引用本文： 李根棚, 楊加彬, 楊霄, 魏濤, 李志輝, 雷建勇. 不同受訓醫師參與外科手術情況的分析：以甲狀（旁）腺外科手術為例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 821-826. doi: 10.7507/1007-9424.202401083 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，隨著國民對醫療衛生保健水平的訴求越來越高，臨床受訓醫師的培養也日益受到衛生行政部門及醫學教育工作者的重視。外科作為一門臨床操作性很強的二級學科，其受訓醫師除了必須具備夯實的臨床理論知識、正確的診療思維、良好的醫患溝通等臨床能力外，還需具備良好的手術技能操作能力[1]。為了培養該能力，最為直接的方式就是積極參與各類外科手術。對外科受訓醫師而言，手術技能操作培訓是區別于常規教學查房，病例分享等教學模式的特殊學習形式。目前，示教模式（指導醫師操作，受訓醫師跟臺學習）和帶教模式（指導醫師操作，受訓醫師做助手）是受訓醫師直接參與外科手術的兩種基本模式[2]。然而，在此種模式下仍舊存在一些問題，比如非本專業受訓醫師手術科室輪轉時手術不積極、過多忙于醫療文書的處理等均導致受訓醫師手術參與量不足，缺乏足夠的臨床實踐[3]。 四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）是國家三級甲等綜合醫院，也是中國醫師培訓、醫學科學研究和技術創新的國家級基地。為了解我院受訓醫師的外科輪轉情況，筆者以甲狀（旁）腺外科手術為例，探討不同輪轉受訓醫師，包括實習醫師、專業型研究生、規培醫師、進修醫師以及我院住院醫師和主治醫師（以下簡稱“本院醫師” ）參與外科手術情況，為優化臨床外科醫師培養提供參考。
1 研究對象及方法
1.1 研究對象
以前瞻性隨機（隨機數字表）抽取的2021年9月至2022年5月期間于我院甲狀腺外科行手術治療的病例共787例，以及參與上述手術的198名受訓醫師為研究對象。
1.2 研究方法
隨機抽取的每臺甲狀（旁）腺外科手術結束后由受訓醫師本人填寫紙質版問卷，內容包括受訓人員性別、受訓人員類型、參與手術時長、參與本臺手術角色（第一助手、第二助手、第三助手）等相關信息。不同受訓學員在上級醫師指導下主刀完成的手術按照第一助手記錄。根據受訓醫師類型分為年輕和年長受訓醫師。年輕受訓醫師包括實習醫師（五年制和八年制）、專業型研究生（本科室和非本科室）及規培醫師；年長受訓醫師包括進修醫師及本院醫師。
此外，由培訓過的專業人員記錄每臺甲狀（旁）腺外科手術患者相關信息，包括性別、年齡、手術方式等相關信息。根據最終手術范圍將手術級別分為較簡單手術（甲狀腺腺葉及峽部切除/甲狀腺全切+單/雙側中央區淋巴結清掃或甲狀旁腺切除）和較復雜手術（甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+單/雙側頸側區淋巴結清掃）兩種類型。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準誤（
±se）表示，2組間比較采用獨立樣本的t檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用成組卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。
2 結果
2.1 隨機抽取的甲狀（旁）腺外科手術情況
