引用本文： 陳韻壕, 李浩權, 王在國, 張偉標, 張雪芳, 張志成, 廖景升, 莫艷霞, 葉振偉, 蔣經柱. MDT模式下1例疑難復雜肝癌的綜合治療經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1063-1069. doi: 10.7507/1007-9424.202403088 復制
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由于肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病情本身的復雜性和治療方法的多樣化，以及治療的個體差異也很大，單一學科獨立治療模式很難達到最佳治療效果，因此HCC的治療更加需要多學科團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）綜合治療[1-2]。國家衛生健康委員會《原發性肝癌診療指南（2017年版）》 [3]、四川大學華西醫院肝癌MDT團隊嚴律南等[4]也強調肝癌診療需要重視MDT模式，特別是疑難復雜病例的診治。筆者報道的1例南方醫科大學第十附屬醫院肝膽胰外科收治的疑難復雜肝癌（S7、S9段肝癌合并天皰瘡），治療歷程中先后出現肝內多部位復發及前列腺轉移，經過53個月的MDT綜合治療，包括CT引導下行肝穿刺微波消融（microwave ablation，MWA）及復發癌再次MWA、肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）、立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、靶向治療、免疫治療等，病情最終達到完全緩解；后續靶向免疫治療維持25個月，病情無復發，患者總生存期（overall survival，OS）已經超過78個月，而且生活質量好。現具體報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，54歲。因“體檢發現肝占位性病變1周”于2017年9月入院。患者有乙肝病史10余年，長期服用抗病毒藥物；患“天皰瘡”4年余，一直在中山大學附屬第一醫院治療，目前病情穩定。患者無明顯不適癥狀。
1.2 專科查體
全身情況好，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未捫及腫大。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。
1.3 實驗室檢查
血常規三系正常；乙肝血清學檢測結果顯示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和抗乙型肝炎核心抗體（anti-HBc）均呈陽性，HBsAg定量 ＜5.0×102 U/mL（抗病毒治療狀態）；肝功能：谷丙轉氨酶33.6 U/L、谷草轉氨酶37.3 U/L、總膽紅素12.5 U/L、白蛋白45.7 g/L；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）81.98 ng/mL（正常參考值范圍0～8 ng/mL）。
1.4 影像學檢查
上腹部MRI平掃+增強檢查：肝臟門-腔間隙（即S9b段）21 mm×14 mm、S7段20 mm×15 mm強化結節，均考慮肝癌；脾臟不大，無門靜脈高壓改變（圖1a、1b）。PET/CT檢查：肝S9b段、肝S7段稍低密度結節，部分代謝增高，考慮原發性肝癌可能性大（圖1c、1d）；肝外未見轉移。
圖1
示首診時患者的影像學檢查結果
