美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年更新《NCCN腫瘤臨床實踐指南—肺癌篩查》，2024年第2版已于2023年10月發布。2024版指南在 2023版的基礎上對肺癌篩查的肺癌風險因素及評估、初次及后續篩查發現肺結節評估及隨訪策略、低劑量CT篩查策略和成像方式等方面均進行了部分更新。本文將圍繞上述幾個更新點進行解讀，結合國內相關指南及共識，為我國肺癌篩查提供參考。
引用本文： 董懂, 張亞杰, 李鶴成. 2024年第2版《NCCN腫瘤臨床實踐指南—肺癌篩查》更新解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(9): 1253-1257. doi: 10.7507/1007-4848.202407037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
根據最新的全球腫瘤流行病學研究[1]結果，至2022年肺癌有近250萬例新發病例和超過180萬例死亡，是全球范圍內癌癥發病（12.4%）與死亡（18.7%）的主要原因，其發病率和死亡率在男性癌癥中位居第一，在女性中排名第二（僅次于乳腺癌）。我國是肺癌負荷較高的國家，肺癌發病率及死亡率均列男女惡性腫瘤首位，且高于世界平均水平[2]。肺癌5年生存率僅20%左右，有效的篩查可以在無癥狀的早期階段發現肺癌，從而在進展到晚期之前給予治療并降低死亡率[3]。第9版肺癌TNM分期指南[4]給出的補充數據中詳細描述了不同肺癌分期對應的5年生存率，分別為：ⅠA期88%，ⅠB期78%，ⅡA期68%，ⅡB期61%，ⅢA期50%，ⅢB期35%，ⅢC期21%。可見，肺癌的生存與分期緊密相關，往往分期越早對應預后越好。然而我國肺癌患者在初次診斷時處于Ⅰ期的比例仍然偏低，僅從2005—2011年的18.8%上升至2012—2014年的19.3%[5]。同時另一項覆蓋2003—2015年間癌癥生存變化的研究[6]發現，中國肺癌患者的5年生存率在此期間僅實現了從16.1%至19.7%的有限增長。在我國醫療技術迅速發展的背景下，推動肺癌篩查普及從而加強對肺癌的早期發現和早期治療，有望改善肺癌生存狀況。
低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）是肺癌篩查中的重要組成部分，且隨著多項臨床研究結果的問世，LDCT篩查已被證實可以降低肺癌相關死亡率[3, 7]，同時提高早期檢出率并減少進展到晚期的患者數量[8]。美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）[7]共計納入53 454例肺癌高危人群，參與者被隨機分配接受每年3次的LDCT篩查或胸部X線片篩查。結果顯示，LDCT組的肺癌死亡率較胸部X線片組降低20.0%［（95%CI（6.8，26.7），P=0.004］，全因死亡率降低6.7%［95%CI（1.2，13.6），P=0.02］。另一項由歐洲主導的肺癌篩查試驗（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek，NELSON）也得到了類似的結果[3]。這兩項大型研究均證明，在高風險人群中進行LDCT篩查可顯著降低肺癌死亡率。我國也陸續開展LDCT篩查項目及研究，使作為肺癌篩查重要環節的LDCT廣泛推廣并進一步改善肺癌篩查的普及率及依從率[9-11]。
指導肺癌篩查的NCCN腫瘤臨床實踐指南于2011年制定，并在此后每年至少更新1次。歷版 NCCN 指南主要聚焦于：（1）肺癌風險因素的描述與評估；（2）建立篩選需要接受篩查的高風險因素個體的標準；（3）初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪策略；（4）LDCT篩查策略及成像方式的規范協議；（5）LDCT 篩查的風險利弊。2024年第2版《NCCN 腫瘤臨床實踐指南—肺癌篩查》[12]（以下簡稱“新版指南”）于2023年10月發布，旨在為肺癌，尤其是非小細胞肺癌的篩查提供指導與建議。該指南主要基于美國權威癌癥統計數據庫SEER數據庫進行分析制定，然而其疾病譜及種族族裔與我國存在異質性，因此僅可作為我國肺癌篩查工作開展的參考和補充，具體情況仍需結合我國肺癌人群現狀和人種特征進行調整與實踐。