本研究隨機抽取甲狀（旁）腺外科手術共計787臺，包括男性患者208例，占比26.4%；女性患者579例，占比73.6%；抽取的手術量為 ［（87.4±12.4）臺/月］，手術時間為（119.6±2.4）min/臺。所有手術中，較簡單手術687臺（607臺甲狀腺手術和80臺甲狀旁腺手術），占比87.3%，手術時間為（103.4±1.9）min/臺；較復雜手術100臺，占比12.7%，手術時間為（230.8±9.8）min/臺。本研究納入的甲狀（旁）腺外科手術情況見表1，由表1可見，本研究納入的手術病例囊括了甲狀（旁）腺外科常見的各級手術。
表1
納入的甲狀（旁）腺外科手術情況
2.2 納入參與手術的受訓醫師情況
本研究共計納入198名受訓醫師（165名年輕受訓醫師和33名年長受訓醫師）參與了上述病例的手術過程。165名年輕受訓醫師中包括實習醫師101名（五年制81名，八年制20名），占總受訓醫師比例為51.0%；專業型研究生47名（本專業7名，非本專業40名），占總受訓醫師比例為23.7%；規培醫師17名，占總受訓醫師比例為8.6%。33名年長受訓醫師中包括進修醫師16名，占總受訓醫師比例為8.1%；本院醫師17名，占總受訓醫師比例為8.6%。總體月均參與手術受訓醫師為（33.9±2.9）人。本研究納入參與手術受訓醫師具體情況見表2，由表2可見，本研究納入的受訓醫師類型齊全，含蓋了各級受訓醫師。
表2
納入參與手術的受訓醫師基本情況
2.3 納入的受訓醫師參與甲狀（旁）腺外科手術情況
總體而言，于我院甲狀腺外科輪轉期間，年輕受訓醫師參與的手術量為 ［（3.0±0.4）臺/（人?月）］，少于年長受訓醫師的 ［（9.3±1.0）臺/（人?月）］，其差異有統計學意義（P＜0.001）。從手術參與的時長而言，年輕受訓醫師參與的手術時長為（106.4±2.4）min/（人?臺），短于年長受訓醫師的（112.8±2.0）min/（人?臺），其差異有統計學意義（P＜0.001）。此外，相較于年輕受訓醫師，年長受訓醫師每一臺手術的參與率均較高且較為穩定，手術參與率均在90%左右。而年輕受訓醫師手術參與率在每個手術日的第1臺時最高，參與率為78.3%，第2臺和第3臺手術參與率分別為70.7%和72.5%，前3臺手術參與率高于第4～第6臺手術的參與率。在納入的67臺周末手術病例中，年輕受訓醫師參與率為76.1%，年長受訓醫師參與率為100%，其差異有統計學意義（P＜0.001）。以上數據表明，年輕受訓醫師各手術臺次參與率及手術的參與時長均少或短于年長受訓醫師，且更傾向于參與每日的第1～第3臺手術。具體見表3。
表3
納入受訓醫師在甲狀（旁）腺外科的787臺手術中各臺次手術參與情況以及手術參與時長
在年輕受訓醫師中，實習醫師的手術量為（3.0±0.5）臺/（人?月），手術參與時長為（96.4±2.6）min/（人?臺），其前3臺手術的參與率（59.1%，52.0%和52.9%）高于后3臺手術的參與率，周末手術參與率為47.7%；五年制實習醫師每臺手術的參與率及手術參與時長均高或長于八年制實習醫師，但人均月手術量相近 ［（3.0±0.5）臺/（人?月） 比 （2.9±0.5）臺/（人?月）］；專業型研究生的手術量為（3.4±0.4）臺/（人?月），手術參與時長為（123.7±5.1）min/（人?臺），其每臺手術的參與率較為穩定，均為20%左右，周末手術參與率為25.4%；非本科室研究生每臺手術的參與率及手術參與時長高或長于本科室研究生，但人均月手術量少于本科室研究生 ［（3.3±0.4）臺/（人?月） 比（3.9±1.2）臺/（人?月）］。規培的手術量為（2.7±0.5）臺/（人?月），手術參與時長為（115.3±10.6）min/（人?臺），第5臺手術參與率較高，為13.7%，其余臺次參與率均為7%左右，周末手術參與率為13.4%。以上數據顯示，年輕受訓醫師中，規培醫師人均月手術參與量最少，而實習醫師人均手術參與時長最短且更傾向于參與每日的第1～第3臺手術。具體見表3。
