較（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
圖2
PMA組患者，男，70歲，腰椎管狹窄癥
a. 術前腰椎X線片；b. 根據術前CT設計機器人輔助植釘方案，以L4雙側植釘為例；c. 術后即刻腰椎X線片示螺釘內傾角較小
Figure2. A 70-year-old male patient with lumbar spinal stenosis in PMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was small
圖3
IMA組患者，女，73歲，腰椎間盤突出癥
a. 術前腰椎X線片；b. 根據術前CT設計機器人輔助植釘方案，以L4雙側植釘為例；c. 術后即刻腰椎X線片示螺釘內傾角較大
Figure3. A 73-year-old female patient with lumbar disc herniation in IMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was large
3 討論
近年機器人手術系統越來越多地被應用于脊柱手術中，通過輔助椎弓根螺釘精確放置，提高了脊柱手術的安全性和效率[6-7]。較為常用的Mazor X脊柱外科機器人是一種半自動機器人，可通過經皮放置的導絲輔助植釘[8]。ROSA機器人也是一種半自動機器人，結合了術中成像系統，對TLIF手術有一定幫助[9]。但目前關于機器人手術系統在脊柱手術應用的研究報道相對較少。Kantelhardt等[10]對112例患者的回顧性研究顯示，機器人輔助椎弓根螺釘植釘準確率可達95%，而透視引導植釘的準確率為92%。Hu等[8]對95例患者使用機器人手術系統輔助植入960枚螺釘，準確率達98.9%；其余患者因技術原因、配準不良和軌跡問題，改為徒手植釘。我們在臨床實踐中也發現，使用機器人輔助PMA開放固定時，皮膚和肌肉等軟組織可能對機器人預先規劃的植釘路線產生影響。因此，希望通過螺釘參數對比來研究機器人輔助不同植釘入路的差異，探索手術入路對于機器人輔助植釘的影響。
本研究比較了使用機器人輔助IMA或PMA入路植入椎弓根螺釘的療效，結果顯示IMA組螺釘內傾角及螺釘與中線距離大于PMA組。實際上，椎弓根螺釘的進釘軌道不止1條，選擇不同進釘點及不同內、外傾角度，只要能確保椎弓根螺釘在骨性通道內，都是良好的進釘軌跡。目前主要根據Gertzbein-Robbins量表對椎弓根螺釘位置準確性進行評估[11]，部分研究認為A級和B級是可以接受的螺釘位置[12]。但術后CT存在輻射，因此我們結合術前CT、術中機器人手術規劃以及術后X線片，判定本研究中的96枚螺釘評級均為B級以上。這可能也是機器人脊柱手術減少輻射方面優勢的一種體現。但該方法并未經過嚴格研究論證，因此不作為本研究結果報道。
而我們在使用機器人結合術前CT掃描設計進釘軌道時，為了追求更牢固的固定效果，選擇平行于或盡量平行于椎弓根的進釘路線，往往會使進釘點外移。經IMA進釘時，皮膚和肌肉等軟組織對螺釘不產生阻擋，可以較好地按照術前預定軌跡植入螺釘；但經PMA開放固定時，由于暴露不充分或患者自身肌肉等軟組織發達，皮膚和肌肉等軟組織可能會對進釘路線有所阻擋，導致調整植釘方案，減少內傾角度并內移進釘點，以避開阻擋。對于即使調整進釘路線也無法避開肌肉阻擋者，可能需要選擇穿過肌肉組織造成二次損傷的植釘方案，或放棄機器人輔助植釘改為徒手植釘。這可能是造成IMA組螺釘內傾角和螺釘與中線距離大于PMA組的主要原因。
值得一提的是，開放手術中切口越長，出現肌肉阻擋的可能性越小。充分顯露可能會減少皮膚和肌肉等軟組織對機器人輔助植釘的影響；但同時也意味著對肌肉組織更多的破壞。對于長節段固定患者，使用機器人輔助PMA植釘時，充分徹底的暴露可能會減少軟組織對機器人植釘的干擾，并獲得較好植釘結果。而對于肌肉發達且只需要固定單節段或雙節段的患者，使用機器人輔助手術可以更多考慮經皮固定或使用MIS-TLIF等采用IMA植釘的技術，以避開皮膚和肌肉等軟組織阻擋，使手術更加精準、微創。這可能也是本研究中PMA組手術時間和術出血量均大于IMA組的主要原因，但因樣本量較小，兩組差異并無統計學意義。Fan等[13]認為機器人輔助微創植釘能夠減少術中出血量，并顯著減少椎間盤突出癥患者術后住院時間。但Bettag等[14]認為機器人輔助經皮植釘治療脊柱骨折對比透視下植釘并無優越性，甚至手術時間更長。Zhou等[15]認為機器人輔助植釘結合tube通道技術在治療脊柱轉移瘤方面具有巨大優勢。因此，我們在討論機器人輔助植釘的適應證時，除了應關注手術入路，還應對疾病本身進行分類討論，機器人輔助手術治療不同疾病時可能具有不同特點，需要以后進一步研究。
