引用本文： 潘劍云, 黃貽恩, 洪淑君, 方韶韓, 劉經緯, 陳偉強, 潘高澗, 姜杰, 耿國軍. CYFRA21-1、CEA和Ki67在非小細胞肺癌中的表達及預后因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(5): 682-688. doi: 10.7507/1007-4848.202310010 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，其發病率和病死率在我國惡性腫瘤中排名第1位[2]，且發病率呈逐年上升趨勢。在肺癌分類中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。臨床上多數NSCLC患者確診時為進展期，預后不良。目前臨床上對NSCLC患者分期多采用由國際肺癌研究協會（the International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第8版肺癌TNM分期系統[3]，對評估患者的預后具有重要意義。但在臨床工作中，由于個體差異、治療情況差異等多種原因，同一分期的患者可能預后不同。因此，對于NSCLC患者，還需要通過聯合多項指標，建立不同于TNM分期的預后評估體系，以指導臨床工作的開展。癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）是肺癌檢測常用的腫瘤標志物。CEA在NSCLC患者的早期診斷、檢測病情發展等方面具有重要價值，并可能成為NSCLC評估預后的指標[4]。CYFRA21-1作為細胞角蛋白19的片段，是NSCLC常用的腫瘤標志物，Fu等[5]指出，CYFRA21-1尤其適合肺鱗狀細胞癌的早期診斷。聯合檢測CEA、CYFRA21-1常用于NSCLC的早期診斷、療效評估。Ki67表達指數（lable index，LI）是NSCLC術后病理指標，其與腫瘤細胞增殖有關，周轉等[6]的研究表明，Ki67的表達能較好預測NSCLC患者療效。對于NSCLC，目前鮮有研究聯合術前腫瘤標志物、術后Ki67來分析預后情況，因此本研究將NSCLC患者術前CEA、CYFRA21-1與術后Ki67對預后的影響進行單獨或聯合比較，以確定術前CEA、CYFRA21-1的表達聯合術后Ki67 LI對NSCLC患者評估預后的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2017年于廈門大學附屬第一醫院胸外科就診患者的臨床資料。
納入標準：（1）確診為NSCLC的患者；（2）針對NSCLC，行手術治療；（3）臨床病理資料完整；（4）術前未行放化療、免疫治療、靶向治療等治療措施；（5）對研究知情同意，并愿意配合研究的患者。排除標準：（1）術前合并肺結核等肺部疾病；（2）合并其他惡性腫瘤。
1.2 資料收集
回顧性收集患者年齡、性別、TNM分期、術后Ki67 LI、術前外周血CEA、CYFRA21-1等臨床病理資料。通過電話、門診等方式收集患者目前的生存情況信息，時間截至2023年2月1日。
1.3 觀察指標相關定義、檢測方法
患者入院后，于術前采集空腹靜脈血3～5 mL，送至檢驗科檢測標本CEA、CYFRA21-1水平。CEA、CYFRA21-1采用直接化學發光法進行檢測，CEA正常值范圍為0～5 ng/mL，CYFRA21-1正常值范圍為0.1～3.39 ng/mL。CEA＞5 ng/mL為陽性，CYFRA21-1＞3.39 ng/mL為陽性。通過免疫組織化學法，檢測患者術后腫瘤細胞的Ki67表達水平，Ki67位于腫瘤細胞的細胞核，陽性細胞呈棕黃色顆粒。計算Ki67 LI的截斷值，Ki67 LI大于該值為陽性（高表達）。
1.4 統計學分析
使用SPSS 27.0版進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，否則使用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以例數和百分數描述。通過Ki67 LI的受試者工作特征（ROC）曲線，獲得Ki67 LI的截斷值。采用log-rank法進行組間單因素分析。利用Cox回歸多因素分析影響NSCLC患者預后的獨立因素。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批件號：[2023]科研倫審字（090）號。
2 結果
2.1 一般情況
