影像學表現為亞實性結節的肺癌是具有獨特生物學行為及良好預后的亞型。美國胸外科協會（AATS）近日頒布了《美國胸外科協會磨玻璃結節管理專家共識2023》。我們基于最新文獻和當前臨床經驗提出了亞實性結節管理的最新策略，重點關注影像學表現與病理分類的相關性、亞實性結節的個體化隨訪和外科處理策略，以及針對多發亞實性肺結節的多模式治療。
引用本文： 江晨宇, 陳海泉, 鄧朝強. 《美國胸外科協會磨玻璃結節管理專家共識2023》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(9): 1249-1252. doi: 10.7507/1007-4848.202407073 復制
磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs）是指在CT影像上不遮擋內部的支氣管和血管，表現為部分透明但密度增加的肺實質結節。近年來，隨著低劑量CT篩查的普及，GGNs的檢出率顯著增加[1-3]。這種結節在病理層面可能存在從良性病變如不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到惡性腫瘤如浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）不等的表現。由于GGNs的影像學特征和臨床表現多樣，其管理策略仍存在許多爭議。2023年，美國胸外科協會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）通過整合多學科專家意見，提出一系列針對GGNs的管理共識，旨在規范臨床實踐，改善患者預后。
1 磨玻璃結節的定義和分類
在CT影像上，GGNs表現為肺實質內的磨玻璃密度影，不遮擋內部的支氣管和血管，顯示為部分透明但密度增加的區域。根據是否含有實性成分，GGNs可以進一步分為純磨玻璃結節（pure GGN，pGGN）和部分實性結節（part-solid nodule，PSN）[4-7]。pGGN主要表現為均勻的低密度影像，而PSN則在磨玻璃密度影中包含實性成分[8-9]。最近研究[8-9]引入了異質磨玻璃結節（hGGN）的概念，這是一種在肺窗中顯示磨玻璃成分和實性部分的結節實體。此外，“真實部分實性結節”（rPSN）這一術語被用來描述在肺窗和縱隔窗中都存在實性成分的磨玻璃結節[10]。
病理學上，GGNs可以表現為多種病變，包括AAH、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及IAC。這些病變的進展風險和預后各不相同：（1）AAH：一種癌前病變，通常表現為細胞密度增加和異型細胞，但沒有浸潤性生長的特點；（2）AIS：表現為腺泡結構保留，無基質浸潤，預后極好；（3）MIA：表現為腺泡結構保留，但有少量浸潤成分，預后良好；（4）IAC：浸潤性腺癌，表現為明顯的浸潤生長，預后較差，需要積極治療。
PSN的影像表現CT值升高或實性成分增加，都是癌癥向浸潤性腺癌進展的潛在證據。
2 隨訪與診斷
薄層CT（理想層厚為1 mm）隨訪是管理GGNs的主要手段（推薦等級：Ⅰ）。根據結節的大小和特性，監測頻率有所不同。>6 mm、首次發現的pGGN：6個月后首次重復薄層CT；>6 mm、首次發現的PSN初次隨訪可以縮短至3～6個月 （推薦等級：Ⅱa）。>6 mm、持續存在的pGGN：在6個月內初次隨訪胸部CT，然后以12～24個月的間隔隨訪持續5年；持續存在的PSN應在12個月或更短的間隔內隨訪（推薦等級：Ⅱb）。長期隨訪總時間尚無定論，但建議至少持續3～5年，以便及時發現結節的變化和進展。在隨訪5年后，仍未發生變化的PSN可以延長隨訪間隔至2～4年，并且繼續隨訪至少10年（推薦等級：Ⅱa）。隨訪策略的制定應考慮患者的年齡、吸煙史、家族史及其他危險因素。
影像學特征對評估GGNs的惡性風險具有重要意義。結節的大小、形態、邊緣特征以及實性成分的比例都是關鍵因素。對于非實性結節（即pGGN），結節生長定義為平均直徑（最長直徑和最短直徑的平均值）絕對增加超過1.5 mm，或出現實性成分。對于PSN，結節生長定義為結節或實性成分直徑絕對增加超過1.5 mm。一般而言，較大的結節（≥8 mm，≥6 mm）、支氣管間隙、鄰近胸膜或血管變化、毛刺狀邊緣及較高的實性成分比例均提示浸潤性癌可能，需要縮短隨訪間隔或進行組織活檢及手術切除（推薦等級：Ⅰ）。而對于總體大小≥8 mm的PSN，且在隨訪中增大的，建議進行活檢或局限性的切除（如果可行）（推薦等級：Ⅱa）。共識建議，結合影像學特征和臨床評估，制定個體化的管理策略[4,11]。