在2023年第2版指南基礎上，新版指南主要對以下3個方面進行更新：肺癌風險因素及評估、初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪、LDCT篩查策略及成像方式的規范協議。本文將圍繞以上3點，同時結合國內肺癌相關指南及共識，綜合考慮國內外肺癌人群特征，對新版指南的更新進行介紹和展開討論，以期完善符合我國國情的肺癌篩查策略，為國內肺癌篩查工作的開展提供參考。
1 肺癌風險因素及評估
在肺癌篩查過程中，對人群依據肺癌罹患風險高低進行選擇性篩查，既符合社會經濟效益，減少額外的醫療開支，同時也能有效規避過度診療，減少低危正常人群不必要的身心負擔。新版指南在該部分無新增內容，僅對部分描述進行優化。這部分將對國內相關指南的對應更新進行重點比較。
1.1 肺癌相關風險因素
新版指南對肺癌風險因素的匯總與既往保持一致，主要涵蓋了包括吸煙史、二手煙暴露、職業暴露等在內的多種因素。在《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]中針對吸煙增加的肺癌風險，新增了相關描述： “戒煙可使肺癌發病風險隨時間推移而降低，但與從未吸煙的人相比，即使在戒煙15年以上后，患肺癌的風險仍高于未吸煙者。 ”其主要依據是美國癌癥協會提出的肺癌篩查指南補充信息[14]，該研究對戒煙伴隨衰老對肺癌風險的影響進行了量化。結果顯示，戒煙超過15年后，絕對肺癌風險仍會每年增加8.7%［95%CI（7.7%，9.7%），P<0.001］，65歲有15年戒煙史者的平均5年肺癌風險為1.47%［95%CI（1.35%，1.59%）］，而70歲有20年戒煙史者為1.76%［95%CI（1.62%，1.90%）］。
吸煙與罹患肺癌的風險之間存在劑量-反應關系[15]，新版指南中也明確年齡≥50歲，吸煙≥20包/年的人是肺癌高危人群，即針對吸煙與衰老對肺癌風險的影響進行量化。然而正如上述研究所示，雖然戒煙會降低罹患肺癌的風險（戒煙后每增加 1年，風險就會增加），但與從不吸煙的人相比，戒煙者罹患肺癌的風險仍然較高。因此，無論接觸香煙的程度和戒煙后的時間如何，目前或過去的吸煙史都應被視為罹患肺癌的風險因素。《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]所更新的內容就是對NCCN指南中戒煙情況這一風險因素量化的初步嘗試，這一環節的具體量化有待更多風險模型的開發并進一步驗證。
1.2 風險因素的評估
通過對肺癌高危因素精準識別及深入評估，才有可能準確將人口進行分層，對其中的高危人群進行重點篩查，同時對低危人群不造成額外的負擔。美國預防臨床服務指南 工 作 組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）在此前發布的2021年肺癌篩查指南中明確指出，推薦僅將吸煙與年齡納入肺癌風險因素的評估，不推薦采用較復雜的風險模型[16]。然而導致肺癌有多種因素，即使在低危人群中也會有肺癌發生，通過構建風險模型，將除吸煙與年齡外的其他風險因素也納入評估，是對現有高危人群的補充，使得肺癌篩查策略更加廣泛與完善。
目前，國際上有兩個廣泛評估并用于篩查的風險模型：前列腺、肺、結直腸和卵巢（Prostate，Lung，Colorectal，and Ovarian，PLCO）模型和利物浦肺項目（Liverpool Lung Project，LLP）模型。最新的PLCO模型版本為PLCOm2012，除了吸煙與年齡這兩個主要因素之外，還考慮了種族、體重指數、教育水平、個人癌癥史、肺癌家族史和慢性阻塞性肺疾病/肺氣腫等因素。PLCOm2012風險模型基于PLCO隊列以及NLST隊列進行回顧性分析，無論是相較于2013年的 USPSTF標準，還是2021年更新后的USPSTF標準，均體現出一定程度的優勢。當風險預測模型的陽性預測閾值設為1.51%時，PLCOm2012預測效果顯著優于USPSTF 2013分類標準（敏感性69.3% vs. 52.3%，P<