a、b：MRI檢查示肝S9b段（a）及S7段（b）結節灶（紅箭），增強掃描明顯強化；c、d：PET/CT檢查示肝S9b段（c）及S7段（d）稍低密度結節（紅箭），氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代謝略高于正常肝臟
2 MDT綜合治療歷程
2.1 首次MDT討論
2.1.1 肝膽胰外科
目前患者影像學所見S9b段及S7段2個強化病灶，臨床診斷原發性肝癌明確，根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》，可供選擇的根治性治療方案有肝移植、切除和消融。其中，肝移植可能是患者最理想的治療方法，但是肝移植費用高達數10萬。其次，病灶局限于右肝內，腫瘤直徑均小于3 cm，也可以考慮手術切除或消融治療，但是手術切除需行右半肝切除且無法保證切緣陰性，風險高；消融治療相對于手術更加微創，對患者的一般條件要求不高，可結合患方意見制定治療方案。
2.1.2 介入科
結合患者病史及檢查結果，臨床診斷原發性肝癌明確，分期考慮中國肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期，根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》，有TACE治療指征，如患者不愿意手術（移植、切除、消融）可行TACE或者TACE+消融治療。
2.1.3 放療科
患者臨床診斷原發性肝癌明確，影像學檢查提示腫瘤位于S9b段及S7段，分期考慮CNLC Ⅰ b期。對于CNLC Ⅰ b期患者，指南上無明確放療指征，如患者無手術意愿、無TACE意愿可嘗試SBRT。
2.1.4 腫瘤內科
患者臨床診斷原發性肝癌明確，分期考慮CNLC Ⅰ b期。對于CNLC Ⅰ b期患者來說，指南上無系統綜合治療相關推薦，建議優先考慮局部治療。
2.1.5 MDT討論結果
患者HCC診斷明確，病灶局限于肝內，腫瘤直徑小于3 cm，優先考慮外科切除或消融治療，術后需強調規律復查。
2.2 肝S7段、S9b段原發性HCC處理
本例患者的治療流程見圖2，S9段原發、復發癌，以及S7段復發癌、S4段復發癌、前列腺轉移癌的處理及結果見圖3～圖6。
圖2
示該例患者的治療流程圖
圖3
示肝S9段腫瘤及歷次處理情況
a：消融針穿透S9b段病灶，緊鄰門靜脈主干；b：S9b段病灶消融畢，術區見條狀混雜密度灶，相鄰門靜脈、腔靜脈未見異常；c：肝S9b段復發癌（紅箭）；d：肝S9b段復發癌布針及消融中；e：肝S9b段復發癌消融畢，掃描可見術區片狀低密度區，中央見條狀高密度影及少量氣體影，術區周圍無出血；f：肝S9b段復發癌術后1個月，CT圖像見原S9b段病灶呈低密度表現，增強期無強化；g：MRI圖像見肝S9c段強化結節（紅箭），考慮腫瘤復發；h：肝S9c段復發癌消融過程術中，消融針從門-腔間隙穿透腫瘤；i：肝S9c段復發癌消融畢，腫瘤消融后體積較前縮小，術區呈條狀密度增高灶，相鄰膽管、血管無擴張、積氣；j：肝S9c段復發癌消融術后1個月余，術區未見異常強化灶；k：靶向-免疫綜合治療后3個月，MRI門靜脈期示肝S9c段下方稍低信號結節（紅箭），考慮復發；l：PET/CT檢查提示S9c段結節FDG代謝明顯增高（紅箭）；m：肝S9c段復發癌放療及靶向免疫治療后2個月復查，S9c段放療靶區強化結節消失；n：肝S9c段復發癌放療及靶向免疫綜合治療后28個月，局部肝組織萎縮，肝S9c段靶區未見明顯強化
圖4
示肝S7段腫瘤消融處理情況
a：入院CT平掃示S7段占位病變；b：肝S7段病灶消融畢；c：消融后2周復查病變消融徹底，局部區域無強化；d：消融后78個月，CT檢查示肝S7段局部區域無強化，可見遠端膽管擴張
