加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可減少手術損傷\促進恢復，并在不同類型手術中改善術后結果。ERAS的核心原則之一是提供程序化的循證圍術期干預措施。隨著心臟手術ERAS相關干預措施的進步，國際多學科專家小組通過獲得潛在的ERAS元素列表，回顧文獻，發布了ERAS每個主題領域的臨床實踐聲明。2024版《心臟手術圍術期監護：ERAS心臟協會、ERAS國際協會和美國胸外科醫師協會聯合共識聲明》由2019版《心臟手術圍術期監護指南：ERAS協會建議》發展而來，共識聲明小組由心臟外科醫師、麻醉醫師、重癥監護醫師和護士等多學科專家，基于個人的ERAS專業知識和經驗形成。本文對2024版共識的變化和新的聲明進行了解讀，可為成人心臟手術患者最佳圍術期實踐提供基礎。
引用本文： 蒙延海, 常碩, 尚基高, 李澤蒙, 張燕搏, 王水云. 《心臟手術圍術期監護：ERAS心臟協會、ERAS國際協會和美國胸外科醫師協會聯合共識聲明》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1728-1734. doi: 10.7507/1007-4848.202408047 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）心臟協會、ERAS國際協會和美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）于2024年4月發布了最新的心臟手術圍術期監護聯合共識聲明（簡稱2024版共識）[1]。該聲明的第一版發布于2019年（簡稱2019版共識）[2]。近年來，隨著ERAS理念和研究的不斷發展，心臟手術ERAS取得很大進步，臨床數據以及對其他潛在圍術期策略的認識都需要進行更新。因此，ERAS心臟協會與ERAS國際協會合作組織專家委員會制定2024版共識，以優化對成人心臟外科患者的監護。2024版共識較2019版有較大變化，我們就新共識的主要特點和內容進行解讀。
1 2024版共識更新變化
1.1 文獻質量分級差異和證據級別變化，無推薦等級
2024版共識與2019版共識相比，主要差異在于推薦強度和文獻質量分級差異。2019版共識采用美國心臟病學會/美國心臟協會臨床實踐指南的常規方法，包括證據級別和推薦級別[2]。2024版共識根據進一步研究可能對干預效果產生重要影響的可能性，將證據質量簡化為僅按高、中、低進行排序（表1）。
表1
2024版ERAS心臟術后聯合專家共識主題、內容及證據等級
作者[1]指出，2024版共識是對最近已發表證據和專家意見進行審查的結果。雖然2024版共識反映了臨床上可應用的證據，限于研究設計、入選患者特征、不同區域和國際實踐模式及手術復雜性等，2024版共識不應該被認為是監護的標準和臨床判斷的替代。根據患者偏好、臨床狀況、當地專業知識或其他已發表文獻等具體情況，聲明小組鼓勵使用者和其團隊偏離這些建議。因此，聲明并未描述推薦級別。
1.2 增加了一般元素和多階段過程管理
2019版共識主要包括術前、術中和術后的處理建議[3]，2024版共識增加了一般元素和多階段過程管理建議，體現了心臟手術ERAS過程的復雜性和特殊性，為不同外科ERAS指南或專家共識提供了方向。一般元素包括醫患共享決策、建議組建多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）、依從性和結果審計等主題。多階段過程管理強調整個圍術期的序貫管理，包括目標導向療法、多模式鎮痛和局部鎮痛、患者血液管理計劃、術后心房顫動預防（postoperative atrial fibrillation，POAF）、術后譫妄預防和處理、手術部位感染預防等主題。
1.3 證據級別多為中等或低等，高級別證據較少
與非心臟手術ERAS過程相比，心臟ERAS還處于起步階段。這可能是由于心臟手術的研究比其他手術領域更困難，體現在手術的復雜性，每例患者的并發癥發生率和手術風險的巨大差異，以及每個心臟外科病例所涉及的多種學科[4]。在心臟ERAS過程的許多領域還需進行進一步研究，因此有高質量證據支持的建議僅有3項：（1）譫妄篩查和預防策略；（2）預防手術部位感染；（3）采用肺保護策略的機械通氣。
1.4 刪減與新增主題