基于以上結果，2023年版NCCN指南首次鼓勵使用“風險計算器”計算肺癌風險（https://brocku.ca/lung-cancer-screening-and-risk-prediction/risk-calculators），新版指南延續了這一點[20]，其中就包括PLCOm2012在內的6種模型。通過風險模型對更多肺癌高危因素進行全面評估似乎成為一種可以預見的趨勢。然而上述模型在我國的運用存在一定局限性，這也與構建模型的隊列中亞洲人群數量較少有關，如PLCOm2012中僅有24例亞洲人[17]。由此可見，我們也非常需要開發符合國人的肺癌“風險計算器”。
自2023版以來，NCCN指南開始強調風險模型在肺癌高危人群篩選中的應用。在《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]中，同樣強調了肺癌高危人群風險模型開發的重要性，并新增相關說明： “有研究發現使用風險模型進行肺癌高危人群篩選，相較于傳統的風險因素篩選，有更好的篩查效率。未來，更加完善的肺癌發病風險模型有望成為高危人群篩選的重要手段之一。 ”
此外《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]還鼓勵國內年輕學者利用 人工智能等信息技術建立符合國人的肺癌高危人群篩選模型。除了用于開發風險模型，飛速發展的人工智能也為醫療診斷和決策提供了幫助，帶來了一定的社會經濟效益[21]。人工智能主要包括機器學習和深度學習，在整個肺癌篩查工作流程中都可以發揮作用，包括降低輻射劑量、肺結節檢測、肺結節特征分析以及個體化隨訪時間的確定[22-26]。基于深度學習的圖像重建技術可以降低成像噪聲，從而在降低輻射劑量的同時保證影像質量[24, 27]。將深度學習圖像重建技術應用于超低劑量CT（0.07 mSv或0.14 mSv）可以提高結節檢測率和測量精度，使得超低劑量CT有望成為LDCT可行的替代方案[27]。在檢測效能上，人工智能算法在肺結節檢測方面已經展示出較高的敏感性（83%～97%）和準確性（82%～98%）[28]，特別是對微小結節的檢測，在一定程度上甚至超越了放射科醫生[29]。此外，人工智能工具可能有助于區分良惡性結節，從而減少對良性結節的不必要檢查，縮短惡性結節的診斷時間，以及減少讀片者之間的差異，優化結節管理[23, 30-32]。總之，國內指南的相應調整，一定程度上預示未來肺癌篩查管理模式的發展方向與趨勢。
2 初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪策略
當對篩選出的高危人群進行LDCT初篩后，將針對不同的結節采用不同的臨床管理方法及隨訪策略[7, 33]，對初篩結節主要需要進行如下相關性評估：（1）結節大小和/或結節密度的均一性與惡性可能性；（2）結節大小與腫瘤分期；（3）腫瘤分期與生存期。有時還考慮了肺癌的平均生長速度（即體積倍增時間）[34-36]。大多數研究[37-38]建議對至少7～10 mm的結節考慮FDG-PET/CT，如果沒有FDG-PET/CT，則考慮增強CT，從而提高惡性腫瘤診斷的特異性。FDG-PET/CT 對實性成分<8 mm的結節以及膈肌或心臟附近存在運動偽影的小結節的敏感性較低。在肺癌高風險篩查人群中，在對 CT 檢測到的結節進行檢查時，大多數需要隨訪的結節都要進行間歇性 LDCT 檢查，對于較大的結節，增強 CT 和 FDG-PET/CT 則是必要的[39-40]。
綜上，對于LDCT初篩發現的≥15 mm的實性結節，新版指南由原先的胸部CT可選增強，變更為立即行胸部增強CT（即不能是平掃）和/或FDG-PET/CT和/或組織活檢。
3 LDCT篩查策略及成像方式的規范協議
在肺結節的規范化篩查及隨訪中，要求與既往胸部CT進行比較，因此在肺癌的報告中，需要記錄結節的大小、形態以及密度，以此為依據調查結節的動態變化，因此按照一定間期進行隨訪的胸部CT檢查對于緩慢生長的病灶至關重要。其中，CT的層厚選擇也是極其重要的一環。既往指南制定了層厚選擇的相關規范：掃描層厚要求≤2.5 mm，對于結節表征一致的，尤其是小結節，建議層厚≤1 mm 以排除任何微小的實性成分。
研究[41]表明，在采用1 mm層厚的寬度時，減少輻射照射不會對結節大小的測量產生顯著影響[41]。因此在新版指南中，對于篩查發現的結節需要進一步評估的所有篩查和隨訪間歇胸部CT掃描，無論結節大小，均采取層厚≤1.5 mm[42-43]。
4 總結