對于高風險GGNs，預切除活檢可以提供有價值的病理信息。然而，活檢具有創傷性，且在小結節中可能難以獲取足夠的樣本。共識強調，應結合影像學特征和臨床背景，慎重選擇活檢對象。此外，正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在部分情況下也可輔助診斷，但其敏感性和特異性尚待進一步研究。腦部MRI，骨掃描和PET/CT并不適用于3 cm以下的非實性結節（推薦等級：Ⅱa）。
3 手術干預
對于高度懷疑惡性的GGNs，手術切除是主要治療手段。手術方式應根據結節的大小、位置及患者的整體健康狀況進行選擇。亞肺葉切除：適用于直徑<2 cm的周圍型PSN，通常能夠達到根治性切除的效果（推薦等級：Ⅱa）。肺葉切除：適用于中央型結節，>2 cm，實性占比>0.5，或者不能獲得足夠的切緣，通過切除整個肺葉，提供更大的安全邊界（推薦等級：Ⅱb）。當亞肺葉切除術治療亞實性結節后冰凍切片提示邊緣陽性時，應考慮完全肺段切除或肺葉切除術。共識建議，盡可能選擇保留肺功能的手術方式，同時確保徹底切除病變（推薦等級：Ⅱa）[12]。
微創手術技術，如電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS），在GGNs切除中得到廣泛應用。VATS具有創傷小、恢復快的優點，是目前推薦的手術方式[13]。對于無法耐受手術的患者，放射消融（如射頻消融、微波消融）可作為替代選擇。這些技術通過消融腫瘤組織，實現無創或微創治療，為某些高風險手術患者提供了有效的治療選項。當切除的亞實性結節最終顯示為AIS/MIA時，術后隨訪的間隔可以延長至1年（推薦等級：Ⅱb）。
4 多發磨玻璃結節的管理
多發GGNs的管理更加復雜，需要綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的整體健康狀況及手術風險。共識建議，對每個結節進行獨立評估，結合患者的臨床背景和影像學特征，制定個體化的監測方案[14]。對于無癥狀且穩定的結節，可以選擇定期隨訪；對于顯示進展或具有較高惡性風險的結節，應考慮進一步診斷和治療。當多發GGNs患者需要活檢時，應當以主要病變為目標（推薦等級：Ⅱa）。
對于多發GGNs，手術策略需綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的耐受能力以及潛在的手術風險。多學科團隊協作是制定最佳治療方案的關鍵。共識指出，對于具有較高惡性潛能的多個結節，可以選擇分次手術或綜合治療策略，包括手術、放療和化療等（推薦等級：Ⅱb）。
5 討論
共識文件對一些爭議性問題進行了深入探討。例如，如何在避免過度診療的同時，確保早期發現和治療高風險結節：共識建議，基于患者的具體情況，靈活調整監測頻率，避免不必要的隨訪。同時考慮對亞實性結節的長期監測（5年以上）以提升手術治愈的機會[15]。放射消融、靶向治療和免疫治療在GGNs管理中的潛力：共識指出，盡管非手術治療方法在某些情況下表現出良好效果，但其長期療效和安全性尚需進一步驗證。影像組學、人工智能在GGNs監測和診斷中的前景：共識認為，這些技術有助于提高診斷準確性和早期篩查效率，但目前仍處于研究階段，尚未廣泛應用于臨床實踐。
未來研究應進一步明確不同類型GGNs的最佳監測間隔和總時長，優化CT隨訪策略，減少不必要的輻射暴露和醫療成本[16]。同時，探索影像組學等新興技術在GGNs監測中的應用，提升早期診斷的準確性。通過提取CT影像中的定量特征，影像組學可以為GGNs的良惡性評估提供更多信息[17]。未來研究應關注影像組學模型的構建和驗證，提高其臨床應用的可行性。人工智能技術在影像分析中的應用潛力巨大。通過機器學習算法，可以自動化識別和分析GGNs，提高診斷效率和準確性。未來研究應探索人工智能在臨床實踐中的具體應用場景和效果。
盡管既往研究認為亞實性結節的淋巴結轉移概率較低，我們仍需要更多前瞻性的數據來證明選擇性淋巴結清掃策略在亞實性結節手術中的優勢[18-19]。放射消融、靶向治療和免疫治療等非手術治療在GGNs管理中的潛力尚待進一步研究。未來研究應關注這些治療方法的療效和安全性，為不能耐受手術的患者提供更多選擇。多發GGNs的管理需綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的整體健康狀況及手術風險。同時，未來研究應進一步探討多學科團隊協作模式，制定個體化的綜合治療方案，改善患者預后。
6 結論