與2019版共識相比[3]，2024版共識并沒有討論某些主題，如術前碳水化合物負荷、吸煙和飲酒、避免體溫過高、剛性胸骨固定、氨甲環酸或氨基己酸、持續低溫、胸腔引流管管理和血栓預防等。2024版共識新增加項目包括術中經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）、肺動脈導管應用、中樞神經系統檢測、保護性肺通氣和體外循環過程中通氣、局部鎮痛及患者血液管理計劃等建議（表1）。
2 2024版共識更新及重要內容
2.1 一般元素
此部分在2019版共識屬于術前處理措施，2024版共識專門設置成一個章節，強調了醫患溝通，進一步指出需要有效的圍術期MDT來促進ERAS的實施和維持。
2.1.1 共享決策、患者參與和教育
患者及其社會網絡的參與是圍術期監護的重要組成部分，以促進教育和病患建立實際期望[5]。可使用數字技術，包括可穿戴遠程監測器和交互式應用程序增強患者參與度[6]。
2.1.2 建立多學科團隊
心臟手術圍術期MDT傳統上包括心臟外科學專家、重癥監護醫師、灌注師、心臟康復專家、麻醉師、護士、藥劑師和營養師等，有效的MDT是ERAS成功的促進因素[7]。
2.1.3 依從性和結果審計
專家共識[8]指出可利用STS數據庫指導質量改進計劃，并擴大當前數據集加入圍術期監護的特定變量。通過定期審計ERAS依從性，協助識別監護要素和臨床結果之間的聯系，并強調ERAS迭代和改進的機會[9]。
2.2 術前處理措施
2024版共識術前處理措施項目有所減少，核心內容主要包括術前篩查和風險評估、術前康復和禁食、禁水等部分。
2.2.1 術前篩查和風險評估
術前風險評估對于確定患者是否適合手術和確定需要優化的領域很重要。術前實驗室和評估標準[10]包括STS預測死亡風險和歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）評分、 衰弱性評估、譫妄風險因素、糖化血紅蛋白增高、血清白蛋白下降、尿白蛋白、阻塞性睡眠呼吸暫停篩查、阿片類藥物耐受性評估等，有助于外科醫師和患者在考慮手術時的共享決策。
2.2.2 康復治療
心臟手術與身體壓力的顯著增加相關，特別是在生理儲備減少的虛弱老年人。先前研究[11]發現，50%接受心臟手術的老年患者是虛弱的。這些患者通常術后并發癥發生率與死亡率較高、住院時間延長以及醫療花費增加[12]。營養不良及術前可能延長的等待時間導致患者擔憂和恐懼加劇上述情況[13]。術前康復過程可通過提高身體和情緒的恢復力，使患者能夠承受手術帶來的壓力。
全面康復計劃包括教育、營養優化、運動訓練、社會支持和減少焦慮，圍術期團隊可以選擇對術前虛弱、營養不良和認知/情緒等實施評估和優化策略，為手術干預做準備[14]。
2.2.3 術前禁食、禁水
主要關注的問題是在麻醉誘導和維持期間發生誤吸的風險。接受心臟手術患者有幾個危險因素，可能會增加他們誤吸的風險，包括非擇期手術、低心排血量、胃排空延遲和頻繁應用TEE[15]。因此，有必要對心臟手術中禁食水時間進行進一步研究。
2.3 術中處理措施
與2019版共識相比，2024版共識的術中建議有很大不同，7項建議中有6項為新增（表1）。術中處理措施包括TEE和肺動脈導管的應用、肺保護性通氣和體外循環中通氣、中樞神經系統監測，以及術后惡心嘔吐的預防和目標導向灌注治療。
2.3.1 術中經食管超聲心動圖
TEE有助于手術計劃，特別是對于患有瓣膜病理（如風濕性、繼發性或感染性病因）或先天性異常患者。TEE不僅用于實時評估手術修復的充分性，而且與卒中、再手術和心臟瓣膜手術30 d死亡率降低有關[16]。TEE可以評估瓣膜紊亂、局部室壁運動異常、整體心室功能和血流動力學損害的病因，所有這些都對心臟手術過程和麻醉決策有積極影響。
2.3.2 保護性肺通氣
心臟手術術后多達25%的患者出現肺部并發癥，導致住院時間延長、死亡率增加[17]。低潮氣量通氣（6～8 mL/kg預測體重），結合呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和肺復張操作，可減少術后肺部并發癥[18]。目前肺保護性通氣策略除針對低潮氣量和PEEP外，越來越關注更低的跨肺壓（即驅動壓）[19]。最近一項調查術中機械通氣對心臟手術后肺部并發癥影響的觀察性研究[20]表明，術中應用肺保護通氣束，包括低潮氣量、驅動壓<16 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和PEEP≥5 cm H2O，與減少心臟手術后肺部并發癥獨立相關。
2.3.3 體外循環過程中通氣