肺癌篩查是一個相對復雜且值得討論的議題。新版指南相較于2023版指南更新幅度較小，但仍能從兩版指南的異同中尋找到未來肺癌篩查的方向與趨勢。例如，兩版指南均強調了風險模型的重要性，這也與國內相關指南與共識一致，未來有望通過大數據及人工智能為肺癌篩查工作賦能，為肺癌高危人群的篩選開發更優的風險模型，以及為我國開發更符合國人的篩選策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：董懂負責文章撰寫和語言修改；張亞杰負責文章語言修改及內容調整；李鶴成負責文章質量監督和總體設計。
根據最新的全球腫瘤流行病學研究[1]結果，至2022年肺癌有近250萬例新發病例和超過180萬例死亡，是全球范圍內癌癥發病（12.4%）與死亡（18.7%）的主要原因，其發病率和死亡率在男性癌癥中位居第一，在女性中排名第二（僅次于乳腺癌）。我國是肺癌負荷較高的國家，肺癌發病率及死亡率均列男女惡性腫瘤首位，且高于世界平均水平[2]。肺癌5年生存率僅20%左右，有效的篩查可以在無癥狀的早期階段發現肺癌，從而在進展到晚期之前給予治療并降低死亡率[3]。第9版肺癌TNM分期指南[4]給出的補充數據中詳細描述了不同肺癌分期對應的5年生存率，分別為：ⅠA期88%，ⅠB期78%，ⅡA期68%，ⅡB期61%，ⅢA期50%，ⅢB期35%，ⅢC期21%。可見，肺癌的生存與分期緊密相關，往往分期越早對應預后越好。然而我國肺癌患者在初次診斷時處于Ⅰ期的比例仍然偏低，僅從2005—2011年的18.8%上升至2012—2014年的19.3%[5]。同時另一項覆蓋2003—2015年間癌癥生存變化的研究[6]發現，中國肺癌患者的5年生存率在此期間僅實現了從16.1%至19.7%的有限增長。在我國醫療技術迅速發展的背景下，推動肺癌篩查普及從而加強對肺癌的早期發現和早期治療，有望改善肺癌生存狀況。
低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）是肺癌篩查中的重要組成部分，且隨著多項臨床研究結果的問世，LDCT篩查已被證實可以降低肺癌相關死亡率[3, 7]，同時提高早期檢出率并減少進展到晚期的患者數量[8]。美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）[7]共計納入53 454例肺癌高危人群，參與者被隨機分配接受每年3次的LDCT篩查或胸部X線片篩查。結果顯示，LDCT組的肺癌死亡率較胸部X線片組降低20.0%［（95%CI（6.8，26.7），P=0.004］，全因死亡率降低6.7%［95%CI（1.2，13.6），P=0.02］。另一項由歐洲主導的肺癌篩查試驗（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek，NELSON）也得到了類似的結果[3]。這兩項大型研究均證明，在高風險人群中進行LDCT篩查可顯著降低肺癌死亡率。我國也陸續開展LDCT篩查項目及研究，使作為肺癌篩查重要環節的LDCT廣泛推廣并進一步改善肺癌篩查的普及率及依從率[9-11]。
指導肺癌篩查的NCCN腫瘤臨床實踐指南于2011年制定，并在此后每年至少更新1次。歷版 NCCN 指南主要聚焦于：（1）肺癌風險因素的描述與評估；（2）建立篩選需要接受篩查的高風險因素個體的標準；（3）初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪策略；（4）LDCT篩查策略及成像方式的規范協議；（5）LDCT 篩查的風險利弊。2024年第2版《NCCN 腫瘤臨床實踐指南—肺癌篩查》[12]（以下簡稱“新版指南”）于2023年10月發布，旨在為肺癌，尤其是非小細胞肺癌的篩查提供指導與建議。該指南主要基于美國權威癌癥統計數據庫SEER數據庫進行分析制定，然而其疾病譜及種族族裔與我國存在異質性，因此僅可作為我國肺癌篩查工作開展的參考和補充，具體情況仍需結合我國肺癌人群現狀和人種特征進行調整與實踐。
在2023年第2版指南基礎上，新版指南主要對以下3個方面進行更新：肺癌風險因素及評估、初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪、LDCT篩查策略及成像方式的規范協議。本文將圍繞以上3點，同時結合國內肺癌相關指南及共識，綜合考慮國內外肺癌人群特征，對新版指南的更新進行介紹和展開討論，以期完善符合我國國情的肺癌篩查策略，為國內肺癌篩查工作的開展提供參考。