GGNs的管理涉及多個學科、多個環節，決策過程復雜。本共識文件通過多學科專家的協作，為臨床實踐提供了系統的管理策略。盡管仍有許多問題尚未解決，但通過持續的研究和實踐，我們有望不斷優化GGNs的管理，提高患者的生存率和生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧朝強提出選題，修訂與終審文章；江晨宇收集資料，撰寫及修訂文章；陳海泉提出設想，修訂文章。
磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs）是指在CT影像上不遮擋內部的支氣管和血管，表現為部分透明但密度增加的肺實質結節。近年來，隨著低劑量CT篩查的普及，GGNs的檢出率顯著增加[1-3]。這種結節在病理層面可能存在從良性病變如不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到惡性腫瘤如浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）不等的表現。由于GGNs的影像學特征和臨床表現多樣，其管理策略仍存在許多爭議。2023年，美國胸外科協會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）通過整合多學科專家意見，提出一系列針對GGNs的管理共識，旨在規范臨床實踐，改善患者預后。
1 磨玻璃結節的定義和分類
在CT影像上，GGNs表現為肺實質內的磨玻璃密度影，不遮擋內部的支氣管和血管，顯示為部分透明但密度增加的區域。根據是否含有實性成分，GGNs可以進一步分為純磨玻璃結節（pure GGN，pGGN）和部分實性結節（part-solid nodule，PSN）[4-7]。pGGN主要表現為均勻的低密度影像，而PSN則在磨玻璃密度影中包含實性成分[8-9]。最近研究[8-9]引入了異質磨玻璃結節（hGGN）的概念，這是一種在肺窗中顯示磨玻璃成分和實性部分的結節實體。此外，“真實部分實性結節”（rPSN）這一術語被用來描述在肺窗和縱隔窗中都存在實性成分的磨玻璃結節[10]。
病理學上，GGNs可以表現為多種病變，包括AAH、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及IAC。這些病變的進展風險和預后各不相同：（1）AAH：一種癌前病變，通常表現為細胞密度增加和異型細胞，但沒有浸潤性生長的特點；（2）AIS：表現為腺泡結構保留，無基質浸潤，預后極好；（3）MIA：表現為腺泡結構保留，但有少量浸潤成分，預后良好；（4）IAC：浸潤性腺癌，表現為明顯的浸潤生長，預后較差，需要積極治療。
PSN的影像表現CT值升高或實性成分增加，都是癌癥向浸潤性腺癌進展的潛在證據。
2 隨訪與診斷
薄層CT（理想層厚為1 mm）隨訪是管理GGNs的主要手段（推薦等級：Ⅰ）。根據結節的大小和特性，監測頻率有所不同。>6 mm、首次發現的pGGN：6個月后首次重復薄層CT；>6 mm、首次發現的PSN初次隨訪可以縮短至3～6個月 （推薦等級：Ⅱa）。>6 mm、持續存在的pGGN：在6個月內初次隨訪胸部CT，然后以12～24個月的間隔隨訪持續5年；持續存在的PSN應在12個月或更短的間隔內隨訪（推薦等級：Ⅱb）。長期隨訪總時間尚無定論，但建議至少持續3～5年，以便及時發現結節的變化和進展。在隨訪5年后，仍未發生變化的PSN可以延長隨訪間隔至2～4年，并且繼續隨訪至少10年（推薦等級：Ⅱa）。隨訪策略的制定應考慮患者的年齡、吸煙史、家族史及其他危險因素。
影像學特征對評估GGNs的惡性風險具有重要意義。結節的大小、形態、邊緣特征以及實性成分的比例都是關鍵因素。對于非實性結節（即pGGN），結節生長定義為平均直徑（最長直徑和最短直徑的平均值）絕對增加超過1.5 mm，或出現實性成分。對于PSN，結節生長定義為結節或實性成分直徑絕對增加超過1.5 mm。一般而言，較大的結節（≥8 mm，≥6 mm）、支氣管間隙、鄰近胸膜或血管變化、毛刺狀邊緣及較高的實性成分比例均提示浸潤性癌可能，需要縮短隨訪間隔或進行組織活檢及手術切除（推薦等級：Ⅰ）。而對于總體大小≥8 mm的PSN，且在隨訪中增大的，建議進行活檢或局限性的切除（如果可行）（推薦等級：Ⅱa）。共識建議，結合影像學特征和臨床評估，制定個體化的管理策略[4,11]。
對于高風險GGNs，預切除活檢可以提供有價值的病理信息。然而，活檢具有創傷性，且在小結節中可能難以獲取足夠的樣本。共識強調，應結合影像學特征和臨床背景，慎重選擇活檢對象。此外，正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在部分情況下也可輔助診斷，但其敏感性和特異性尚待進一步研究。腦部MRI，骨掃描和PET/CT并不適用于3 cm以下的非實性結節（推薦等級：Ⅱa）。