體外循環期間允許停止肺通氣以改善手術暴露。觀察性數據[21]表明，體外循環期間持續正壓可改善術后氣體交換，預防術后并發癥。隨機對照研究[22]沒有發現通氣和非通氣策略對術后并發癥影響的差異。因此，機械通氣在體外循環過程中的作用尚不確定。
2.3.4 肺動脈導管應用
肺動脈導管在高危人群或臨床失代償患者中的益處尚不確定。最近一項納入>200萬患者的觀察性試驗[23]發現，與未使用肺動脈導管相比，使用肺動脈導管的高危患者（即老年人、充血性心力衰竭、肺動脈高壓）或高風險操作（即多個瓣膜手術）與機械通氣和住院時間延長相關。高危人群中選擇性使用肺動脈導管可能安全并可能有潛在益處，但需要更多的前瞻性研究來證實這一假設。
2.3.5 中樞神經系統監測
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者術中中樞神經系統監測，可識別和預防腦灌注不良，確保麻醉藥的充分滴定，以防止術后神經認知功能障礙，避免麻醉深度過深。最近一項前瞻性隨機對照研究的Meta分析[24]顯示，在心臟手術中使用近紅外光譜相關的管理有助于預防術后認知功能障礙。但目前尚不清楚哪種干預措施是預防CABG患者神經系統疾病的最佳方法。
2.3.6 預防術后惡心和嘔吐
最近指南建議篩查術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的危險因素[25]，實施患者特異性預防和治療策略，包含多模式PONV預防（危險因素包括女性、非吸煙者、有PONV或暈動病病史、術后阿片類藥物使用）。
2.3.7 目標導向灌注
目標導向灌注通過建立一種正式的算法來定量流速、血紅蛋白水平和血管活性藥物滴定，實現氧的靶向輸送（oxygen delivery，DO2）。研究[26]表明，維持DO2≥280 mL/（min·m2）與急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發生率下降有關。
2.4 術后處理措施
術后處理措施主要包括術后早拔管和術中拔管、AKI的預防和管理以及術后早期活動和胸骨預防措施。
2.4.1 早拔管策略
常規低風險和某些高風險（如主動脈根部、升主動脈修復）擇期心臟手術的術后早期拔管（＜術后6 h）是安全的[27]。在適當的人員配備和監督下早拔管也適用于夜間拔管。質量改進研究[28]證實，實施結構化拔管方案可縮短呼吸機輔助時間。對于接受心室輔助裝置、心臟移植或急診手術患者應謹慎，這些人群通常未在早期拔管時進行研究。
2.4.2 術中拔管
對術中和術后立即拔管（<1 h）進行了調查，已發表文獻[29]表明這種做法與標準拔管方案相比，再插管和總體并發癥發生率相似。但是考慮到心臟手術的某些特點，包括術后早期出血、酸中毒和延遲蘇醒的可能性，在術中拔管經驗有限的中心可使用預測拔管評分或形成術中麻醉一致意見。
2.4.3 急性腎損傷預防與管理
約20%～40%的患者在心臟手術后經歷AKI，血肌酐和尿量是腎小球濾過率的替代標志物，并不能早期預測AKI發生。新的腎臟生物標志物可以在血肌酐上升之前預測和檢測AKI，從而允許更早地啟動預防措施，如術前尿中尿調素（UrM）、術后尿中金屬蛋白酶組織抑制劑2（TIMP-2）和胰島素樣生長因子結合蛋白7（IGFBP7）[30]。早期實施改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）監護方案，包括連續監測血肌酐、嚴格的尿量量化、基于先進算法的容量置換、維護血流動力學目標、避免腎毒性藥物，可降低心臟術后Ⅱ期和Ⅲ期AKI發生率[31]。
2.4.4 術后活動和胸骨預防措施
同其他手術后類似，在心臟手術中早期下床活動是安全的，并與減少肺不張、降低胸腔積液和肺炎發生率以及更短的重癥監護（intensive care unit，ICU）時間相關[32]。早期上肢運動可避免胸骨過度緊張，且安全、有效，能替代傳統的限制性胸骨預防措施[33]。
2.5 多階段過程管理
2024版共識增加了心臟手術整個圍術期階段都需關注的處理措施，包括目標導向治療、圍術期多模式疼痛管理和局部鎮痛、患者血液管理、POAF預防和處理、術后譫妄的篩查和預防以及手術部位感染的預防等。
2.5.1 目標導向治療
目標導向的血流動力學和液體治療（goal-directed hemodynamic and fluid therapy，GDT）通過提供液體、血管升壓藥和正性肌力藥物來實現特定的血流動力學終點。盡管GDT對心臟手術可能有益，但還需進一步的研究來確定理想的監測指標和算法。
