引用本文： 李佳霏, 任秋平, 葉佳怡, 陳雨文, 李卡. 肝部分切除術患者加速康復外科失敗的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 827-832. doi: 10.7507/1007-9424.202401011 復制
2022 年全球肝癌發病例數為86.5萬例，是全球常見的惡性腫瘤之一[1]。原發性肝癌是目前我國第4位常見的惡性腫瘤，病死率位居第2[2]。肝癌起病隱匿、惡性程度高、預后較差、致死率極高。肝部分切除術是治療肝臟良惡性腫瘤的有效方法之一，可以較徹底地清除病灶，使患者獲得長期生存；同時可以避免手術切除部分大造成機體創傷過大，保證殘余肝體積。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學為依據，制定一系列圍手術期優化措施[3-4]，通過多學科協作達到縮短住院時間、降低術后并發癥發生率、減少醫療費用的目的。對于術前基礎情況較差，術中存在高危因素的患者應用ERAS方案無法達到預期的快速恢復，因此不可盲目地追求出院的時間而忽略再次入院的風險。本研究探究接受肝部分切除術患者應用ERAS方案失敗的危險因素，旨在對ERAS方案失敗風險性進行早期預測，以利于提前采取針對性的預防措施，降低患者圍手術期并發癥發生率、再入院率、非計劃再手術及死亡率。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥18歲且≤80歲；② 具有完整的臨床資料；③ 接受肝部分切除手術。排除標準：① 合并其他嚴重疾病，如嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統疾病、自身免疫性疾病、慢性腎功能不全、肝性腦病等疾病；② 本次住院合并其他手術，或聯合其他臟器切除，但不包括膽囊切除術；③ 腫瘤破裂出血或急診手術；④ 患者不具備實施ERAS方案的客觀條件或患方拒絕圍手術期采用ERAS方案；⑤ 臨床資料不全或術后結果醫療記錄不完整。回顧性收集2019年1月至2019年12月期間于四川大學華西醫院普外科肝臟外科接受肝部分切除術并同意實施ERAS方案的344例患者的臨床資料。
1.2 ERAS方案
根據《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[5]確定ERAS方案。具體為，術前：① 告知患者ERAS理念、管理模式和具體計劃，同時告知患者圍手術期注意事項及如何配合。② 術前6 h禁食、2 h禁飲；術前口服10%葡萄糖水或清水。③ 不常規放置胃管。術中：① 目標導向性補液，根據彩超監測的患者術前、術后血容量情況補液；② 不常規安置引流管或術后盡早拔出；③ 術中進行保溫處理。術后：① 多模式聯合鎮痛，以非甾體類鎮痛藥為主，減少阿片類用藥；② 手術當天床上及床下功能鍛煉，術后1 d下床活動1～2 h；③ 術后6～8 h經口少量飲水，術后12～24 h開始經口進食；④ 不安置尿管或者術后24 h內拔出。
1.3 ERAS失敗定義
綜合先前研究[6-8]，本研究將術后ICU時間>24 h、術后住院時間>30 d、出院前非計劃再手術、出院后30 d內非計劃再入院、術后30 d內死亡、術后30 d內發生Ⅱ級及以上并發癥均定義為失敗（任一符合即定義為失敗）。從醫院數據庫中收集有關術后并發癥的信息，并使用Clavien-Dindo分類[9-10]對嚴重程度進行評估。Ⅰ級：不需要特殊藥物、手術、內鏡以及介入治療的并發癥，但以下治療及操作屬Ⅰ級并發癥：止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電解質、理療及切口感染。Ⅱ級：除Ⅰ級用藥以外，其余需要用藥治療的并發癥，包括各類感染需要使用抗生素、輸血、全胃腸外營養等。Ⅲ級：需要外科、內鏡、介入治療（Ⅲa：不需要全身麻醉；Ⅲb：需要全身麻醉）。Ⅳ級：威脅生命的并發癥（包括中樞神經系統并發癥），需要IC（間斷監護）或ICU處理 ［Ⅳ a：單個器官功能不全（包括透析）；Ⅳ b：多器官功能衰竭］。Ⅴ級：死亡。符合ERAS失敗標準的患者被分類為失敗組，而其他受益于ERAS方案的患者被定義為成功組。