圖5
示肝S4段肝復發癌消融處理及隨訪結果
a：首次消融術后26個月CT檢查發現肝S4段復發癌（紅箭）；b：S4段復發癌消融術后2個月，CT復查病變消融徹底，局部區域無強化，消融灶周圍膽管擴張；c：肝S4段復發癌消融后52個月無復發
圖6
示前列腺轉移癌“雙艾”組合治療及隨訪結果
a：MRI增強圖像顯示前列腺左外葉異常強化灶（紅箭），考慮惡性腫瘤；b：前列腺左外葉結節穿刺活檢病理提示HCC（HE ×10）；c：治療后31個月復查MRI增強圖像顯示原前列腺左外葉異常強化灶無明顯變化
首次MDT討論后與患方溝通，患方表示無力承擔肝移植費用，同時擔心手術切除風險而明確拒絕手術切除，因此選擇了CT引導下經皮肝穿刺活檢及MWA。于入院后6 d在氣管插管、全身麻醉下施術。取左側斜臥位（右側墊高約45°），CT掃描鎖定病變，研究確定體表穿刺點。首先常規行S7段腫瘤穿刺活檢及MWA，消融完畢后、CT掃描判斷S7段病變消融徹底、肝臟周圍無出血（圖4）。然后行S9b段消融（圖3a、3b）：經右腋后線與第8、9肋間隙交界處進針，CT引導下逐步推進共9 cm，掃描證實消融針針尖已經抵達腫瘤邊緣附近且穿刺角度和方向都精準無誤；繼續將消融針分2次刺入共約3.5 cm，再次掃描見消融針已經沿腫瘤中軸線（門-腔間隙中央）橫貫而過，且針尖已到達腫瘤對側緣被膜外約0.5 cm正常肝組織；立即以60 w、自動連續模式繼續消融，消融9 min后CT掃描判斷腫瘤已完全固化，然后邊消融針道邊退出消融針。S7段病灶術后病理學檢查顯示高分化HCC。
2.3 首次肝S9b段復發癌處理
首次消融術后13個月復查：AFP 148.4 ng/mL，CT檢查發現肝S9b段癌復發，復發病變位于原消融病灶旁、門靜脈右支上方（圖3c）。MDT討論后認為，患者S9b段肝癌局部復發，仍優先考慮外科切除或消融治療，強調術后可考慮TACE治療，如患方有經濟能力可考慮索拉非尼靶向治療預防復發。與患方溝通后，患方要求再次消融：以首次相同的程序、方法和步驟，對S9b段復發灶予以再次MWA（圖3d、3e）。術后1個月復查S9b段復發癌消融徹底（圖3f）。術后給予TACE治療1次，患方無經濟能力使用索拉非尼靶向治療。
2.4 肝S4段復發癌處理
首次消融術后26個月復查：AFP 221.45 ng/mL，CT檢查發現肝S4段新發病變（圖5a）。MDT討論后認為，患者肝S4段新發病變為多中心起源的肝內復發可能性大，建議仍優先考慮外科切除或消融治療，術后追加TACE治療，如具備經濟能力可加用索拉非尼靶向治療。與患方溝通后，患方要求再次消融：予CT引導下行肝S4段復發癌消融，術后2個月復查CT檢查顯示肝S4段病變消融徹底（圖5b）。術后給予TACE治療2次，患方仍表示無經濟能力承受索拉非尼靶向治療。
2.5 肝S9c復發癌的處理
首次消融術后46個月復查：AFP 5 638 ng/mL，MR增強掃描見肝S9c段癌復發（圖2g）。MDT討論后認為，患者多次S9段肝癌復發，建議局部消融治療后繼續追加TACE治療，同時建議靶向-免疫治療。與患方多次溝通后，患方決定再次消融（圖2h）。術后1個月復查CT檢查顯示S9c段復發癌消融徹底（圖2i）。
2.6 肝癌前列腺轉移及肝S9c段復發癌MDT綜合處理與后續隨訪
首次消融術后47個月復查MRI檢查發現前列腺左外葉占位（圖6a），并于B超引導下經直腸行前列腺穿刺活檢術，病理診斷肝癌前列腺轉移（圖6b）。MDT討論后認為，患者多次肝癌復發，目前出現前列腺轉移，屬晚期肝癌，無外科干預指征，建議靶向-免疫治療。與患方多次溝通后，患方決定開始卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼（ “雙艾”方案）進行靶向-免疫治療。