2.5.2 減少阿片類藥物應用的疼痛管理
疼痛可能導致術后并發癥、患者體驗不良和慢性疼痛風險增加。阿片類藥物雖然在鎮痛方面有效，但有許多副作用，阻礙恢復并產生負面的患者體驗。多模式鎮痛旨在通過使用替代療法來減少或消除對阿片類藥物的依賴，這是加強恢復的基礎之一[34]。盡管心臟手術的多模式鎮痛一直是最近綜述的主題，但前瞻性數據有限。另外，關于單個非阿片類藥物在心臟手術中的使用和有效性的數據有限。將多模式鎮痛納入心臟ERAS計劃需要對每種鎮痛方案進行評估，包括假定的益處、預期的風險和不良反應、成本和實施障礙。
2.5.3 局部鎮痛
很多文獻評估了硬膜外、鞘內和局部鎮痛在心臟手術中的有效性。一項包含69篇研究共計4 860例患者的Meta分析[35]顯示，使用硬膜外鎮痛可減輕疼痛、呼吸抑制與心律失常，縮短插管時間。近年來，各種椎旁和胸壁區域麻醉技術的分類和應用迅速發展。最近系統評價[36]顯示，與單獨使用全身鎮痛藥相比，這些阻滯可能有助于減輕疼痛和減少阿片類藥物的使用。然而，由于樣本量小、方法學質量差、異質性高，阻礙了比較各種技術的相對有效性，需進一步研究。
2.5.4 患者血液管理計劃
患者血液管理（patient blood management，PBM）包括建立一個全面的計劃，以應用最佳實踐來指導當地使用異體血液制品。心臟外科的觀察性研究[37]發現，PBM與輸血率降低、出血事件減少、AKI發生率降低、感染發生率降低、住院時間縮短和醫療費用下降之間存在相關性，血液管理指標在外科專業中獲益最大的是心臟手術。PBM項目的主要組成部分[38]包括：（1）術前貧血和缺鐵篩查和優化；（2）減少術中出血或血液稀釋；（3）允許術中和術后貧血。
2.5.5 POAF預防
POAF與圍術期卒中、早期和晚期死亡風險增加、住院時間延長、費用增加相關，心房顫動腦卒中風險（CHA2DS2-VASc）評分已被證明是POAF發展的獨立預測因素[39]。手術前后給予預防性β受體阻滯劑和胺碘酮，均可降低POAF發生率。
2.5.6 系統的譫妄篩查和預防
心臟術后20%～50%的患者發生譫妄，并與住院和長期生存率降低有關[40]。早期譫妄識別對譫妄的管理至關重要，應從術前階段開始，通過識別導致譫妄發展的關鍵危險因素。在術后階段，應在ICU中使用系統的譫妄篩查工具評估譫妄表現（即低活躍度、高活躍度和混合），作為常規監測的一部分。
一旦檢測到譫妄，重要的是要確定潛在的原因（如疼痛、低氧血癥、低心排血量和膿毒癥），并進行適當的治療。研究[41]并不支持使用預防性藥物減少ICU中譫妄的發生。抗精神病藥物的使用應僅限于出現嚴重癥狀或構成安全風險的患者。
相比之下，非藥物策略仍然是管理的一線組成部分[42]，應該考慮實施ICU“ABCDEF 束”（A：評估、預防和管理疼痛；B：自主覺醒和自主呼吸試驗；C：鎮痛和鎮靜的選擇；D：譫妄評估、預防和管理；E：早期活動和鍛煉；F：家庭參與和授權）。
2.5.7 手術部位感染預防束
圍術期多種策略可降低術后手術部位感染發生率，包括行為因素，比如術前戒煙、手術部位準備與洗必泰清潔和理發、局部鼻內葡萄球菌去定植的抗菌預防和適當抗生素、正常血糖的常規維持等。研究[43]表明多因素的聯合應用可減少術后感染。
3 未分級的監護元素，未來的方向
2024版共識仍然有需要建議但是沒有提出或者證據不足的方面。與上一次迭代一樣，2024版共識暗示了未來的發展方向，并將在下一次ERAS發表之前進行分析。作者將早期胸腔引流管和導管拔除、術后聲帶損傷、肝素誘導的血小板減少的預防和管理、慢性阿片類藥物患者的建議以及微創心臟手術作為下一步的探索。此外，使用機械循環支持裝置的患者，如主動脈內球囊泵、臨時或更持久的心室輔助裝置，將同樣受益于基于證據的圍術期監護路徑[1]。然而，還需要更多的研究來整合到ERAS的臨床路徑中。
4 總結
老齡化患者群體以及更復雜的手術技術，極大地增加了心臟手術患者圍術期監護的復雜性。目前的心臟外科ERAS路徑需要采用以患者為中心的多學科路徑，以改善手術結果和有助于高價值監護。盡管大量文獻包含了非心臟手術中ERAS成功的案例，但其在心臟手術中的應用還處于相對起步階段，新共識中包含的大多數措施都是基于低或中等水平證據，需要更高質量的研究。總之，共識中評估和報告的監護要素可以為心臟手術ERAS的開展提供重要的參考價值，以確保對心臟外科患者的最佳監護措施。