在年長受訓醫師中，進修醫師的手術量為（9.1±1.7）臺/（人?月），手術參與時長為（121.4±4.0）min/（人?臺），其第1臺手術參與率較低，為36.0%，后續臺次參與率均高于第1臺（44.9%，47.6%，52.1%和56.9%），周末手術參與率為46.3%。本院醫師手術量為（9.6±0.8）臺/（人?月），手術參與時長為（108.3±2.2）min/（人?臺），其第3臺和第4臺手術參與率稍低，為63.5%和60.4%，其余手術臺次參與率分別為70.0%、72.7%、70.6%和100%，周末手術參與率為62.7%。以上數據表明，年長受訓醫師中，進修醫師人均月手術參與量少于本院醫師，但手術參與時長長于本院醫師。具體見表3。
2.4 納入受訓醫師在甲狀（旁）腺外科手術中的參與角色情況
本研究中，以手術參與角色計算時，總體受訓醫師累計參與手術1 716臺次（一助787臺次，二助787臺次，三助142臺次），累計參與較簡單手術1 416臺次（一助687臺次，二助687臺次，三助42臺次），累計參與較復雜手術300臺次（一助100臺次， 二助100臺次，三助100臺次）。年輕受訓醫師累計參與手術627臺次，包括較簡單手術497臺次和較復雜手術130臺次；作為二助或三助參與的手術臺次最多，分別為406臺次和129臺次。年長受訓醫師累計參與手術1 089臺次，包括較簡單手術919臺次和較復雜手術170臺次；作為一助或二助參與手術臺次最多，分別為695臺次和381臺次。以上數據表明，年輕受訓醫師更傾向于作為二助或三助參與手術，而年長受訓醫師多作為一助或二助參與手術。具體見表4。
表4
納入受訓醫師在787臺甲狀（旁）腺外科手術中參與角色情況
在年輕受訓醫師中，實習醫師累計參與手術362臺次，其中五年制實習醫師累計參與手術294臺次（一助7臺次，二助185臺次，三助102臺次）；八年制實習醫師累計參與手術68臺次（一助0臺次，二助53臺次，三助15臺次）；在較簡單手術或較復雜手術中均主要作為二助或三助參與手術。專業型研究生累計參與手術207臺次，包括本科室研究生54臺次（一助5臺次，二助49臺次，三助0臺次）和非本科室研究生153臺次（一助62臺次，二助83臺次，三助8臺次），其主要作為一助或二助參與較簡單或較復雜手術。規培醫師累計參與手術58臺次，作為一助或二助參與手術臺次最多，分別為18臺次和36臺次。以上數據顯示，年輕受訓醫師中，實習醫師多以二助或三助參與手術，而專業型研究生和規培醫師多以一助或二助參與手術。具體見表4。
在年長受訓醫師中，進修醫師累計參與手術389臺次（一助211臺次，二助171臺次，三助7臺次），本院醫師累計參與手術700臺次（一助484臺次，二助210臺次，三助6臺次）。以上數據顯示，在年長受訓醫師中，無論是進修醫師或者本院醫師，均主要作為一助或二助參與手術。具體見表4。
3 討論
臨床外科醫師手術操作技能的培養對于其職業發展以及患者疾病的治療效果均有著十分重要的意義，高超的手術技能應用可以治病救人，反之可能給患者帶來災難性后果。通過參與手術，能夠使受訓醫師進一步鞏固外科局部解剖知識，真實了解和親身感受手術的全過程，對手術的方法、步驟、注意事項等均能有更深入的了解和體驗，而切開、縫合、止血、打結等外科基本功訓練也能在手術室得到進一步強化。
從手術病例而言，我院甲狀腺外科除每年收治常規病例3 000余例外，由甲狀腺外科、腫瘤科、核醫學科以及耳鼻咽喉頭頸外科組成的多學科會診團隊每年診治疑難病例100余例，擁有豐富的病例來源和病種類型。本研究中抽取的病例涵蓋了部分常規收治病例及疑難診治病例，抽取病例具有廣泛性和代表性。此外，本研究涵蓋了從實習醫師到本院醫師的各級受訓醫師，受訓醫師類型齊全，能夠全面的展示各級受訓醫師外科手術參與情況。