1.4 資料收集
通過醫院信息系統收集患者信息。根據研究目的，變量的選擇考量多集中于術前、術中指標。① 術前資料包括：患者住院號、姓名、聯系方式、性別、年齡、婚配方式、吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病、身體質量指數（body mass index，BMI）、營養風險篩查評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、肝臟病灶直徑、是否有肝硬化；② 術中情況包括：手術開始時間、手術持續時間、切除方式、阻斷時間、阻斷方式、阻斷次數、治療方式、術中出血量、是否輸血、輸血量、術中補液量；③ 術后情況包括：術后住院時間、術后并發癥、是否安置鎮痛泵、是否安置胃管、是否轉入ICU、是否死亡；④ 術后結局指標：術后住院時間、ICU的停留時間、術后30 d內再次入院、術后30 d內再次手術、術后30 d內的并發癥和死亡。
1.5 統計學方法
使用R軟件4.1.0版本進行數據分析。采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗比較組間的二分類資料和無序多分類資料，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間等級資料。計量資料通過 R語言的pROC包繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）確定截斷點，以轉化為二分類資料進行統計分析。對納入的全部變量進行單因素logistic回歸分析，篩選單因素分析時P<0.10的因素并結合臨床專業知識，在充分考慮各種因素基礎上，納入變量構建多因素logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 失敗組和成功組患者的臨床資料比較
本研究最終納入344例研究對象，其中成功組300例，失敗組44例。對于計量資料首先通過ROC曲線確定截點轉化為二分類資料后再進行統計分析，其具體截點：BMI為22.87 kg/m2，肝臟病灶直徑為3.05 cm，術中出血量為475 mL，術中補液量為2 475 mL，手術時間為201 min。
2組患者的性別、年齡、婚姻狀況、吸煙、飲酒、合并肝硬化、NRS2002 評分、放置胃管、肝臟病灶直徑、手術方式、治療方式、解剖性肝切除、門靜脈阻斷次數、術后使用鎮痛泵情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但成功組的合并慢性病、術中出血量>475 mL、術中補液量>2 475 mL、手術時間>201 min、術中輸血率低于失敗組(P<0.05)，具體見表1。
表1
2組患者的臨床資料比較 ［例（%）］
2.2 ERAS失敗的多因素分析
單因素分析結果表明：術前合并慢性疾病（P=0.04）、BMI（P=0.08）、肝臟病灶直徑（P=0.06）、術中出血量（P=0.04）、術中輸血（P=0.02）、術中補液量（P＜0.01）、手術時間（P=0.02）符合納入標準（表1）。將所有單因素分析中P<0.10的變量，聯合專業認為有影響的因素納入多因素logistic回歸模型，以探索影響ERAS失敗的因素。多因素分析結果表明：術前合并慢性疾病 ［OR=2.32，95%CI（1.04，4.93），P=0.03］ 和術中補液量≤2 475 mL ［OR=2.16，95%CI（1.06，4.42），P=0.03］是ERAS方案失敗的危險因素，見表2。
表2
ERAS失敗影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
肝臟切除手術操作難度大、時間長、創傷大、出血多，有研究[11-12]統計肝部分切除術并發癥的發生率高達14.29%～19.1%，導致住院時間延長和住院費用增加。對于術前基礎情況較差及術中存在高危因素的患者應用ERAS方案無法達到預期的快速恢復，出現并發癥，延長患者的住院時間和增加再次入院的風險。本研究旨在分析行肝部分切除術患者ERAS失敗的危險因素，發現合并慢性疾病、術中補液量≤2 475 mL是危險因素。