由于老齡化加劇和手術技術進步，近年來國內心臟手術數量不斷增加，而相關心臟手術ERAS的研究相對少見，如何利用ERAS理念來改善心臟手術患者預后、提高醫療資源利用效率、降低醫療成本是亟待解決的問題。針對我國國情，進行高質量的多中心前瞻性研究，參考最新的ERAS共識，聯合專家制定符合國內實際的心臟手術ERAS指南或專家共識，可為我國心臟手術患者更快更好恢復、縮短住ICU和住院時間、降低并發癥發生率提供基礎，并促進我國心臟外科的發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海、常碩、尚基高負責本文的撰寫和修改；李澤蒙制作并修改表格；張燕搏、王水云對整體內容和框架、知識性內容進行審閱和指導。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）心臟協會、ERAS國際協會和美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）于2024年4月發布了最新的心臟手術圍術期監護聯合共識聲明（簡稱2024版共識）[1]。該聲明的第一版發布于2019年（簡稱2019版共識）[2]。近年來，隨著ERAS理念和研究的不斷發展，心臟手術ERAS取得很大進步，臨床數據以及對其他潛在圍術期策略的認識都需要進行更新。因此，ERAS心臟協會與ERAS國際協會合作組織專家委員會制定2024版共識，以優化對成人心臟外科患者的監護。2024版共識較2019版有較大變化，我們就新共識的主要特點和內容進行解讀。
1 2024版共識更新變化
1.1 文獻質量分級差異和證據級別變化，無推薦等級
2024版共識與2019版共識相比，主要差異在于推薦強度和文獻質量分級差異。2019版共識采用美國心臟病學會/美國心臟協會臨床實踐指南的常規方法，包括證據級別和推薦級別[2]。2024版共識根據進一步研究可能對干預效果產生重要影響的可能性，將證據質量簡化為僅按高、中、低進行排序（表1）。
表1
2024版ERAS心臟術后聯合專家共識主題、內容及證據等級
作者[1]指出，2024版共識是對最近已發表證據和專家意見進行審查的結果。雖然2024版共識反映了臨床上可應用的證據，限于研究設計、入選患者特征、不同區域和國際實踐模式及手術復雜性等，2024版共識不應該被認為是監護的標準和臨床判斷的替代。根據患者偏好、臨床狀況、當地專業知識或其他已發表文獻等具體情況，聲明小組鼓勵使用者和其團隊偏離這些建議。因此，聲明并未描述推薦級別。
1.2 增加了一般元素和多階段過程管理
2019版共識主要包括術前、術中和術后的處理建議[3]，2024版共識增加了一般元素和多階段過程管理建議，體現了心臟手術ERAS過程的復雜性和特殊性，為不同外科ERAS指南或專家共識提供了方向。一般元素包括醫患共享決策、建議組建多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）、依從性和結果審計等主題。多階段過程管理強調整個圍術期的序貫管理，包括目標導向療法、多模式鎮痛和局部鎮痛、患者血液管理計劃、術后心房顫動預防（postoperative atrial fibrillation，POAF）、術后譫妄預防和處理、手術部位感染預防等主題。
1.3 證據級別多為中等或低等，高級別證據較少
與非心臟手術ERAS過程相比，心臟ERAS還處于起步階段。這可能是由于心臟手術的研究比其他手術領域更困難，體現在手術的復雜性，每例患者的并發癥發生率和手術風險的巨大差異，以及每個心臟外科病例所涉及的多種學科[4]。在心臟ERAS過程的許多領域還需進行進一步研究，因此有高質量證據支持的建議僅有3項：（1）譫妄篩查和預防策略；（2）預防手術部位感染；（3）采用肺保護策略的機械通氣。
1.4 刪減與新增主題
與2019版共識相比[3]，2024版共識并沒有討論某些主題，如術前碳水化合物負荷、吸煙和飲酒、避免體溫過高、剛性胸骨固定、氨甲環酸或氨基己酸、持續低溫、胸腔引流管管理和血栓預防等。2024版共識新增加項目包括術中經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）、肺動脈導管應用、中樞神經系統檢測、保護性肺通氣和體外循環過程中通氣、局部鎮痛及患者血液管理計劃等建議（表1）。
2 2024版共識更新及重要內容
2.1 一般元素
此部分在2019版共識屬于術前處理措施，2024版共識專門設置成一個章節，強調了醫患溝通，進一步指出需要有效的圍術期MDT來促進ERAS的實施和維持。
2.1.1 共享決策、患者參與和教育