綜上述，本研究初步揭示了機器人輔助不同手術入路植入椎弓根螺釘的位置和內傾角存在差異，可能是由于皮膚和肌肉等軟組織對進釘路線產生阻擋所致。因此，使用機器人輔助植釘需要考慮不同入路的影響，從而選擇合適的手術方式。本研究不足之處在于，為單中心回顧性研究且樣本量較少，納入研究的均為脊柱機器人開展初期的手術患者，對于術者可能存在學習曲線問題，對療效評價產生偏倚。但Feng等[16]認為機器人輔助技術的學習曲線較短，即便在學習初期也能有較好手術效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（倫審第S2023-446-02號）
作者貢獻聲明 于洋：起草文章、數據收集整理；宋凱：數據收集整理；吳兵：統計分析；宋科冉：數據收集整理；遲鵬飛、劉昊明：文獻回顧；王征：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
隨著學科發展，機器人輔助手術系統在脊柱外科手術治療中應用越來越多，是胸腰椎后路手術植釘的重要輔助手段。目前用于脊柱手術的主要商用機器人有Mazor X脊柱外科機器人（Medtronic公司，美國）和ROSA機器人（Zimmer Biomet公司，美國），是基于術前CT，通過自動機械臂實現立體定向軌跡導航，并進行椎弓根螺釘植入。研究認為，機器人輔助手術系統在植釘準確性、微創化、減少輻射暴露方面可能存在優勢[1-2]，并可以允許使用更大尺寸的螺釘[3]；此外，使用機器人輔助手術系統的患者近端關節突關節破壞明顯較少[4-5]。但是關于機器人輔助手術系統的適應證仍需進一步討論，經不同手術入路機器人輔助植釘可能存在差異。我們在臨床實踐中發現，使用機器人輔助后正中入路（posterior median approach，PMA）手術時，皮膚和肌肉等軟組織可能對機器人預先規劃的植釘路線產生影響；但進行機器人輔助經肌間隙入路（intermuscular approach，IMA）手術時，則可以較為順利地按術前規劃植釘角度完成。目前尚無關于機器人輔助這兩種入路手術的療效比較研究。因此，本研究回顧分析2023年1月—8月使用Mazor X脊柱外科機器人輔助植釘治療的脊柱疾病患者臨床資料，比較機器人輔助PMA及IMA植釘的療效差異，旨在探究皮膚和肌肉等軟組織對脊柱機器人輔助手術的影響，并為臨床選擇合適的手術方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰椎爆裂骨折；② 動力性脊柱不穩；③ 手術方式選擇后入路胸腰椎/腰椎固定，伴或不伴融合。排除臨床資料不完整者。
2023年1月—8月共14例患者符合選擇標準納入研究。根據手術入路不同將患者分為PMA組（6例）和IMA組（8例），兩組患者年齡、性別、身體質量指數、疾病類型、固定節段等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 Mazor X脊柱外科機器人介紹
Mazor X脊柱外科機器人通過結合計算機導航和機器人輔助技術，能夠為脊柱外科手術提供個性化手術規劃，通過三維評估脊柱解剖結構，制定手術計劃。其包括以下結構：① 導航攝像頭：用于捕捉手術區域的實時圖像，為計算機導航提供視覺信息。② 工作站：醫生可通過工作站進行手術規劃，使用軟件模擬手術過程，評估手術方案可行性。③ 光學輔助攝像頭：用于提供額外的視覺信息或輔助導航攝像頭，以提高手術精確度。④ 機械臂：機械臂是機器人手術平臺的關鍵部分，負責執行精確的手術操作，如植入螺釘或定位手術工具。⑤ 無菌觸控屏：為手術醫生提供一個直觀界面，用于監控手術進程和與機器人系統交互。⑥ 床架配適器：用于固定患者，確保在手術過程中患者的穩定性和安全性。見圖1。
圖1
Mazor X脊柱外科機器人
Figure1.