總體而言，相較于年長受訓醫師，包括實習醫師、專業型研究生及規培醫師在內的年輕受訓醫師手術參與度不足。就受訓醫師而言，造成上述現象的原因可能與年輕受訓醫師主要忙于各種病程記錄的書寫、換藥、拆線等簡單操作而過多的壓縮了手術參與時間，而近年來醫學研究生擴招明顯[4]，同時伴隨著專業化培訓的試點[5]，參與臨床受訓的人員增加，從而導致的人均資源減少也可能造成年輕受訓醫師臨床實踐機會不足。此外，由于現行的各種醫療評價制度，使年輕受訓醫師的學業升遷、職稱晉升等片面地強調科研工作而缺乏了對外科實踐技能的重視和認識，臨床手術教學的重要性無法得到體現，加重了受訓醫師對臨床手術技能的忽視[6]。從醫學教育者而言，科室的臨床帶教老師和上級醫師可能并沒有把年輕受訓醫師參與手術作為教學義務進行督促，這與帶教老師面臨著巨大的醫療、科研等方面的績效壓力息息相關。此外，對于不同類型的年輕受訓醫師而言，本科室研究生的人均月手術量在所有年輕受訓醫師中是最高的，為（3.9±1.2臺）/（人?月）。以上數據提示年輕受訓醫師可能更加重視本科室專業的學習，而相對弱化其他專科的學習。雖然投入更多的精力于未來可能從事的亞專業無可厚非，但是年輕受訓醫師在前期階段還是更應該注重全面發展，有些能力的培養在本科室可能并不一定足夠。因此，對于過分注重本科室專業培養的年輕受訓醫師應鼓勵他們更積極地參與其他外科科室的輪轉學習。
年輕受訓醫師難以成為主要術者，本研究中僅11.7%（92/787）的年輕受訓醫師作為一助參與手術。一般而言，甲狀（旁）腺外科手術中的二助及三助往往充當拉鉤的角色，都是承擔輔助性任務，其外科技能培訓效果并不理想。一方面，現今復雜的醫患關系使得帶教老師們不敢輕易放手于年輕受訓醫師，使其難以成為主要手術術者；而年長受訓醫師主觀上可能更愿意作為一助參與手術而減少了年輕受訓醫師作為一助的機會。此外，年輕受訓醫師長期作為二助或三助參與手術，其手術技能水平很可能難以駕馭一助的任務，因而其自身作為一助的主觀愿望可能較弱。當然，從以上數據也可以看到，雖然比例較小，但年輕受訓醫師其實也具有作為一助的機會，這說明有一部分年輕受訓醫師已經獲得了上級醫師的認可，令其在手術中承擔比較重要的任務，即使是較為復雜的手術。
為加強手術教學，近年來各單位都在積極探索新的教學模式，包括借鑒國外經驗積極探索分層漸進、螺旋上升的外科培訓模式以及虛擬現實技術[7-9]。然而，不可否認的是盡管模擬手術訓練對手術技能的提高有很大的幫助，但仍不能完全代替在真實病例中進行的手術操作學習。值得借鑒的是，針對甲狀腺良性結節微波消融手術，王曉俠等[10]針對特定受訓醫師專門設計了教學培訓路徑，整個教學培訓過程循序漸進，觀摩配合手術貫穿全程。此外，針對受訓醫師本身對臨床技能的忽視，胡型銻[6]建議按照培訓大綱的要求，應建立更為規范和嚴格的外科技能操作考核，設置考核科目、擬定評分標準，實行考、訓分離的雙軌制度，聚焦于臨床實踐能力的考核，全面考評技能操作水平，檢驗培訓質量。同時，江蓮等[11]提出了“六重并舉”的住院醫師規范化培訓帶教師資培訓體系，擬在進一步加強師資培訓，從而提高住培師資帶教質量。盡管有上述很多可借鑒的經驗，但還有很多問題沒有得到根本解決。培養合格的外科醫師仍任重道遠，加強年輕外科受訓醫師的培養勢在必行。
4 結語
總體而言，年輕受訓醫師手術參與度及參與角色仍待調整。在日常培訓工作中，我們應該加強監督，完善出科考核制度，通過調整評價制度，提高帶教醫師積極性和受訓醫師的主觀能動性，實現最終的外科醫師培訓目標。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李根棚收集、整理數據并撰寫論文；楊加彬及楊霄實施研究方案、采集數據；魏濤、李志輝及雷建勇提出研究思路并審閱論文，提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2024年審（397）號。