老年人是慢性病的主要患病人群，隨著年齡的增長機體調節能力下降，再加上一些慢性病如高血壓、糖尿病等造成腦、心、腎等重要臟器的損害，且合并癥需長期服用藥物治療，而對于主要在肝臟代謝的藥物長時間服用會加重肝臟的損傷，導致術前身體機能狀況不佳，影響疾病的治療和預后，這可能是導致老年患者恢復較年輕人慢的原因之一。有研究[13]表明糖尿病與術后肝功能衰竭相關，胰島素缺乏或者抵抗可以導致脂肪性肝病，損害肝功能。老年患者合并慢性病是術后預后不佳的危險因素。盡管隨著年齡的增長，患慢病概率會逐漸增加，但是本研究結果表明年齡并不是ERAS失敗的危險因素，存在合并癥才是危險因素。
在本研究中，術中補液量是危險因素。肝臟手術中通常會控制性降低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）以降低組織灌注，減少術中出血，在臨床實踐中廣泛使用[14-15]。但圍手術期CLCVP會控制靜脈輸液量，導致血液黏滯度增高，血流速度降低，從而增加組織攝氧量，導致血流量下降和重要器官的功能下降，增加并發癥發生風險。所以CLCVP的同時對重要臟器進行圍手術期灌注的安全性仍然有待商榷。本研究結果發現術中輸液量少是ERAS方案失敗的危險因素，這可能與補液量不足導致低血容量、血流動力學不穩定、組織灌注不足有關，仍需要進一步研究明確。因此對于手術患者，術中補液應該參考心率、血壓、指端循環狀況調整補液量，盡可能地保持水平衡和避免不必要的補液，以減少術后并發癥的發生。
Lei等[16]對肝癌肝切除術后90 d死亡率的預測因素研究發現，肝切除術中失血是術后并發癥及死亡的預測因子。本研究單因素分析結果表明術中出血>475 mL與失敗相關，但多因素分析沒有發現術中出血對ERAS的負面影響。肝病患者均存在不同程度上的凝血功能障礙和門靜脈高壓，術中可能發生難以控制的出血和出血后不易止血。對于多因素分析未發現術中失血量對于ERAS結局的負面影響，筆者認為可能是樣本量因素和可能存在混雜因素的影響。
目前研究[17]已經證實，在治療肝細胞癌方面，腹腔鏡手術治療與傳統開腹手術的療效相當且其創傷性更小，并且開腹手術和腹腔鏡手術治療對于肝細胞癌術后復發影響差異不大。本研究發現治療方式對于ERAS的影響沒有統計學意義，這與先前研究[18-20]結論相同，即手術方式的ERAS預后可能并不存在差異。但也有研究[21-23]指出腹腔鏡手術由于手術切口小、術中出血少在減輕術后并發癥的效果方面優于開腹手術。對于兩者之間的關系仍存在爭議，有待進一步研究。而近年來提倡的精準肝部分切除術能夠保證剩余肝臟系統結構完整和功能體積最大化[24]，因此對于手術方式醫生應該在遵從患者的意愿前提下謹慎選擇。
本研究存在幾個局限性。首先，本研究旨在早期發現并干預ERAS計劃中可能失敗的患者，所以許多與ERAS失敗相關的術后指標[25]沒有被納入。其次，本研究對ERAS失敗的定義只是理論上的定義，需要進一步的研究和專家共識來統一。第三，本研究為單中心的回顧性臨床研究，只涵蓋了一部分接受肝部分切除的患者，限制了研究結論的可推廣性，但它為未來開展前瞻性、多中心、大規模的研究提供了參考。
本研究利用單因素與多因素分析方法，針對肝部分切除術后患者ERAS失敗的危險因素進行探究，得出以下結論：合并慢性疾病、術中補液量≤2 475 mL是ERAS失敗的危險因素。筆者建議對于存在ERAS失敗高風險的患者，應根據患者的具體情況調整麻醉技術、術后鎮痛方案和營養支持措施來改善患者術后恢復結果，而不是簡單地將其視為ERAS的禁忌證。在后續研究中，筆者將通過擴大樣本量、統一ERAS失敗的評價標準、開展前瞻性研究等方法來進一步探討ERAS在肝部分切除術后的應用效果及失敗的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李佳霏和任秋平負責論文構思；李佳霏負責數據整理與分析，初稿撰寫；葉佳怡負責數據分析；李卡負責項目管理、審讀；陳雨文負責研究項目管理、審讀、經費獲取。所有作者已經同意稿件內容，且對要發表的版本進行最終定稿，并同意對工作的所有方面負責。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準，批文編號：2021年審（1622）號。