Mazor X spinal surgery robot
1.3 手術方法
兩組術前準備一致。根據術前CT制定手術計劃并導入手術機器人。將床架適配器安裝至手術床邊軌道，取出工作站內的圖像適配器，安裝至C臂影增，使圖像適配器與影增中心對齊。解鎖機械臂肩部手柄調整機械臂位置，確保機械臂周圍2 m空間安全無阻擋。將機械臂導向器連接至機械臂末端，依次進行機械臂三點測試及緊急停止測試。設置C臂進行旋轉方向矯正；安裝各導航工具及反射球，使反射球正對攝像頭。調整機械臂定位器，將手術系統固定至床架。對機械臂進行無菌鋪巾。將連接組件、連接裝置、機械臂與患者解剖結構進行穩固連接。
1.3.1 IMA組
本組3例采用經皮固定手術，5例采用微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）固定。經皮固定手術操作：全身麻醉后患者取俯臥位；消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿機械臂導向器插入連接好的長刀柄，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉。將軟組織分離器插入外套筒，分離軟組織。插入鉆頭導向器，敲擊鉆頭導向器錨內芯，使其插入骨骼20 mm，并測試牢固性。將鉆頭插入鉆頭導向器，建立釘道。將絲攻插入外套筒，完成攻絲。將上釘器與棘輪手柄連接，實時導航下完成植釘。重復上述步驟，完成后續螺釘植入。
MIS-TLIF手術操作：全身麻醉后患者取俯臥位；定位雙側椎弓根并繪制手術標記。消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿手術標記中線旁開2～3 cm依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉。分離軟組織至骨面，依次插入逐級擴張套管進行擴張，并選擇合適型號工作套管建立通道。插入鉆頭導向器，后續操作同經皮固定方式。IMA組共植入38枚螺釘。
1.3.2 PMA組
全身麻醉后患者取俯臥位；消毒鋪巾后，機械臂對手術區域進行測繪及圖像配準。在工作站中選擇需要安裝的螺釘，確認當前植釘椎體，選擇對應長度工具。沿后正中入路依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，充分剝離軟組織，暴露進釘點。插入鉆頭導向器，后續操作同IMA組。PMA組共植入58枚螺釘。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者均嚴格臥床休息，避免過度活動；密切監測生命體征，根據患者具體情況行緩解術區疼痛、預防感染和促進切口愈合等對癥支持治療。患者須嚴格佩戴腰部支具下地活動；出院后 3、6、12 個月定期復查。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、螺釘相關并發癥及二次手術率。根據術后即刻患者影像學資料測量以下影像學參數：① 螺釘內傾角：橫斷位上螺釘與椎體中垂線之間的夾角；② 螺釘與中線距離：橫斷位上螺釘頭端與椎體中垂線之間的距離；③ 螺釘尾傾角：矢狀位上螺釘與水平線之間的夾角。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Q-Q圖檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后均未出現神經損傷等螺釘相關并發癥，均無二次手術者。術后即刻IMA組患者螺釘內傾角、螺釘與中線距離以及螺釘尾傾角均大于PMA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2、3。
表2
兩組患者結局資料比較（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
圖2
PMA組患者，男，70歲，腰椎管狹窄癥
a. 術前腰椎X線片；b. 根據術前CT設計機器人輔助植釘方案，以L4雙側植釘為例；c. 術后即刻腰椎X線片示螺釘內傾角較小
Figure2. A 70-year-old male patient with lumbar spinal stenosis in PMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was small
圖3
IMA組患者，女，73歲，腰椎間盤突出癥
a. 術前腰椎X線片；b. 根據術前CT設計機器人輔助植釘方案，以L4雙側植釘為例；c. 術后即刻腰椎X線片示螺釘內傾角較大