共248例NSCLC患者納入研究，其中0～Ⅱ期227例、Ⅲ期21例，男125例、女123例，患者手術時中位年齡61（30～81）歲，中位生存時間64.3（5.1～72.7）個月。死亡49例，病死率19.8%（49/248）；見表1。Ki67 LI的靈敏度為0.837，特異度為0.789，截斷值為0.175，曲線下面積為0.879［95%CI（0.825，0.932）］；見圖1。
表1
248例非小細胞肺癌患者生存影響因素的單因素分析
圖1
Ki67 表達指數的受試者工作特征曲線
2.2 單因素生存分析結果
單因素分析表明，CYFRA21-1陽性、Ki67高表達、CEA陽性、患者手術時年齡≥60歲、有淋巴結轉移、腫瘤最大直徑＞3 cm、TNM分期Ⅲ期與患者5年生存率相關（P均＜0.05）；見表1。將CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI聯合起來，運用log-rank法檢驗，結果顯示，在CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI 3組中，全陰性時患者預后均最好，全陽性時患者預后均最差，單陽性時患者預后居中。在CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI組中，全陰性時患者預后最好，全陽性時患者預后最差，單陽性或雙陽性時患者預后居中，單陽性患者預后優于雙陽性患者。患者的中位生存期和5年生存率差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表2。
表2
聯合檢測結果與248例非小細胞肺癌患者生存的單因素分析
2.3 Cox回歸多因素分析結果
通過Cox回歸多因素分析，得到腫瘤最大直徑＞3 cm、有淋巴結轉移、CYFRA21-1陽性、CEA陽性+Ki67 LI陽性、CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性、CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陰性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性均是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素；見表3。
表3
248例非小細胞肺癌患者預后影響因素的Cox回歸多因素分析
3 討論
CEA、CYFRA21-1等腫瘤標志物是腫瘤生長過程中產生的一類物質，是NSCLC常見的腫瘤標志物，兩者的表達水平對NSCLC患者的臨床診治、療效評估具有重要價值。然而，盡管目前存在多種肺癌相關腫瘤標志物，但還沒有一種確切的與NSCLC患者臨床診治、預后評估相關的特異性腫瘤標志物。Ki67是NSCLC患者術后病理檢測項目之一，也是評估NSCLC患者術后復發風險的重要指標。本文首次將術前腫瘤標志物與術后Ki67表達水平聯合起來，討論了CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI 、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI檢測結果對NSCLC患者術后生存情況的影響。結果表明，CEA、Ki67 LI、CYFRA21-1三者的表達水平可以影響對NSCLC患者術后生存情況的評估，尤其是聯合術前腫瘤標志物與術后Ki67對判斷NSCLC患者的預后可能具有重要意義。此外，對于手術時年齡≥60歲、有淋巴結轉移、腫瘤最大直徑＞3 cm、TNM分期Ⅲ期的患者，應做到盡早治療，對后續可能的復發轉移提高警惕。
CEA是NSCLC常見的腫瘤標志物，其對NSCLC患者的臨床診治、預后評估具有重要意義。與正常人相比，多種疾病的患者血清CEA濃度增高，包括肺癌、食管癌在內的多種疾病的CEA濃度均高于檢測閾值，在肺癌患者中尤其明顯，結果顯示血清CEA濃度對肺癌的診斷有較高價值[7]。在一項旨在探討術前、術后血清CEA濃度對肺癌患者預后影響的研究[8]中，術前CEA升高患者3年、5年存活率均低于術前CEA正常的患者，術后CEA升高患者的總生存期也短于無CEA升高的患者，多因素分析顯示術前、術后CEA升高是肺癌患者不良預后的獨立危險因素。本研究中，術前血清CEA濃度與NSCLC患者5年生存率相關（P＜0.001）。然而，隨后的多因素分析結果表明，單獨的CEA陽性不是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素［HR=1.649，95%CI（0.768，3.545），P=0.200］。這表明術前單獨應用血清CEA濃度可能并不能準確預測NSCLC患者的術后生存情況，可能需要與其他腫瘤標志物聯合起來評估患者的預后。