2022 年全球肝癌發病例數為86.5萬例，是全球常見的惡性腫瘤之一[1]。原發性肝癌是目前我國第4位常見的惡性腫瘤，病死率位居第2[2]。肝癌起病隱匿、惡性程度高、預后較差、致死率極高。肝部分切除術是治療肝臟良惡性腫瘤的有效方法之一，可以較徹底地清除病灶，使患者獲得長期生存；同時可以避免手術切除部分大造成機體創傷過大，保證殘余肝體積。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學為依據，制定一系列圍手術期優化措施[3-4]，通過多學科協作達到縮短住院時間、降低術后并發癥發生率、減少醫療費用的目的。對于術前基礎情況較差，術中存在高危因素的患者應用ERAS方案無法達到預期的快速恢復，因此不可盲目地追求出院的時間而忽略再次入院的風險。本研究探究接受肝部分切除術患者應用ERAS方案失敗的危險因素，旨在對ERAS方案失敗風險性進行早期預測，以利于提前采取針對性的預防措施，降低患者圍手術期并發癥發生率、再入院率、非計劃再手術及死亡率。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥18歲且≤80歲；② 具有完整的臨床資料；③ 接受肝部分切除手術。排除標準：① 合并其他嚴重疾病，如嚴重的心腦血管疾病、呼吸系統疾病、自身免疫性疾病、慢性腎功能不全、肝性腦病等疾病；② 本次住院合并其他手術，或聯合其他臟器切除，但不包括膽囊切除術；③ 腫瘤破裂出血或急診手術；④ 患者不具備實施ERAS方案的客觀條件或患方拒絕圍手術期采用ERAS方案；⑤ 臨床資料不全或術后結果醫療記錄不完整。回顧性收集2019年1月至2019年12月期間于四川大學華西醫院普外科肝臟外科接受肝部分切除術并同意實施ERAS方案的344例患者的臨床資料。
1.2 ERAS方案
根據《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[5]確定ERAS方案。具體為，術前：① 告知患者ERAS理念、管理模式和具體計劃，同時告知患者圍手術期注意事項及如何配合。② 術前6 h禁食、2 h禁飲；術前口服10%葡萄糖水或清水。③ 不常規放置胃管。術中：① 目標導向性補液，根據彩超監測的患者術前、術后血容量情況補液；② 不常規安置引流管或術后盡早拔出；③ 術中進行保溫處理。術后：① 多模式聯合鎮痛，以非甾體類鎮痛藥為主，減少阿片類用藥；② 手術當天床上及床下功能鍛煉，術后1 d下床活動1～2 h；③ 術后6～8 h經口少量飲水，術后12～24 h開始經口進食；④ 不安置尿管或者術后24 h內拔出。
1.3 ERAS失敗定義
綜合先前研究[6-8]，本研究將術后ICU時間>24 h、術后住院時間>30 d、出院前非計劃再手術、出院后30 d內非計劃再入院、術后30 d內死亡、術后30 d內發生Ⅱ級及以上并發癥均定義為失敗（任一符合即定義為失敗）。從醫院數據庫中收集有關術后并發癥的信息，并使用Clavien-Dindo分類[9-10]對嚴重程度進行評估。Ⅰ級：不需要特殊藥物、手術、內鏡以及介入治療的并發癥，但以下治療及操作屬Ⅰ級并發癥：止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電解質、理療及切口感染。Ⅱ級：除Ⅰ級用藥以外，其余需要用藥治療的并發癥，包括各類感染需要使用抗生素、輸血、全胃腸外營養等。Ⅲ級：需要外科、內鏡、介入治療（Ⅲa：不需要全身麻醉；Ⅲb：需要全身麻醉）。Ⅳ級：威脅生命的并發癥（包括中樞神經系統并發癥），需要IC（間斷監護）或ICU處理 ［Ⅳ a：單個器官功能不全（包括透析）；Ⅳ b：多器官功能衰竭］。Ⅴ級：死亡。符合ERAS失敗標準的患者被分類為失敗組，而其他受益于ERAS方案的患者被定義為成功組。
1.4 資料收集