近年來，隨著國民對醫療衛生保健水平的訴求越來越高，臨床受訓醫師的培養也日益受到衛生行政部門及醫學教育工作者的重視。外科作為一門臨床操作性很強的二級學科，其受訓醫師除了必須具備夯實的臨床理論知識、正確的診療思維、良好的醫患溝通等臨床能力外，還需具備良好的手術技能操作能力[1]。為了培養該能力，最為直接的方式就是積極參與各類外科手術。對外科受訓醫師而言，手術技能操作培訓是區別于常規教學查房，病例分享等教學模式的特殊學習形式。目前，示教模式（指導醫師操作，受訓醫師跟臺學習）和帶教模式（指導醫師操作，受訓醫師做助手）是受訓醫師直接參與外科手術的兩種基本模式[2]。然而，在此種模式下仍舊存在一些問題，比如非本專業受訓醫師手術科室輪轉時手術不積極、過多忙于醫療文書的處理等均導致受訓醫師手術參與量不足，缺乏足夠的臨床實踐[3]。 四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）是國家三級甲等綜合醫院，也是中國醫師培訓、醫學科學研究和技術創新的國家級基地。為了解我院受訓醫師的外科輪轉情況，筆者以甲狀（旁）腺外科手術為例，探討不同輪轉受訓醫師，包括實習醫師、專業型研究生、規培醫師、進修醫師以及我院住院醫師和主治醫師（以下簡稱“本院醫師” ）參與外科手術情況，為優化臨床外科醫師培養提供參考。
1 研究對象及方法
1.1 研究對象
以前瞻性隨機（隨機數字表）抽取的2021年9月至2022年5月期間于我院甲狀腺外科行手術治療的病例共787例，以及參與上述手術的198名受訓醫師為研究對象。
1.2 研究方法
隨機抽取的每臺甲狀（旁）腺外科手術結束后由受訓醫師本人填寫紙質版問卷，內容包括受訓人員性別、受訓人員類型、參與手術時長、參與本臺手術角色（第一助手、第二助手、第三助手）等相關信息。不同受訓學員在上級醫師指導下主刀完成的手術按照第一助手記錄。根據受訓醫師類型分為年輕和年長受訓醫師。年輕受訓醫師包括實習醫師（五年制和八年制）、專業型研究生（本科室和非本科室）及規培醫師；年長受訓醫師包括進修醫師及本院醫師。
此外，由培訓過的專業人員記錄每臺甲狀（旁）腺外科手術患者相關信息，包括性別、年齡、手術方式等相關信息。根據最終手術范圍將手術級別分為較簡單手術（甲狀腺腺葉及峽部切除/甲狀腺全切+單/雙側中央區淋巴結清掃或甲狀旁腺切除）和較復雜手術（甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+單/雙側頸側區淋巴結清掃）兩種類型。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準誤（±se）表示，2組間比較采用獨立樣本的t檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用成組卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。
2 結果
2.1 隨機抽取的甲狀（旁）腺外科手術情況
本研究隨機抽取甲狀（旁）腺外科手術共計787臺，包括男性患者208例，占比26.4%；女性患者579例，占比73.6%；抽取的手術量為 ［（87.4±12.4）臺/月］，手術時間為（119.6±2.4）min/臺。所有手術中，較簡單手術687臺（607臺甲狀腺手術和80臺甲狀旁腺手術），占比87.3%，手術時間為（103.4±1.9）min/臺；較復雜手術100臺，占比12.7%，手術時間為（230.8±9.8）min/臺。本研究納入的甲狀（旁）腺外科手術情況見表1，由表1可見，本研究納入的手術病例囊括了甲狀（旁）腺外科常見的各級手術。