CYFRA21-1是一種血清細胞角蛋白19片段，可與細胞角蛋白19特異反應。一項Meta分析[5]評估了CYFRA21-1對不同病理類型NSCLC的診斷價值，結果提示CYFRA21-1對判斷鱗狀細胞癌準確性較高，而對肺腺癌的準確性較低。有研究[9]也指出，在Ⅰ期肺腺癌患者中，血清CYFRA21-1濃度與生存期和復發無關，在Ⅰ期肺鱗狀細胞癌患者中，CYFRA21-1陽性與不良預后相關，但與腫瘤復發無關。本研究中，單因素分析結果顯示，CYFRA21-1與患者5年生存率相關（P＜0.001）。在多因素分析中，CYFRA21-1陽性患者的死亡風險是CYFRA21-1 陰性患者的3.849倍［95%CI（1.406，10.538），P=0.009］。這提示術前血清CYFRA21-1陽性可能會影響NSCLC患者的生存情況。在臨床工作中，對于術前血清CYFRA21-1濃度升高的NSCLC患者，術后需要進行密切隨訪，監測CYFRA21-1的動態變化，以便盡早發現腫瘤的復發與轉移，延長患者的生存時間。
Ki67是一種與腫瘤細胞增殖相關的核抗原，用于組裝細胞染色體[10]。有研究[11]指出，在CYFRA21-1陽性、野生型表皮生長因子受體（EGFR）的NSCLC患者中，Ki67高表達組的預后明顯差于Ki67低表達組，臨床醫生可以多關注此類患者的Ki67表達情況。對于NSCLC患者，纖維支氣管鏡活檢P53和Ki67免疫染色陰性代表了更好的預后情況[12]。本研究中，Ki67 LI與患者5年生存率相關（P＜0.001）。多因素分析結果中，Ki67高表達不是患者不良預后的獨立危險因素［HR=1.896，95%CI（0.684，5.259），P=0.219］。術后Ki67表達情況也可能需要與其他檢測指標聯合起來，以便更好地預測患者生存情況。
單獨應用一種腫瘤標志物預測患者的生存情況，存在敏感性較低、特異性不足等問題，聯合多種腫瘤標志物可能是一種解決辦法。利用CEA、糖類抗原125（CA125）、CYFRA21-1、神經元特異性烯醇化酶（NSE）和鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）5種腫瘤標志物組合進行檢驗，來評估不同組合對肺癌患者診斷及評估預后的價值，結果顯示，僅有CEA+CYFRA21-1、CEA+CYFRA21-1+NSE、CEA+CA125+CYFRA21-1+NSE 3種組合有一定價值（AUC>0.7），三者AUC值差異不大[13]。有研究[14]表明，相較于術前血清CEA、CYFRA21-1、糖類抗原199（CA199）、SCC-Ag檢測至少一項為陽性的患者，以上指標均為陰性的患者具有最好的預后，其無復發生存期和總生存期均優于陽性組。本研究中，CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI 4組均為全陰性時患者預后最佳，5年生存率分別為97.6%、97.3%、97.4%、98.6%；4組均為全陽性組預后最差，5年生存率分別為22.5%、29.5%、24.5%、19.4%，單陽性或雙陽性組預后介于全陽性組、全陰性組之間。多因素分析表明，CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素，意味著利用術前血清CEA、CYFRA21-1聯合術后Ki67檢測可以對NSCLC患者的預后作出評估，與三者全陰性相比，三者均為陽性的患者死亡風險大大增加［HR=21.250，95%CI（4.364，103.460），P＜0.001］，提示在臨床工作中，對于CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性的患者，需要高度關注其術后的隨訪與治療。但在多因素分析中，CEA陽性+Ki67 LI陰性［HR=4.323，95%CI（0.941，19.854），P=0.060］、CEA陰性+Ki67 LI陽性［HR=3.269，95%CI（0.885，12.078），P=0.076］、CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性［HR=2.997，95%CI（0.718，12.516），P=0.132］、CEA陰性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性［HR=3.082，95%CI（0.410，23.158），P=0.274］與全陰性組差異均無統計學意義，表明并不是簡單地把腫瘤標志物和Ki67聯合起來，就可以對患者的生存情況進行預測，需要通過篩選，找出合適的組合，才能判斷NSCLC患者的生存情況，指導臨床實踐。