通過醫院信息系統收集患者信息。根據研究目的，變量的選擇考量多集中于術前、術中指標。① 術前資料包括：患者住院號、姓名、聯系方式、性別、年齡、婚配方式、吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病、身體質量指數（body mass index，BMI）、營養風險篩查評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、肝臟病灶直徑、是否有肝硬化；② 術中情況包括：手術開始時間、手術持續時間、切除方式、阻斷時間、阻斷方式、阻斷次數、治療方式、術中出血量、是否輸血、輸血量、術中補液量；③ 術后情況包括：術后住院時間、術后并發癥、是否安置鎮痛泵、是否安置胃管、是否轉入ICU、是否死亡；④ 術后結局指標：術后住院時間、ICU的停留時間、術后30 d內再次入院、術后30 d內再次手術、術后30 d內的并發癥和死亡。
1.5 統計學方法
使用R軟件4.1.0版本進行數據分析。采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗比較組間的二分類資料和無序多分類資料，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間等級資料。計量資料通過 R語言的pROC包繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）確定截斷點，以轉化為二分類資料進行統計分析。對納入的全部變量進行單因素logistic回歸分析，篩選單因素分析時P<0.10的因素并結合臨床專業知識，在充分考慮各種因素基礎上，納入變量構建多因素logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 失敗組和成功組患者的臨床資料比較
本研究最終納入344例研究對象，其中成功組300例，失敗組44例。對于計量資料首先通過ROC曲線確定截點轉化為二分類資料后再進行統計分析，其具體截點：BMI為22.87 kg/m2，肝臟病灶直徑為3.05 cm，術中出血量為475 mL，術中補液量為2 475 mL，手術時間為201 min。
2組患者的性別、年齡、婚姻狀況、吸煙、飲酒、合并肝硬化、NRS2002 評分、放置胃管、肝臟病灶直徑、手術方式、治療方式、解剖性肝切除、門靜脈阻斷次數、術后使用鎮痛泵情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但成功組的合并慢性病、術中出血量>475 mL、術中補液量>2 475 mL、手術時間>201 min、術中輸血率低于失敗組(P<0.05)，具體見表1。
表1
2組患者的臨床資料比較 ［例（%）］
2.2 ERAS失敗的多因素分析
單因素分析結果表明：術前合并慢性疾病（P=0.04）、BMI（P=0.08）、肝臟病灶直徑（P=0.06）、術中出血量（P=0.04）、術中輸血（P=0.02）、術中補液量（P＜0.01）、手術時間（P=0.02）符合納入標準（表1）。將所有單因素分析中P<0.10的變量，聯合專業認為有影響的因素納入多因素logistic回歸模型，以探索影響ERAS失敗的因素。多因素分析結果表明：術前合并慢性疾病 ［OR=2.32，95%CI（1.04，4.93），P=0.03］ 和術中補液量≤2 475 mL ［OR=2.16，95%CI（1.06，4.42），P=0.03］是ERAS方案失敗的危險因素，見表2。
表2
ERAS失敗影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
肝臟切除手術操作難度大、時間長、創傷大、出血多，有研究[11-12]統計肝部分切除術并發癥的發生率高達14.29%～19.1%，導致住院時間延長和住院費用增加。對于術前基礎情況較差及術中存在高危因素的患者應用ERAS方案無法達到預期的快速恢復，出現并發癥，延長患者的住院時間和增加再次入院的風險。本研究旨在分析行肝部分切除術患者ERAS失敗的危險因素，發現合并慢性疾病、術中補液量≤2 475 mL是危險因素。