3 手術干預
對于高度懷疑惡性的GGNs，手術切除是主要治療手段。手術方式應根據結節的大小、位置及患者的整體健康狀況進行選擇。亞肺葉切除：適用于直徑<2 cm的周圍型PSN，通常能夠達到根治性切除的效果（推薦等級：Ⅱa）。肺葉切除：適用于中央型結節，>2 cm，實性占比>0.5，或者不能獲得足夠的切緣，通過切除整個肺葉，提供更大的安全邊界（推薦等級：Ⅱb）。當亞肺葉切除術治療亞實性結節后冰凍切片提示邊緣陽性時，應考慮完全肺段切除或肺葉切除術。共識建議，盡可能選擇保留肺功能的手術方式，同時確保徹底切除病變（推薦等級：Ⅱa）[12]。
微創手術技術，如電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS），在GGNs切除中得到廣泛應用。VATS具有創傷小、恢復快的優點，是目前推薦的手術方式[13]。對于無法耐受手術的患者，放射消融（如射頻消融、微波消融）可作為替代選擇。這些技術通過消融腫瘤組織，實現無創或微創治療，為某些高風險手術患者提供了有效的治療選項。當切除的亞實性結節最終顯示為AIS/MIA時，術后隨訪的間隔可以延長至1年（推薦等級：Ⅱb）。
4 多發磨玻璃結節的管理
多發GGNs的管理更加復雜，需要綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的整體健康狀況及手術風險。共識建議，對每個結節進行獨立評估，結合患者的臨床背景和影像學特征，制定個體化的監測方案[14]。對于無癥狀且穩定的結節，可以選擇定期隨訪；對于顯示進展或具有較高惡性風險的結節，應考慮進一步診斷和治療。當多發GGNs患者需要活檢時，應當以主要病變為目標（推薦等級：Ⅱa）。
對于多發GGNs，手術策略需綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的耐受能力以及潛在的手術風險。多學科團隊協作是制定最佳治療方案的關鍵。共識指出，對于具有較高惡性潛能的多個結節，可以選擇分次手術或綜合治療策略，包括手術、放療和化療等（推薦等級：Ⅱb）。
5 討論
共識文件對一些爭議性問題進行了深入探討。例如，如何在避免過度診療的同時，確保早期發現和治療高風險結節：共識建議，基于患者的具體情況，靈活調整監測頻率，避免不必要的隨訪。同時考慮對亞實性結節的長期監測（5年以上）以提升手術治愈的機會[15]。放射消融、靶向治療和免疫治療在GGNs管理中的潛力：共識指出，盡管非手術治療方法在某些情況下表現出良好效果，但其長期療效和安全性尚需進一步驗證。影像組學、人工智能在GGNs監測和診斷中的前景：共識認為，這些技術有助于提高診斷準確性和早期篩查效率，但目前仍處于研究階段，尚未廣泛應用于臨床實踐。
未來研究應進一步明確不同類型GGNs的最佳監測間隔和總時長，優化CT隨訪策略，減少不必要的輻射暴露和醫療成本[16]。同時，探索影像組學等新興技術在GGNs監測中的應用，提升早期診斷的準確性。通過提取CT影像中的定量特征，影像組學可以為GGNs的良惡性評估提供更多信息[17]。未來研究應關注影像組學模型的構建和驗證，提高其臨床應用的可行性。人工智能技術在影像分析中的應用潛力巨大。通過機器學習算法，可以自動化識別和分析GGNs，提高診斷效率和準確性。未來研究應探索人工智能在臨床實踐中的具體應用場景和效果。
盡管既往研究認為亞實性結節的淋巴結轉移概率較低，我們仍需要更多前瞻性的數據來證明選擇性淋巴結清掃策略在亞實性結節手術中的優勢[18-19]。放射消融、靶向治療和免疫治療等非手術治療在GGNs管理中的潛力尚待進一步研究。未來研究應關注這些治療方法的療效和安全性，為不能耐受手術的患者提供更多選擇。多發GGNs的管理需綜合考慮每個結節的惡性風險、患者的整體健康狀況及手術風險。同時，未來研究應進一步探討多學科團隊協作模式，制定個體化的綜合治療方案，改善患者預后。
6 結論
GGNs的管理涉及多個學科、多個環節，決策過程復雜。本共識文件通過多學科專家的協作，為臨床實踐提供了系統的管理策略。盡管仍有許多問題尚未解決，但通過持續的研究和實踐，我們有望不斷優化GGNs的管理，提高患者的生存率和生活質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧朝強提出選題，修訂與終審文章；江晨宇收集資料，撰寫及修訂文章；陳海泉提出設想，修訂文章。