這4組差異無統計學意義也可能與樣本量較小有關，需要后續進一步的研究。此外，還可以研究其他腫瘤標志物聯合檢測對評估患者預后的影響。對CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、胃泌素釋放肽前體（pro-GRP）進行聯合檢測，其診斷肺癌的敏感性為93.29%，特異性為84.32%，高于4種腫瘤標志物單獨用于肺癌的診斷價值[15]。有研究[16]指出，聯合檢測幽門螺旋桿菌（Hp）、CEA、NSE和CYFRA21-1可顯著提高肺癌診斷的敏感性和特異性，聯合檢測陽性率為85.0%，明顯高于單項檢測結果。針對老年NSCLC患者，血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、CA125、CA199的升高與腫瘤的惡性程度呈正相關[17]。有學者[18]評估了748例血清CEA陽性的NSCLC患者后指出，與CEA下降水平較低的患者相比，患者CEA水平較基線下降程度越多，預后越好，CEA預測生存率的敏感性和特異性分別為79.8%、59.8%。本研究中，術前血清CEA+CYFRA21-1+術后Ki67 LI作為一種聯合檢測手段，用來預測NSCLC患者術后的生存情況，其敏感度為80.56%，特異度為90.57%。與聯合其他腫瘤標志物的檢測手段相比，術前血清CEA+CYFRA21-1+術后Ki67 LI具有較好的敏感度和特異度，是一種值得用于臨床診療的手段，用于識別出預后較差的NSCLC患者，以便盡早采取干預措施，使患者獲益。此外，CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI聯合其他腫瘤標志物或許能夠更好評估患者的預后情況，指導臨床醫生采取更細致的診療方案。
本研究提示了對于NSCLC患者，術前血清CEA、CYFRA21-1聯合術后Ki67的檢測可能對改善患者預后有重要價值，臨床醫生可以通過檢測結果為患者制定個性化的后續治療方案，使NSCLC患者獲益。但由于本研究是單中心研究，可能有較大偏倚，且入組患者數量較少，結論還需后續設計更完善的臨床研究檢驗。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘劍云、黃貽恩負責選題與研究設計、撰寫論文；陳偉強、潘高澗、洪淑君負責文獻篩選和統計分析；劉經緯、方韶韓負責論文撰寫和修改；耿國軍、姜杰負責設計主題，審校文章。
肺癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，其發病率和病死率在我國惡性腫瘤中排名第1位[2]，且發病率呈逐年上升趨勢。在肺癌分類中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。臨床上多數NSCLC患者確診時為進展期，預后不良。目前臨床上對NSCLC患者分期多采用由國際肺癌研究協會（the International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第8版肺癌TNM分期系統[3]，對評估患者的預后具有重要意義。但在臨床工作中，由于個體差異、治療情況差異等多種原因，同一分期的患者可能預后不同。因此，對于NSCLC患者，還需要通過聯合多項指標，建立不同于TNM分期的預后評估體系，以指導臨床工作的開展。癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）是肺癌檢測常用的腫瘤標志物。CEA在NSCLC患者的早期診斷、檢測病情發展等方面具有重要價值，并可能成為NSCLC評估預后的指標[4]。CYFRA21-1作為細胞角蛋白19的片段，是NSCLC常用的腫瘤標志物，Fu等[5]指出，CYFRA21-1尤其適合肺鱗狀細胞癌的早期診斷。聯合檢測CEA、CYFRA21-1常用于NSCLC的早期診斷、療效評估。Ki67表達指數（lable index，LI）是NSCLC術后病理指標，其與腫瘤細胞增殖有關，周轉等[6]的研究表明，Ki67的表達能較好預測NSCLC患者療效。對于NSCLC，目前鮮有研究聯合術前腫瘤標志物、術后Ki67來分析預后情況，因此本研究將NSCLC患者術前CEA、CYFRA21-1與術后Ki67對預后的影響進行單獨或聯合比較，以確定術前CEA、CYFRA21-1的表達聯合術后Ki67 LI對NSCLC患者評估預后的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2017年于廈門大學附屬第一醫院胸外科就診患者的臨床資料。