老年人是慢性病的主要患病人群，隨著年齡的增長機體調節能力下降，再加上一些慢性病如高血壓、糖尿病等造成腦、心、腎等重要臟器的損害，且合并癥需長期服用藥物治療，而對于主要在肝臟代謝的藥物長時間服用會加重肝臟的損傷，導致術前身體機能狀況不佳，影響疾病的治療和預后，這可能是導致老年患者恢復較年輕人慢的原因之一。有研究[13]表明糖尿病與術后肝功能衰竭相關，胰島素缺乏或者抵抗可以導致脂肪性肝病，損害肝功能。老年患者合并慢性病是術后預后不佳的危險因素。盡管隨著年齡的增長，患慢病概率會逐漸增加，但是本研究結果表明年齡并不是ERAS失敗的危險因素，存在合并癥才是危險因素。
在本研究中，術中補液量是危險因素。肝臟手術中通常會控制性降低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）以降低組織灌注，減少術中出血，在臨床實踐中廣泛使用[14-15]。但圍手術期CLCVP會控制靜脈輸液量，導致血液黏滯度增高，血流速度降低，從而增加組織攝氧量，導致血流量下降和重要器官的功能下降，增加并發癥發生風險。所以CLCVP的同時對重要臟器進行圍手術期灌注的安全性仍然有待商榷。本研究結果發現術中輸液量少是ERAS方案失敗的危險因素，這可能與補液量不足導致低血容量、血流動力學不穩定、組織灌注不足有關，仍需要進一步研究明確。因此對于手術患者，術中補液應該參考心率、血壓、指端循環狀況調整補液量，盡可能地保持水平衡和避免不必要的補液，以減少術后并發癥的發生。
Lei等[16]對肝癌肝切除術后90 d死亡率的預測因素研究發現，肝切除術中失血是術后并發癥及死亡的預測因子。本研究單因素分析結果表明術中出血>475 mL與失敗相關，但多因素分析沒有發現術中出血對ERAS的負面影響。肝病患者均存在不同程度上的凝血功能障礙和門靜脈高壓，術中可能發生難以控制的出血和出血后不易止血。對于多因素分析未發現術中失血量對于ERAS結局的負面影響，筆者認為可能是樣本量因素和可能存在混雜因素的影響。
目前研究[17]已經證實，在治療肝細胞癌方面，腹腔鏡手術治療與傳統開腹手術的療效相當且其創傷性更小，并且開腹手術和腹腔鏡手術治療對于肝細胞癌術后復發影響差異不大。本研究發現治療方式對于ERAS的影響沒有統計學意義，這與先前研究[18-20]結論相同，即手術方式的ERAS預后可能并不存在差異。但也有研究[21-23]指出腹腔鏡手術由于手術切口小、術中出血少在減輕術后并發癥的效果方面優于開腹手術。對于兩者之間的關系仍存在爭議，有待進一步研究。而近年來提倡的精準肝部分切除術能夠保證剩余肝臟系統結構完整和功能體積最大化[24]，因此對于手術方式醫生應該在遵從患者的意愿前提下謹慎選擇。
本研究存在幾個局限性。首先，本研究旨在早期發現并干預ERAS計劃中可能失敗的患者，所以許多與ERAS失敗相關的術后指標[25]沒有被納入。其次，本研究對ERAS失敗的定義只是理論上的定義，需要進一步的研究和專家共識來統一。第三，本研究為單中心的回顧性臨床研究，只涵蓋了一部分接受肝部分切除的患者，限制了研究結論的可推廣性，但它為未來開展前瞻性、多中心、大規模的研究提供了參考。
本研究利用單因素與多因素分析方法，針對肝部分切除術后患者ERAS失敗的危險因素進行探究，得出以下結論：合并慢性疾病、術中補液量≤2 475 mL是ERAS失敗的危險因素。筆者建議對于存在ERAS失敗高風險的患者，應根據患者的具體情況調整麻醉技術、術后鎮痛方案和營養支持措施來改善患者術后恢復結果，而不是簡單地將其視為ERAS的禁忌證。在后續研究中，筆者將通過擴大樣本量、統一ERAS失敗的評價標準、開展前瞻性研究等方法來進一步探討ERAS在肝部分切除術后的應用效果及失敗的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李佳霏和任秋平負責論文構思；李佳霏負責數據整理與分析，初稿撰寫；葉佳怡負責數據分析；李卡負責項目管理、審讀；陳雨文負責研究項目管理、審讀、經費獲取。所有作者已經同意稿件內容，且對要發表的版本進行最終定稿，并同意對工作的所有方面負責。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準，批文編號：2021年審（1622）號。