Figure3. A 73-year-old female patient with lumbar disc herniation in IMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was large
3 討論
近年機器人手術系統越來越多地被應用于脊柱手術中，通過輔助椎弓根螺釘精確放置，提高了脊柱手術的安全性和效率[6-7]。較為常用的Mazor X脊柱外科機器人是一種半自動機器人，可通過經皮放置的導絲輔助植釘[8]。ROSA機器人也是一種半自動機器人，結合了術中成像系統，對TLIF手術有一定幫助[9]。但目前關于機器人手術系統在脊柱手術應用的研究報道相對較少。Kantelhardt等[10]對112例患者的回顧性研究顯示，機器人輔助椎弓根螺釘植釘準確率可達95%，而透視引導植釘的準確率為92%。Hu等[8]對95例患者使用機器人手術系統輔助植入960枚螺釘，準確率達98.9%；其余患者因技術原因、配準不良和軌跡問題，改為徒手植釘。我們在臨床實踐中也發現，使用機器人輔助PMA開放固定時，皮膚和肌肉等軟組織可能對機器人預先規劃的植釘路線產生影響。因此，希望通過螺釘參數對比來研究機器人輔助不同植釘入路的差異，探索手術入路對于機器人輔助植釘的影響。
本研究比較了使用機器人輔助IMA或PMA入路植入椎弓根螺釘的療效，結果顯示IMA組螺釘內傾角及螺釘與中線距離大于PMA組。實際上，椎弓根螺釘的進釘軌道不止1條，選擇不同進釘點及不同內、外傾角度，只要能確保椎弓根螺釘在骨性通道內，都是良好的進釘軌跡。目前主要根據Gertzbein-Robbins量表對椎弓根螺釘位置準確性進行評估[11]，部分研究認為A級和B級是可以接受的螺釘位置[12]。但術后CT存在輻射，因此我們結合術前CT、術中機器人手術規劃以及術后X線片，判定本研究中的96枚螺釘評級均為B級以上。這可能也是機器人脊柱手術減少輻射方面優勢的一種體現。但該方法并未經過嚴格研究論證，因此不作為本研究結果報道。
而我們在使用機器人結合術前CT掃描設計進釘軌道時，為了追求更牢固的固定效果，選擇平行于或盡量平行于椎弓根的進釘路線，往往會使進釘點外移。經IMA進釘時，皮膚和肌肉等軟組織對螺釘不產生阻擋，可以較好地按照術前預定軌跡植入螺釘；但經PMA開放固定時，由于暴露不充分或患者自身肌肉等軟組織發達，皮膚和肌肉等軟組織可能會對進釘路線有所阻擋，導致調整植釘方案，減少內傾角度并內移進釘點，以避開阻擋。對于即使調整進釘路線也無法避開肌肉阻擋者，可能需要選擇穿過肌肉組織造成二次損傷的植釘方案，或放棄機器人輔助植釘改為徒手植釘。這可能是造成IMA組螺釘內傾角和螺釘與中線距離大于PMA組的主要原因。
值得一提的是，開放手術中切口越長，出現肌肉阻擋的可能性越小。充分顯露可能會減少皮膚和肌肉等軟組織對機器人輔助植釘的影響；但同時也意味著對肌肉組織更多的破壞。對于長節段固定患者，使用機器人輔助PMA植釘時，充分徹底的暴露可能會減少軟組織對機器人植釘的干擾，并獲得較好植釘結果。而對于肌肉發達且只需要固定單節段或雙節段的患者，使用機器人輔助手術可以更多考慮經皮固定或使用MIS-TLIF等采用IMA植釘的技術，以避開皮膚和肌肉等軟組織阻擋，使手術更加精準、微創。這可能也是本研究中PMA組手術時間和術出血量均大于IMA組的主要原因，但因樣本量較小，兩組差異并無統計學意義。Fan等[13]認為機器人輔助微創植釘能夠減少術中出血量，并顯著減少椎間盤突出癥患者術后住院時間。但Bettag等[14]認為機器人輔助經皮植釘治療脊柱骨折對比透視下植釘并無優越性，甚至手術時間更長。Zhou等[15]認為機器人輔助植釘結合tube通道技術在治療脊柱轉移瘤方面具有巨大優勢。因此，我們在討論機器人輔助植釘的適應證時，除了應關注手術入路，還應對疾病本身進行分類討論，機器人輔助手術治療不同疾病時可能具有不同特點，需要以后進一步研究。
綜上述，本研究初步揭示了機器人輔助不同手術入路植入椎弓根螺釘的位置和內傾角存在差異，可能是由于皮膚和肌肉等軟組織對進釘路線產生阻擋所致。因此，使用機器人輔助植釘需要考慮不同入路的影響，從而選擇合適的手術方式。本研究不足之處在于，為單中心回顧性研究且樣本量較少，納入研究的均為脊柱機器人開展初期的手術患者，對于術者可能存在學習曲線問題，對療效評價產生偏倚。但Feng等[16]認為機器人輔助技術的學習曲線較短，即便在學習初期也能有較好手術效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（倫審第S2023-446-02號）
作者貢獻聲明 于洋：起草文章、數據收集整理；宋凱：數據收集整理；吳兵：統計分析；宋科冉：數據收集整理；遲鵬飛、劉昊明：文獻回顧；王征：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