納入標準：（1）確診為NSCLC的患者；（2）針對NSCLC，行手術治療；（3）臨床病理資料完整；（4）術前未行放化療、免疫治療、靶向治療等治療措施；（5）對研究知情同意，并愿意配合研究的患者。排除標準：（1）術前合并肺結核等肺部疾病；（2）合并其他惡性腫瘤。
1.2 資料收集
回顧性收集患者年齡、性別、TNM分期、術后Ki67 LI、術前外周血CEA、CYFRA21-1等臨床病理資料。通過電話、門診等方式收集患者目前的生存情況信息，時間截至2023年2月1日。
1.3 觀察指標相關定義、檢測方法
患者入院后，于術前采集空腹靜脈血3～5 mL，送至檢驗科檢測標本CEA、CYFRA21-1水平。CEA、CYFRA21-1采用直接化學發光法進行檢測，CEA正常值范圍為0～5 ng/mL，CYFRA21-1正常值范圍為0.1～3.39 ng/mL。CEA＞5 ng/mL為陽性，CYFRA21-1＞3.39 ng/mL為陽性。通過免疫組織化學法，檢測患者術后腫瘤細胞的Ki67表達水平，Ki67位于腫瘤細胞的細胞核，陽性細胞呈棕黃色顆粒。計算Ki67 LI的截斷值，Ki67 LI大于該值為陽性（高表達）。
1.4 統計學分析
使用SPSS 27.0版進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，否則使用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料以例數和百分數描述。通過Ki67 LI的受試者工作特征（ROC）曲線，獲得Ki67 LI的截斷值。采用log-rank法進行組間單因素分析。利用Cox回歸多因素分析影響NSCLC患者預后的獨立因素。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準，批件號：[2023]科研倫審字（090）號。
2 結果
2.1 一般情況
共248例NSCLC患者納入研究，其中0～Ⅱ期227例、Ⅲ期21例，男125例、女123例，患者手術時中位年齡61（30～81）歲，中位生存時間64.3（5.1～72.7）個月。死亡49例，病死率19.8%（49/248）；見表1。Ki67 LI的靈敏度為0.837，特異度為0.789，截斷值為0.175，曲線下面積為0.879［95%CI（0.825，0.932）］；見圖1。
表1
248例非小細胞肺癌患者生存影響因素的單因素分析
圖1
Ki67 表達指數的受試者工作特征曲線
2.2 單因素生存分析結果
單因素分析表明，CYFRA21-1陽性、Ki67高表達、CEA陽性、患者手術時年齡≥60歲、有淋巴結轉移、腫瘤最大直徑＞3 cm、TNM分期Ⅲ期與患者5年生存率相關（P均＜0.05）；見表1。將CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI聯合起來，運用log-rank法檢驗，結果顯示，在CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI 3組中，全陰性時患者預后均最好，全陽性時患者預后均最差，單陽性時患者預后居中。在CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI組中，全陰性時患者預后最好，全陽性時患者預后最差，單陽性或雙陽性時患者預后居中，單陽性患者預后優于雙陽性患者。患者的中位生存期和5年生存率差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表2。
表2
聯合檢測結果與248例非小細胞肺癌患者生存的單因素分析
2.3 Cox回歸多因素分析結果
通過Cox回歸多因素分析，得到腫瘤最大直徑＞3 cm、有淋巴結轉移、CYFRA21-1陽性、CEA陽性+Ki67 LI陽性、CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性、CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陰性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陰性、CEA陽性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性、CEA陰性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性均是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素；見表3。
表3
248例非小細胞肺癌患者預后影響因素的Cox回歸多因素分析
3 討論