表1
納入的甲狀（旁）腺外科手術情況
2.2 納入參與手術的受訓醫師情況
本研究共計納入198名受訓醫師（165名年輕受訓醫師和33名年長受訓醫師）參與了上述病例的手術過程。165名年輕受訓醫師中包括實習醫師101名（五年制81名，八年制20名），占總受訓醫師比例為51.0%；專業型研究生47名（本專業7名，非本專業40名），占總受訓醫師比例為23.7%；規培醫師17名，占總受訓醫師比例為8.6%。33名年長受訓醫師中包括進修醫師16名，占總受訓醫師比例為8.1%；本院醫師17名，占總受訓醫師比例為8.6%。總體月均參與手術受訓醫師為（33.9±2.9）人。本研究納入參與手術受訓醫師具體情況見表2，由表2可見，本研究納入的受訓醫師類型齊全，含蓋了各級受訓醫師。
表2
納入參與手術的受訓醫師基本情況
2.3 納入的受訓醫師參與甲狀（旁）腺外科手術情況
總體而言，于我院甲狀腺外科輪轉期間，年輕受訓醫師參與的手術量為 ［（3.0±0.4）臺/（人?月）］，少于年長受訓醫師的 ［（9.3±1.0）臺/（人?月）］，其差異有統計學意義（P＜0.001）。從手術參與的時長而言，年輕受訓醫師參與的手術時長為（106.4±2.4）min/（人?臺），短于年長受訓醫師的（112.8±2.0）min/（人?臺），其差異有統計學意義（P＜0.001）。此外，相較于年輕受訓醫師，年長受訓醫師每一臺手術的參與率均較高且較為穩定，手術參與率均在90%左右。而年輕受訓醫師手術參與率在每個手術日的第1臺時最高，參與率為78.3%，第2臺和第3臺手術參與率分別為70.7%和72.5%，前3臺手術參與率高于第4～第6臺手術的參與率。在納入的67臺周末手術病例中，年輕受訓醫師參與率為76.1%，年長受訓醫師參與率為100%，其差異有統計學意義（P＜0.001）。以上數據表明，年輕受訓醫師各手術臺次參與率及手術的參與時長均少或短于年長受訓醫師，且更傾向于參與每日的第1～第3臺手術。具體見表3。
表3
納入受訓醫師在甲狀（旁）腺外科的787臺手術中各臺次手術參與情況以及手術參與時長
在年輕受訓醫師中，實習醫師的手術量為（3.0±0.5）臺/（人?月），手術參與時長為（96.4±2.6）min/（人?臺），其前3臺手術的參與率（59.1%，52.0%和52.9%）高于后3臺手術的參與率，周末手術參與率為47.7%；五年制實習醫師每臺手術的參與率及手術參與時長均高或長于八年制實習醫師，但人均月手術量相近 ［（3.0±0.5）臺/（人?月） 比 （2.9±0.5）臺/（人?月）］；專業型研究生的手術量為（3.4±0.4）臺/（人?月），手術參與時長為（123.7±5.1）min/（人?臺），其每臺手術的參與率較為穩定，均為20%左右，周末手術參與率為25.4%；非本科室研究生每臺手術的參與率及手術參與時長高或長于本科室研究生，但人均月手術量少于本科室研究生 ［（3.3±0.4）臺/（人?月） 比（3.9±1.2）臺/（人?月）］。規培的手術量為（2.7±0.5）臺/（人?月），手術參與時長為（115.3±10.6）min/（人?臺），第5臺手術參與率較高，為13.7%，其余臺次參與率均為7%左右，周末手術參與率為13.4%。以上數據顯示，年輕受訓醫師中，規培醫師人均月手術參與量最少，而實習醫師人均手術參與時長最短且更傾向于參與每日的第1～第3臺手術。具體見表3。