患者及其社會網絡的參與是圍術期監護的重要組成部分，以促進教育和病患建立實際期望[5]。可使用數字技術，包括可穿戴遠程監測器和交互式應用程序增強患者參與度[6]。
2.1.2 建立多學科團隊
心臟手術圍術期MDT傳統上包括心臟外科學專家、重癥監護醫師、灌注師、心臟康復專家、麻醉師、護士、藥劑師和營養師等，有效的MDT是ERAS成功的促進因素[7]。
2.1.3 依從性和結果審計
專家共識[8]指出可利用STS數據庫指導質量改進計劃，并擴大當前數據集加入圍術期監護的特定變量。通過定期審計ERAS依從性，協助識別監護要素和臨床結果之間的聯系，并強調ERAS迭代和改進的機會[9]。
2.2 術前處理措施
2024版共識術前處理措施項目有所減少，核心內容主要包括術前篩查和風險評估、術前康復和禁食、禁水等部分。
2.2.1 術前篩查和風險評估
術前風險評估對于確定患者是否適合手術和確定需要優化的領域很重要。術前實驗室和評估標準[10]包括STS預測死亡風險和歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）評分、 衰弱性評估、譫妄風險因素、糖化血紅蛋白增高、血清白蛋白下降、尿白蛋白、阻塞性睡眠呼吸暫停篩查、阿片類藥物耐受性評估等，有助于外科醫師和患者在考慮手術時的共享決策。
2.2.2 康復治療
心臟手術與身體壓力的顯著增加相關，特別是在生理儲備減少的虛弱老年人。先前研究[11]發現，50%接受心臟手術的老年患者是虛弱的。這些患者通常術后并發癥發生率與死亡率較高、住院時間延長以及醫療花費增加[12]。營養不良及術前可能延長的等待時間導致患者擔憂和恐懼加劇上述情況[13]。術前康復過程可通過提高身體和情緒的恢復力，使患者能夠承受手術帶來的壓力。
全面康復計劃包括教育、營養優化、運動訓練、社會支持和減少焦慮，圍術期團隊可以選擇對術前虛弱、營養不良和認知/情緒等實施評估和優化策略，為手術干預做準備[14]。
2.2.3 術前禁食、禁水
主要關注的問題是在麻醉誘導和維持期間發生誤吸的風險。接受心臟手術患者有幾個危險因素，可能會增加他們誤吸的風險，包括非擇期手術、低心排血量、胃排空延遲和頻繁應用TEE[15]。因此，有必要對心臟手術中禁食水時間進行進一步研究。
2.3 術中處理措施
與2019版共識相比，2024版共識的術中建議有很大不同，7項建議中有6項為新增（表1）。術中處理措施包括TEE和肺動脈導管的應用、肺保護性通氣和體外循環中通氣、中樞神經系統監測，以及術后惡心嘔吐的預防和目標導向灌注治療。
2.3.1 術中經食管超聲心動圖
TEE有助于手術計劃，特別是對于患有瓣膜病理（如風濕性、繼發性或感染性病因）或先天性異常患者。TEE不僅用于實時評估手術修復的充分性，而且與卒中、再手術和心臟瓣膜手術30 d死亡率降低有關[16]。TEE可以評估瓣膜紊亂、局部室壁運動異常、整體心室功能和血流動力學損害的病因，所有這些都對心臟手術過程和麻醉決策有積極影響。
2.3.2 保護性肺通氣
心臟手術術后多達25%的患者出現肺部并發癥，導致住院時間延長、死亡率增加[17]。低潮氣量通氣（6～8 mL/kg預測體重），結合呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和肺復張操作，可減少術后肺部并發癥[18]。目前肺保護性通氣策略除針對低潮氣量和PEEP外，越來越關注更低的跨肺壓（即驅動壓）[19]。最近一項調查術中機械通氣對心臟手術后肺部并發癥影響的觀察性研究[20]表明，術中應用肺保護通氣束，包括低潮氣量、驅動壓<16 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和PEEP≥5 cm H2O，與減少心臟手術后肺部并發癥獨立相關。
2.3.3 體外循環過程中通氣
體外循環期間允許停止肺通氣以改善手術暴露。觀察性數據[21]表明，體外循環期間持續正壓可改善術后氣體交換，預防術后并發癥。隨機對照研究[22]沒有發現通氣和非通氣策略對術后并發癥影響的差異。因此，機械通氣在體外循環過程中的作用尚不確定。
2.3.4 肺動脈導管應用
肺動脈導管在高危人群或臨床失代償患者中的益處尚不確定。最近一項納入>200萬患者的觀察性試驗[23]發現，與未使用肺動脈導管相比，使用肺動脈導管的高危患者（即老年人、充血性心力衰竭、肺動脈高壓）或高風險操作（即多個瓣膜手術）與機械通氣和住院時間延長相關。高危人群中選擇性使用肺動脈導管可能安全并可能有潛在益處，但需要更多的前瞻性研究來證實這一假設。