CEA、CYFRA21-1等腫瘤標志物是腫瘤生長過程中產生的一類物質，是NSCLC常見的腫瘤標志物，兩者的表達水平對NSCLC患者的臨床診治、療效評估具有重要價值。然而，盡管目前存在多種肺癌相關腫瘤標志物，但還沒有一種確切的與NSCLC患者臨床診治、預后評估相關的特異性腫瘤標志物。Ki67是NSCLC患者術后病理檢測項目之一，也是評估NSCLC患者術后復發風險的重要指標。本文首次將術前腫瘤標志物與術后Ki67表達水平聯合起來，討論了CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI 、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI檢測結果對NSCLC患者術后生存情況的影響。結果表明，CEA、Ki67 LI、CYFRA21-1三者的表達水平可以影響對NSCLC患者術后生存情況的評估，尤其是聯合術前腫瘤標志物與術后Ki67對判斷NSCLC患者的預后可能具有重要意義。此外，對于手術時年齡≥60歲、有淋巴結轉移、腫瘤最大直徑＞3 cm、TNM分期Ⅲ期的患者，應做到盡早治療，對后續可能的復發轉移提高警惕。
CEA是NSCLC常見的腫瘤標志物，其對NSCLC患者的臨床診治、預后評估具有重要意義。與正常人相比，多種疾病的患者血清CEA濃度增高，包括肺癌、食管癌在內的多種疾病的CEA濃度均高于檢測閾值，在肺癌患者中尤其明顯，結果顯示血清CEA濃度對肺癌的診斷有較高價值[7]。在一項旨在探討術前、術后血清CEA濃度對肺癌患者預后影響的研究[8]中，術前CEA升高患者3年、5年存活率均低于術前CEA正常的患者，術后CEA升高患者的總生存期也短于無CEA升高的患者，多因素分析顯示術前、術后CEA升高是肺癌患者不良預后的獨立危險因素。本研究中，術前血清CEA濃度與NSCLC患者5年生存率相關（P＜0.001）。然而，隨后的多因素分析結果表明，單獨的CEA陽性不是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素［HR=1.649，95%CI（0.768，3.545），P=0.200］。這表明術前單獨應用血清CEA濃度可能并不能準確預測NSCLC患者的術后生存情況，可能需要與其他腫瘤標志物聯合起來評估患者的預后。
CYFRA21-1是一種血清細胞角蛋白19片段，可與細胞角蛋白19特異反應。一項Meta分析[5]評估了CYFRA21-1對不同病理類型NSCLC的診斷價值，結果提示CYFRA21-1對判斷鱗狀細胞癌準確性較高，而對肺腺癌的準確性較低。有研究[9]也指出，在Ⅰ期肺腺癌患者中，血清CYFRA21-1濃度與生存期和復發無關，在Ⅰ期肺鱗狀細胞癌患者中，CYFRA21-1陽性與不良預后相關，但與腫瘤復發無關。本研究中，單因素分析結果顯示，CYFRA21-1與患者5年生存率相關（P＜0.001）。在多因素分析中，CYFRA21-1陽性患者的死亡風險是CYFRA21-1 陰性患者的3.849倍［95%CI（1.406，10.538），P=0.009］。這提示術前血清CYFRA21-1陽性可能會影響NSCLC患者的生存情況。在臨床工作中，對于術前血清CYFRA21-1濃度升高的NSCLC患者，術后需要進行密切隨訪，監測CYFRA21-1的動態變化，以便盡早發現腫瘤的復發與轉移，延長患者的生存時間。
Ki67是一種與腫瘤細胞增殖相關的核抗原，用于組裝細胞染色體[10]。有研究[11]指出，在CYFRA21-1陽性、野生型表皮生長因子受體（EGFR）的NSCLC患者中，Ki67高表達組的預后明顯差于Ki67低表達組，臨床醫生可以多關注此類患者的Ki67表達情況。對于NSCLC患者，纖維支氣管鏡活檢P53和Ki67免疫染色陰性代表了更好的預后情況[12]。本研究中，Ki67 LI與患者5年生存率相關（P＜0.001）。多因素分析結果中，Ki67高表達不是患者不良預后的獨立危險因素［HR=1.896，95%CI（0.684，5.259），P=0.219］。術后Ki67表達情況也可能需要與其他檢測指標聯合起來，以便更好地預測患者生存情況。