在年長受訓醫師中，進修醫師的手術量為（9.1±1.7）臺/（人?月），手術參與時長為（121.4±4.0）min/（人?臺），其第1臺手術參與率較低，為36.0%，后續臺次參與率均高于第1臺（44.9%，47.6%，52.1%和56.9%），周末手術參與率為46.3%。本院醫師手術量為（9.6±0.8）臺/（人?月），手術參與時長為（108.3±2.2）min/（人?臺），其第3臺和第4臺手術參與率稍低，為63.5%和60.4%，其余手術臺次參與率分別為70.0%、72.7%、70.6%和100%，周末手術參與率為62.7%。以上數據表明，年長受訓醫師中，進修醫師人均月手術參與量少于本院醫師，但手術參與時長長于本院醫師。具體見表3。
2.4 納入受訓醫師在甲狀（旁）腺外科手術中的參與角色情況
本研究中，以手術參與角色計算時，總體受訓醫師累計參與手術1 716臺次（一助787臺次，二助787臺次，三助142臺次），累計參與較簡單手術1 416臺次（一助687臺次，二助687臺次，三助42臺次），累計參與較復雜手術300臺次（一助100臺次， 二助100臺次，三助100臺次）。年輕受訓醫師累計參與手術627臺次，包括較簡單手術497臺次和較復雜手術130臺次；作為二助或三助參與的手術臺次最多，分別為406臺次和129臺次。年長受訓醫師累計參與手術1 089臺次，包括較簡單手術919臺次和較復雜手術170臺次；作為一助或二助參與手術臺次最多，分別為695臺次和381臺次。以上數據表明，年輕受訓醫師更傾向于作為二助或三助參與手術，而年長受訓醫師多作為一助或二助參與手術。具體見表4。
表4
納入受訓醫師在787臺甲狀（旁）腺外科手術中參與角色情況
在年輕受訓醫師中，實習醫師累計參與手術362臺次，其中五年制實習醫師累計參與手術294臺次（一助7臺次，二助185臺次，三助102臺次）；八年制實習醫師累計參與手術68臺次（一助0臺次，二助53臺次，三助15臺次）；在較簡單手術或較復雜手術中均主要作為二助或三助參與手術。專業型研究生累計參與手術207臺次，包括本科室研究生54臺次（一助5臺次，二助49臺次，三助0臺次）和非本科室研究生153臺次（一助62臺次，二助83臺次，三助8臺次），其主要作為一助或二助參與較簡單或較復雜手術。規培醫師累計參與手術58臺次，作為一助或二助參與手術臺次最多，分別為18臺次和36臺次。以上數據顯示，年輕受訓醫師中，實習醫師多以二助或三助參與手術，而專業型研究生和規培醫師多以一助或二助參與手術。具體見表4。
在年長受訓醫師中，進修醫師累計參與手術389臺次（一助211臺次，二助171臺次，三助7臺次），本院醫師累計參與手術700臺次（一助484臺次，二助210臺次，三助6臺次）。以上數據顯示，在年長受訓醫師中，無論是進修醫師或者本院醫師，均主要作為一助或二助參與手術。具體見表4。
3 討論
臨床外科醫師手術操作技能的培養對于其職業發展以及患者疾病的治療效果均有著十分重要的意義，高超的手術技能應用可以治病救人，反之可能給患者帶來災難性后果。通過參與手術，能夠使受訓醫師進一步鞏固外科局部解剖知識，真實了解和親身感受手術的全過程，對手術的方法、步驟、注意事項等均能有更深入的了解和體驗，而切開、縫合、止血、打結等外科基本功訓練也能在手術室得到進一步強化。
從手術病例而言，我院甲狀腺外科除每年收治常規病例3 000余例外，由甲狀腺外科、腫瘤科、核醫學科以及耳鼻咽喉頭頸外科組成的多學科會診團隊每年診治疑難病例100余例，擁有豐富的病例來源和病種類型。本研究中抽取的病例涵蓋了部分常規收治病例及疑難診治病例，抽取病例具有廣泛性和代表性。此外，本研究涵蓋了從實習醫師到本院醫師的各級受訓醫師，受訓醫師類型齊全，能夠全面的展示各級受訓醫師外科手術參與情況。