靶向-免疫治療3個月后，患者AFP進行性升高達8 731 ng/mL，復查MRI檢查顯示肝S9c段癌消融后復發，PET/CT檢查提示肝臟復發灶代謝增高。經過MDT討論，決定在“雙艾”方案的基礎上，對S9c段復發癌施行SBRT治療。完成SBRT療程（共7次，累積劑量為56 Gy）及繼續“雙艾”方案治療后2個月，復查CT檢查示肝S9c段放療靶區未見異常強化影，AFP降至2.91 ng/mL，療效評價完全緩解。
2.7 維持治療
目前一直堅持使用“雙艾”方案進行鞏固治療及繼續定期動態隨訪中。靶向-免疫治療后，患者原有皮膚疾病未見加重。截至2024年3月22日，患者復查結果顯示，肝臟（圖3n）無明顯活性病變、前列腺病變（圖6c）病變無明顯復發，腫瘤控制穩定，生活質量良好，OS已經達到78個月。
3 結果
3.1 肝內外病灶處理結果
3.1.1 肝S9段病灶處理結果
首次S9b段癌消融及S9b段復發癌再消融、S9c段復發癌消融及S9c段復發癌“雙艾” （阿帕替尼+卡瑞利珠單抗）+SBRT治療后，均達完全緩解。末次于首次消融術后78個月復查：肝癌無復發（圖3n和表1）。
表1
該例復雜肝癌MDT綜合治療歷程及全程隨訪表
3.1.2 肝S7段病灶處理結果
首次S7段肝癌微波消融畢（圖4a、4b）、術后2周（圖4c）、術后78個月（圖4d）隨訪，CT掃描見S7段術區未見明顯異常強化，臨床療效評價完全緩解。
3.1.3 肝S4段復發癌處理結果
肝S4段復發癌（圖5a）消融術后2個月（圖5b）及52個月（圖5c）CT復查提示消融徹底，局部區域無強化，臨床療效評價完全緩解。
3.1.4 前列腺轉移癌處理結果
“雙艾”方案治療后3個月，PET/CT檢查提示轉移病灶代謝無異常，臨床療效評完全緩解。治療后31個月復查MRI增強圖像顯示原前列腺左外葉異常強化灶無明顯變化。見圖6。
3.2 生存期及生活質量
患者的OS已經超過78個月。患者生活質量一直很好，按照美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的ZPS評分，本例患者評分為0級。
3.3 并發癥
全過程各階段治療過程順利。S9b復發癌消融術后3個月，復查CT檢查發現肝S9段消融灶周圍出現遲發性膽管損傷并導致遠端膽管擴張（圖4c），無黃疸表現，復查肝功能總膽紅素正常，未做任何處理，患者一直無明顯不適，Clavien-Dindo分級為Ⅰ級。
4 討論
本例患者首次發病時肝內同時出現2個病變，分別位于肝S9b（21 mm×14 mm）及S7段（20 mm×15 mm），合并天皰瘡，屬于疑難復雜病例，臨床處理比較棘手。從理論上講，肝移植是首次治療的最理想選擇，后來病程中又先后出現過S9c、S4段復發，也再一次證明最初肝移植的考慮和建議是正確的，但是患方因為經濟困難而放棄。患者全身情況及肝功能良好，無肝外轉移，外科手術切除也是一個較好的選擇，但是因為2個腫瘤病變分散于S7和S9段，特別是S9段病變位于肝臟“中央” ，手術切除的難度和風險較大；由于S9b段腫瘤四周被大血管及膽管包繞，即使手術切除，也很難做到寬切緣切除，所以最終患方拒絕手術切除。因此筆者嘗試CT引導下經皮肝穿刺活檢及微波消融。
微波消融是小肝癌的治療手段之一，尤其是位于深部的小肝癌，是與手術切除、肝移植并列的一線治療手段和根治性治療方法[5]。S9段是肝臟的一個特殊區域，是尾狀葉（S1段）右側、下腔靜脈右前方和右側附近的肝組織的統稱[6-7]。由于S9段應用解剖學的特殊性及復雜性，S9段消融也存在極大的風險和挑戰，筆者團隊在長期大量周圍型肝癌的微創消融經驗積累的基礎上，探索S9段腫瘤消融并取得了滿意效果[8-9]。本例患者治療過程中先后出現S9b、S4、S9c段多部位多病灶復發，經過以消融為主的MDT綜合治療，目前OS已經超過78個月且無瘤生存，再次證明微創消融的有效性。