單獨應用一種腫瘤標志物預測患者的生存情況，存在敏感性較低、特異性不足等問題，聯合多種腫瘤標志物可能是一種解決辦法。利用CEA、糖類抗原125（CA125）、CYFRA21-1、神經元特異性烯醇化酶（NSE）和鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）5種腫瘤標志物組合進行檢驗，來評估不同組合對肺癌患者診斷及評估預后的價值，結果顯示，僅有CEA+CYFRA21-1、CEA+CYFRA21-1+NSE、CEA+CA125+CYFRA21-1+NSE 3種組合有一定價值（AUC>0.7），三者AUC值差異不大[13]。有研究[14]表明，相較于術前血清CEA、CYFRA21-1、糖類抗原199（CA199）、SCC-Ag檢測至少一項為陽性的患者，以上指標均為陰性的患者具有最好的預后，其無復發生存期和總生存期均優于陽性組。本研究中，CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI 4組均為全陰性時患者預后最佳，5年生存率分別為97.6%、97.3%、97.4%、98.6%；4組均為全陽性組預后最差，5年生存率分別為22.5%、29.5%、24.5%、19.4%，單陽性或雙陽性組預后介于全陽性組、全陰性組之間。多因素分析表明，CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性是NSCLC患者不良預后的獨立危險因素，意味著利用術前血清CEA、CYFRA21-1聯合術后Ki67檢測可以對NSCLC患者的預后作出評估，與三者全陰性相比，三者均為陽性的患者死亡風險大大增加［HR=21.250，95%CI（4.364，103.460），P＜0.001］，提示在臨床工作中，對于CEA陽性+CYFRA21-1陽性+Ki67 LI陽性的患者，需要高度關注其術后的隨訪與治療。但在多因素分析中，CEA陽性+Ki67 LI陰性［HR=4.323，95%CI（0.941，19.854），P=0.060］、CEA陰性+Ki67 LI陽性［HR=3.269，95%CI（0.885，12.078），P=0.076］、CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性［HR=2.997，95%CI（0.718，12.516），P=0.132］、CEA陰性+CYFRA21-1陰性+Ki67 LI陽性［HR=3.082，95%CI（0.410，23.158），P=0.274］與全陰性組差異均無統計學意義，表明并不是簡單地把腫瘤標志物和Ki67聯合起來，就可以對患者的生存情況進行預測，需要通過篩選，找出合適的組合，才能判斷NSCLC患者的生存情況，指導臨床實踐。這4組差異無統計學意義也可能與樣本量較小有關，需要后續進一步的研究。此外，還可以研究其他腫瘤標志物聯合檢測對評估患者預后的影響。對CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、胃泌素釋放肽前體（pro-GRP）進行聯合檢測，其診斷肺癌的敏感性為93.29%，特異性為84.32%，高于4種腫瘤標志物單獨用于肺癌的診斷價值[15]。有研究[16]指出，聯合檢測幽門螺旋桿菌（Hp）、CEA、NSE和CYFRA21-1可顯著提高肺癌診斷的敏感性和特異性，聯合檢測陽性率為85.0%，明顯高于單項檢測結果。針對老年NSCLC患者，血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、CA125、CA199的升高與腫瘤的惡性程度呈正相關[17]。有學者[18]評估了748例血清CEA陽性的NSCLC患者后指出，與CEA下降水平較低的患者相比，患者CEA水平較基線下降程度越多，預后越好，CEA預測生存率的敏感性和特異性分別為79.8%、59.8%。本研究中，術前血清CEA+CYFRA21-1+術后Ki67 LI作為一種聯合檢測手段，用來預測NSCLC患者術后的生存情況，其敏感度為80.56%，特異度為90.57%。與聯合其他腫瘤標志物的檢測手段相比，術前血清CEA+CYFRA21-1+術后Ki67 LI具有較好的敏感度和特異度，是一種值得用于臨床診療的手段，用于識別出預后較差的NSCLC患者，以便盡早采取干預措施，使患者獲益。此外，CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI聯合其他腫瘤標志物或許能夠更好評估患者的預后情況，指導臨床醫生采取更細致的診療方案。
本研究提示了對于NSCLC患者，術前血清CEA、CYFRA21-1聯合術后Ki67的檢測可能對改善患者預后有重要價值，臨床醫生可以通過檢測結果為患者制定個性化的后續治療方案，使NSCLC患者獲益。但由于本研究是單中心研究，可能有較大偏倚，且入組患者數量較少，結論還需后續設計更完善的臨床研究檢驗。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘劍云、黃貽恩負責選題與研究設計、撰寫論文；陳偉強、潘高澗、洪淑君負責文獻篩選和統計分析；劉經緯、方韶韓負責論文撰寫和修改；耿國軍、姜杰負責設計主題，審校文章。