2.3.5 中樞神經系統監測
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者術中中樞神經系統監測，可識別和預防腦灌注不良，確保麻醉藥的充分滴定，以防止術后神經認知功能障礙，避免麻醉深度過深。最近一項前瞻性隨機對照研究的Meta分析[24]顯示，在心臟手術中使用近紅外光譜相關的管理有助于預防術后認知功能障礙。但目前尚不清楚哪種干預措施是預防CABG患者神經系統疾病的最佳方法。
2.3.6 預防術后惡心和嘔吐
最近指南建議篩查術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的危險因素[25]，實施患者特異性預防和治療策略，包含多模式PONV預防（危險因素包括女性、非吸煙者、有PONV或暈動病病史、術后阿片類藥物使用）。
2.3.7 目標導向灌注
目標導向灌注通過建立一種正式的算法來定量流速、血紅蛋白水平和血管活性藥物滴定，實現氧的靶向輸送（oxygen delivery，DO2）。研究[26]表明，維持DO2≥280 mL/（min·m2）與急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發生率下降有關。
2.4 術后處理措施
術后處理措施主要包括術后早拔管和術中拔管、AKI的預防和管理以及術后早期活動和胸骨預防措施。
2.4.1 早拔管策略
常規低風險和某些高風險（如主動脈根部、升主動脈修復）擇期心臟手術的術后早期拔管（＜術后6 h）是安全的[27]。在適當的人員配備和監督下早拔管也適用于夜間拔管。質量改進研究[28]證實，實施結構化拔管方案可縮短呼吸機輔助時間。對于接受心室輔助裝置、心臟移植或急診手術患者應謹慎，這些人群通常未在早期拔管時進行研究。
2.4.2 術中拔管
對術中和術后立即拔管（<1 h）進行了調查，已發表文獻[29]表明這種做法與標準拔管方案相比，再插管和總體并發癥發生率相似。但是考慮到心臟手術的某些特點，包括術后早期出血、酸中毒和延遲蘇醒的可能性，在術中拔管經驗有限的中心可使用預測拔管評分或形成術中麻醉一致意見。
2.4.3 急性腎損傷預防與管理
約20%～40%的患者在心臟手術后經歷AKI，血肌酐和尿量是腎小球濾過率的替代標志物，并不能早期預測AKI發生。新的腎臟生物標志物可以在血肌酐上升之前預測和檢測AKI，從而允許更早地啟動預防措施，如術前尿中尿調素（UrM）、術后尿中金屬蛋白酶組織抑制劑2（TIMP-2）和胰島素樣生長因子結合蛋白7（IGFBP7）[30]。早期實施改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）監護方案，包括連續監測血肌酐、嚴格的尿量量化、基于先進算法的容量置換、維護血流動力學目標、避免腎毒性藥物，可降低心臟術后Ⅱ期和Ⅲ期AKI發生率[31]。
2.4.4 術后活動和胸骨預防措施
同其他手術后類似，在心臟手術中早期下床活動是安全的，并與減少肺不張、降低胸腔積液和肺炎發生率以及更短的重癥監護（intensive care unit，ICU）時間相關[32]。早期上肢運動可避免胸骨過度緊張，且安全、有效，能替代傳統的限制性胸骨預防措施[33]。
2.5 多階段過程管理
2024版共識增加了心臟手術整個圍術期階段都需關注的處理措施，包括目標導向治療、圍術期多模式疼痛管理和局部鎮痛、患者血液管理、POAF預防和處理、術后譫妄的篩查和預防以及手術部位感染的預防等。
2.5.1 目標導向治療
目標導向的血流動力學和液體治療（goal-directed hemodynamic and fluid therapy，GDT）通過提供液體、血管升壓藥和正性肌力藥物來實現特定的血流動力學終點。盡管GDT對心臟手術可能有益，但還需進一步的研究來確定理想的監測指標和算法。
2.5.2 減少阿片類藥物應用的疼痛管理
疼痛可能導致術后并發癥、患者體驗不良和慢性疼痛風險增加。阿片類藥物雖然在鎮痛方面有效，但有許多副作用，阻礙恢復并產生負面的患者體驗。多模式鎮痛旨在通過使用替代療法來減少或消除對阿片類藥物的依賴，這是加強恢復的基礎之一[34]。盡管心臟手術的多模式鎮痛一直是最近綜述的主題，但前瞻性數據有限。另外，關于單個非阿片類藥物在心臟手術中的使用和有效性的數據有限。將多模式鎮痛納入心臟ERAS計劃需要對每種鎮痛方案進行評估，包括假定的益處、預期的風險和不良反應、成本和實施障礙。