1 肺癌風險因素及評估
在肺癌篩查過程中，對人群依據肺癌罹患風險高低進行選擇性篩查，既符合社會經濟效益，減少額外的醫療開支，同時也能有效規避過度診療，減少低危正常人群不必要的身心負擔。新版指南在該部分無新增內容，僅對部分描述進行優化。這部分將對國內相關指南的對應更新進行重點比較。
1.1 肺癌相關風險因素
新版指南對肺癌風險因素的匯總與既往保持一致，主要涵蓋了包括吸煙史、二手煙暴露、職業暴露等在內的多種因素。在《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]中針對吸煙增加的肺癌風險，新增了相關描述： “戒煙可使肺癌發病風險隨時間推移而降低，但與從未吸煙的人相比，即使在戒煙15年以上后，患肺癌的風險仍高于未吸煙者。 ”其主要依據是美國癌癥協會提出的肺癌篩查指南補充信息[14]，該研究對戒煙伴隨衰老對肺癌風險的影響進行了量化。結果顯示，戒煙超過15年后，絕對肺癌風險仍會每年增加8.7%［95%CI（7.7%，9.7%），P<0.001］，65歲有15年戒煙史者的平均5年肺癌風險為1.47%［95%CI（1.35%，1.59%）］，而70歲有20年戒煙史者為1.76%［95%CI（1.62%，1.90%）］。
吸煙與罹患肺癌的風險之間存在劑量-反應關系[15]，新版指南中也明確年齡≥50歲，吸煙≥20包/年的人是肺癌高危人群，即針對吸煙與衰老對肺癌風險的影響進行量化。然而正如上述研究所示，雖然戒煙會降低罹患肺癌的風險（戒煙后每增加 1年，風險就會增加），但與從不吸煙的人相比，戒煙者罹患肺癌的風險仍然較高。因此，無論接觸香煙的程度和戒煙后的時間如何，目前或過去的吸煙史都應被視為罹患肺癌的風險因素。《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]所更新的內容就是對NCCN指南中戒煙情況這一風險因素量化的初步嘗試，這一環節的具體量化有待更多風險模型的開發并進一步驗證。
1.2 風險因素的評估
通過對肺癌高危因素精準識別及深入評估，才有可能準確將人口進行分層，對其中的高危人群進行重點篩查，同時對低危人群不造成額外的負擔。美國預防臨床服務指南 工 作 組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）在此前發布的2021年肺癌篩查指南中明確指出，推薦僅將吸煙與年齡納入肺癌風險因素的評估，不推薦采用較復雜的風險模型[16]。然而導致肺癌有多種因素，即使在低危人群中也會有肺癌發生，通過構建風險模型，將除吸煙與年齡外的其他風險因素也納入評估，是對現有高危人群的補充，使得肺癌篩查策略更加廣泛與完善。
目前，國際上有兩個廣泛評估并用于篩查的風險模型：前列腺、肺、結直腸和卵巢（Prostate，Lung，Colorectal，and Ovarian，PLCO）模型和利物浦肺項目（Liverpool Lung Project，LLP）模型。最新的PLCO模型版本為PLCOm2012，除了吸煙與年齡這兩個主要因素之外，還考慮了種族、體重指數、教育水平、個人癌癥史、肺癌家族史和慢性阻塞性肺疾病/肺氣腫等因素。PLCOm2012風險模型基于PLCO隊列以及NLST隊列進行回顧性分析，無論是相較于2013年的 USPSTF標準，還是2021年更新后的USPSTF標準，均體現出一定程度的優勢。當風險預測模型的陽性預測閾值設為1.51%時，PLCOm2012預測效果顯著優于USPSTF 2013分類標準（敏感性69.3% vs. 52.3%，P<
基于以上結果，2023年版NCCN指南首次鼓勵使用“風險計算器”計算肺癌風險（https://brocku.ca/lung-cancer-screening-and-risk-prediction/risk-calculators），新版指南延續了這一點[20]，其中就包括PLCOm2012在內的6種模型。通過風險模型對更多肺癌高危因素進行全面評估似乎成為一種可以預見的趨勢。然而上述模型在我國的運用存在一定局限性，這也與構建模型的隊列中亞洲人群數量較少有關，如PLCOm2012中僅有24例亞洲人[17]。由此可見，我們也非常需要開發符合國人的肺癌“風險計算器”。