總體而言，相較于年長受訓醫師，包括實習醫師、專業型研究生及規培醫師在內的年輕受訓醫師手術參與度不足。就受訓醫師而言，造成上述現象的原因可能與年輕受訓醫師主要忙于各種病程記錄的書寫、換藥、拆線等簡單操作而過多的壓縮了手術參與時間，而近年來醫學研究生擴招明顯[4]，同時伴隨著專業化培訓的試點[5]，參與臨床受訓的人員增加，從而導致的人均資源減少也可能造成年輕受訓醫師臨床實踐機會不足。此外，由于現行的各種醫療評價制度，使年輕受訓醫師的學業升遷、職稱晉升等片面地強調科研工作而缺乏了對外科實踐技能的重視和認識，臨床手術教學的重要性無法得到體現，加重了受訓醫師對臨床手術技能的忽視[6]。從醫學教育者而言，科室的臨床帶教老師和上級醫師可能并沒有把年輕受訓醫師參與手術作為教學義務進行督促，這與帶教老師面臨著巨大的醫療、科研等方面的績效壓力息息相關。此外，對于不同類型的年輕受訓醫師而言，本科室研究生的人均月手術量在所有年輕受訓醫師中是最高的，為（3.9±1.2臺）/（人?月）。以上數據提示年輕受訓醫師可能更加重視本科室專業的學習，而相對弱化其他專科的學習。雖然投入更多的精力于未來可能從事的亞專業無可厚非，但是年輕受訓醫師在前期階段還是更應該注重全面發展，有些能力的培養在本科室可能并不一定足夠。因此，對于過分注重本科室專業培養的年輕受訓醫師應鼓勵他們更積極地參與其他外科科室的輪轉學習。
年輕受訓醫師難以成為主要術者，本研究中僅11.7%（92/787）的年輕受訓醫師作為一助參與手術。一般而言，甲狀（旁）腺外科手術中的二助及三助往往充當拉鉤的角色，都是承擔輔助性任務，其外科技能培訓效果并不理想。一方面，現今復雜的醫患關系使得帶教老師們不敢輕易放手于年輕受訓醫師，使其難以成為主要手術術者；而年長受訓醫師主觀上可能更愿意作為一助參與手術而減少了年輕受訓醫師作為一助的機會。此外，年輕受訓醫師長期作為二助或三助參與手術，其手術技能水平很可能難以駕馭一助的任務，因而其自身作為一助的主觀愿望可能較弱。當然，從以上數據也可以看到，雖然比例較小，但年輕受訓醫師其實也具有作為一助的機會，這說明有一部分年輕受訓醫師已經獲得了上級醫師的認可，令其在手術中承擔比較重要的任務，即使是較為復雜的手術。
為加強手術教學，近年來各單位都在積極探索新的教學模式，包括借鑒國外經驗積極探索分層漸進、螺旋上升的外科培訓模式以及虛擬現實技術[7-9]。然而，不可否認的是盡管模擬手術訓練對手術技能的提高有很大的幫助，但仍不能完全代替在真實病例中進行的手術操作學習。值得借鑒的是，針對甲狀腺良性結節微波消融手術，王曉俠等[10]針對特定受訓醫師專門設計了教學培訓路徑，整個教學培訓過程循序漸進，觀摩配合手術貫穿全程。此外，針對受訓醫師本身對臨床技能的忽視，胡型銻[6]建議按照培訓大綱的要求，應建立更為規范和嚴格的外科技能操作考核，設置考核科目、擬定評分標準，實行考、訓分離的雙軌制度，聚焦于臨床實踐能力的考核，全面考評技能操作水平，檢驗培訓質量。同時，江蓮等[11]提出了“六重并舉”的住院醫師規范化培訓帶教師資培訓體系，擬在進一步加強師資培訓，從而提高住培師資帶教質量。盡管有上述很多可借鑒的經驗，但還有很多問題沒有得到根本解決。培養合格的外科醫師仍任重道遠，加強年輕外科受訓醫師的培養勢在必行。
4 結語
總體而言，年輕受訓醫師手術參與度及參與角色仍待調整。在日常培訓工作中，我們應該加強監督，完善出科考核制度，通過調整評價制度，提高帶教醫師積極性和受訓醫師的主觀能動性，實現最終的外科醫師培訓目標。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李根棚收集、整理數據并撰寫論文；楊加彬及楊霄實施研究方案、采集數據；魏濤、李志輝及雷建勇提出研究思路并審閱論文，提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2024年審（397）號。