2.5.3 局部鎮痛
很多文獻評估了硬膜外、鞘內和局部鎮痛在心臟手術中的有效性。一項包含69篇研究共計4 860例患者的Meta分析[35]顯示，使用硬膜外鎮痛可減輕疼痛、呼吸抑制與心律失常，縮短插管時間。近年來，各種椎旁和胸壁區域麻醉技術的分類和應用迅速發展。最近系統評價[36]顯示，與單獨使用全身鎮痛藥相比，這些阻滯可能有助于減輕疼痛和減少阿片類藥物的使用。然而，由于樣本量小、方法學質量差、異質性高，阻礙了比較各種技術的相對有效性，需進一步研究。
2.5.4 患者血液管理計劃
患者血液管理（patient blood management，PBM）包括建立一個全面的計劃，以應用最佳實踐來指導當地使用異體血液制品。心臟外科的觀察性研究[37]發現，PBM與輸血率降低、出血事件減少、AKI發生率降低、感染發生率降低、住院時間縮短和醫療費用下降之間存在相關性，血液管理指標在外科專業中獲益最大的是心臟手術。PBM項目的主要組成部分[38]包括：（1）術前貧血和缺鐵篩查和優化；（2）減少術中出血或血液稀釋；（3）允許術中和術后貧血。
2.5.5 POAF預防
POAF與圍術期卒中、早期和晚期死亡風險增加、住院時間延長、費用增加相關，心房顫動腦卒中風險（CHA2DS2-VASc）評分已被證明是POAF發展的獨立預測因素[39]。手術前后給予預防性β受體阻滯劑和胺碘酮，均可降低POAF發生率。
2.5.6 系統的譫妄篩查和預防
心臟術后20%～50%的患者發生譫妄，并與住院和長期生存率降低有關[40]。早期譫妄識別對譫妄的管理至關重要，應從術前階段開始，通過識別導致譫妄發展的關鍵危險因素。在術后階段，應在ICU中使用系統的譫妄篩查工具評估譫妄表現（即低活躍度、高活躍度和混合），作為常規監測的一部分。
一旦檢測到譫妄，重要的是要確定潛在的原因（如疼痛、低氧血癥、低心排血量和膿毒癥），并進行適當的治療。研究[41]并不支持使用預防性藥物減少ICU中譫妄的發生。抗精神病藥物的使用應僅限于出現嚴重癥狀或構成安全風險的患者。
相比之下，非藥物策略仍然是管理的一線組成部分[42]，應該考慮實施ICU“ABCDEF 束”（A：評估、預防和管理疼痛；B：自主覺醒和自主呼吸試驗；C：鎮痛和鎮靜的選擇；D：譫妄評估、預防和管理；E：早期活動和鍛煉；F：家庭參與和授權）。
2.5.7 手術部位感染預防束
圍術期多種策略可降低術后手術部位感染發生率，包括行為因素，比如術前戒煙、手術部位準備與洗必泰清潔和理發、局部鼻內葡萄球菌去定植的抗菌預防和適當抗生素、正常血糖的常規維持等。研究[43]表明多因素的聯合應用可減少術后感染。
3 未分級的監護元素，未來的方向
2024版共識仍然有需要建議但是沒有提出或者證據不足的方面。與上一次迭代一樣，2024版共識暗示了未來的發展方向，并將在下一次ERAS發表之前進行分析。作者將早期胸腔引流管和導管拔除、術后聲帶損傷、肝素誘導的血小板減少的預防和管理、慢性阿片類藥物患者的建議以及微創心臟手術作為下一步的探索。此外，使用機械循環支持裝置的患者，如主動脈內球囊泵、臨時或更持久的心室輔助裝置，將同樣受益于基于證據的圍術期監護路徑[1]。然而，還需要更多的研究來整合到ERAS的臨床路徑中。
4 總結
老齡化患者群體以及更復雜的手術技術，極大地增加了心臟手術患者圍術期監護的復雜性。目前的心臟外科ERAS路徑需要采用以患者為中心的多學科路徑，以改善手術結果和有助于高價值監護。盡管大量文獻包含了非心臟手術中ERAS成功的案例，但其在心臟手術中的應用還處于相對起步階段，新共識中包含的大多數措施都是基于低或中等水平證據，需要更高質量的研究。總之，共識中評估和報告的監護要素可以為心臟手術ERAS的開展提供重要的參考價值，以確保對心臟外科患者的最佳監護措施。
由于老齡化加劇和手術技術進步，近年來國內心臟手術數量不斷增加，而相關心臟手術ERAS的研究相對少見，如何利用ERAS理念來改善心臟手術患者預后、提高醫療資源利用效率、降低醫療成本是亟待解決的問題。針對我國國情，進行高質量的多中心前瞻性研究，參考最新的ERAS共識，聯合專家制定符合國內實際的心臟手術ERAS指南或專家共識，可為我國心臟手術患者更快更好恢復、縮短住ICU和住院時間、降低并發癥發生率提供基礎，并促進我國心臟外科的發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海、常碩、尚基高負責本文的撰寫和修改；李澤蒙制作并修改表格；張燕搏、王水云對整體內容和框架、知識性內容進行審閱和指導。