自2023版以來，NCCN指南開始強調風險模型在肺癌高危人群篩選中的應用。在《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]中，同樣強調了肺癌高危人群風險模型開發的重要性，并新增相關說明： “有研究發現使用風險模型進行肺癌高危人群篩選，相較于傳統的風險因素篩選，有更好的篩查效率。未來，更加完善的肺癌發病風險模型有望成為高危人群篩選的重要手段之一。 ”
此外《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》[13]還鼓勵國內年輕學者利用 人工智能等信息技術建立符合國人的肺癌高危人群篩選模型。除了用于開發風險模型，飛速發展的人工智能也為醫療診斷和決策提供了幫助，帶來了一定的社會經濟效益[21]。人工智能主要包括機器學習和深度學習，在整個肺癌篩查工作流程中都可以發揮作用，包括降低輻射劑量、肺結節檢測、肺結節特征分析以及個體化隨訪時間的確定[22-26]。基于深度學習的圖像重建技術可以降低成像噪聲，從而在降低輻射劑量的同時保證影像質量[24, 27]。將深度學習圖像重建技術應用于超低劑量CT（0.07 mSv或0.14 mSv）可以提高結節檢測率和測量精度，使得超低劑量CT有望成為LDCT可行的替代方案[27]。在檢測效能上，人工智能算法在肺結節檢測方面已經展示出較高的敏感性（83%～97%）和準確性（82%～98%）[28]，特別是對微小結節的檢測，在一定程度上甚至超越了放射科醫生[29]。此外，人工智能工具可能有助于區分良惡性結節，從而減少對良性結節的不必要檢查，縮短惡性結節的診斷時間，以及減少讀片者之間的差異，優化結節管理[23, 30-32]。總之，國內指南的相應調整，一定程度上預示未來肺癌篩查管理模式的發展方向與趨勢。
2 初次及后續篩查中發現肺結節的評估和隨訪策略
當對篩選出的高危人群進行LDCT初篩后，將針對不同的結節采用不同的臨床管理方法及隨訪策略[7, 33]，對初篩結節主要需要進行如下相關性評估：（1）結節大小和/或結節密度的均一性與惡性可能性；（2）結節大小與腫瘤分期；（3）腫瘤分期與生存期。有時還考慮了肺癌的平均生長速度（即體積倍增時間）[34-36]。大多數研究[37-38]建議對至少7～10 mm的結節考慮FDG-PET/CT，如果沒有FDG-PET/CT，則考慮增強CT，從而提高惡性腫瘤診斷的特異性。FDG-PET/CT 對實性成分<8 mm的結節以及膈肌或心臟附近存在運動偽影的小結節的敏感性較低。在肺癌高風險篩查人群中，在對 CT 檢測到的結節進行檢查時，大多數需要隨訪的結節都要進行間歇性 LDCT 檢查，對于較大的結節，增強 CT 和 FDG-PET/CT 則是必要的[39-40]。
綜上，對于LDCT初篩發現的≥15 mm的實性結節，新版指南由原先的胸部CT可選增強，變更為立即行胸部增強CT（即不能是平掃）和/或FDG-PET/CT和/或組織活檢。
3 LDCT篩查策略及成像方式的規范協議
在肺結節的規范化篩查及隨訪中，要求與既往胸部CT進行比較，因此在肺癌的報告中，需要記錄結節的大小、形態以及密度，以此為依據調查結節的動態變化，因此按照一定間期進行隨訪的胸部CT檢查對于緩慢生長的病灶至關重要。其中，CT的層厚選擇也是極其重要的一環。既往指南制定了層厚選擇的相關規范：掃描層厚要求≤2.5 mm，對于結節表征一致的，尤其是小結節，建議層厚≤1 mm 以排除任何微小的實性成分。
研究[41]表明，在采用1 mm層厚的寬度時，減少輻射照射不會對結節大小的測量產生顯著影響[41]。因此在新版指南中，對于篩查發現的結節需要進一步評估的所有篩查和隨訪間歇胸部CT掃描，無論結節大小，均采取層厚≤1.5 mm[42-43]。
4 總結
肺癌篩查是一個相對復雜且值得討論的議題。新版指南相較于2023版指南更新幅度較小，但仍能從兩版指南的異同中尋找到未來肺癌篩查的方向與趨勢。例如，兩版指南均強調了風險模型的重要性，這也與國內相關指南與共識一致，未來有望通過大數據及人工智能為肺癌篩查工作賦能，為肺癌高危人群的篩選開發更優的風險模型，以及為我國開發更符合國人的篩選策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：董懂負責文章撰寫和語言修改；張亞杰負責文章語言修改及內容調整；李鶴成負責文章質量監督和總體設計。