MDT模式是國際醫學的重要模式之一，疑難復雜HCC的診治需要MDT協作[3-4]。本例患者屬于疑難復雜肝癌，在其治療歷程中先后出現肝內多部位復發及前列腺轉移，經過CT引導下行肝穿刺MWA及復發癌再次MWA、TACE、SBRT、靶向治療、免疫治療等MDT綜合治療，最終獲得了OS已經超過78個月且生活質量良好的滿意效果，證明了MDT的重要性。
影響肝癌術后遠期治療效果的瓶頸因素是復發。無論是肝移植、肝部分切除，還是微創消融、TACE，HCC術后都面臨高達40%～70%的復發率，而且近20年復發率無下降趨勢[10-12]。因此需要對肝癌患者進行長期全程科學管理。本例患者配合性良好，術后除了堅持長期抗病毒治療外，還積極配合醫生的建議，一直堅持每3～4個月1次的規律性復查，因而在S9b、S4、S9c段復發及前列腺出現轉移的時候，均能夠被早期及時發現。因為發現較早，腫瘤病變也較小，所以每次處理都相對容易。
前列腺是HCC罕見的轉移部位，國內僅有報道2例[13-14]，國外未查到相關報道。該例患者在隨訪過程中MRI檢查發現前列腺左外葉占位，穿刺活檢證實HCC轉移。關于其治療，國內外沒有經驗可借鑒。眾多研究發現，血管內皮生長因子及程序性死亡受體-1的過表達是肝癌復發轉移的關鍵位點之一[15-16]，因此衍生了阿帕替尼、侖伐替尼等多激酶抑制劑，以及卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗等程序性死亡受體-1免疫治療藥物。本例患者前列腺轉移屬于遠處轉移，分期考慮肝癌晚期，無外科手術或消融指征，患者肝功能良好，筆者團隊嘗試“雙艾”方案3個月，患者病情得到完全控制，觀察至今31個月病變無明顯復發。
總之，從該例疑難復雜肝癌患者多次復發經歷及多次MDT綜合治療的歷程、經驗和長期結果來看，如果條件具備，肝移植應該是最理想和優先考慮的治療選擇；否則，以精準微創消融為基礎，配合TACE、SBRT、靶向及免疫治療等MDT綜合治療，也有機會取得良好的治療效果。通過肝癌術后全程科學管理，在規范的定期復查及隨訪中，爭取早期發現復發病變并給予微創及綜合處理，爭取快速康復及長期生存。堅持永不放棄的精神及積極MDT綜合治療理念，疑難復雜肝癌患者仍然有治愈的機會和希望。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳韻壕、李浩權、王在國參與了文章的撰寫、修改及審核；張偉標提供患者的影像學圖片；張雪芳、張志成、廖景升、莫艷霞參與了患者MDT討論過程；葉振偉、蔣經柱參與了數據收集。
倫理聲明：本研究已通過廣東省東莞市人民醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：LW2024-001）。
由于肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病情本身的復雜性和治療方法的多樣化，以及治療的個體差異也很大，單一學科獨立治療模式很難達到最佳治療效果，因此HCC的治療更加需要多學科團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）綜合治療[1-2]。國家衛生健康委員會《原發性肝癌診療指南（2017年版）》 [3]、四川大學華西醫院肝癌MDT團隊嚴律南等[4]也強調肝癌診療需要重視MDT模式，特別是疑難復雜病例的診治。筆者報道的1例南方醫科大學第十附屬醫院肝膽胰外科收治的疑難復雜肝癌（S7、S9段肝癌合并天皰瘡），治療歷程中先后出現肝內多部位復發及前列腺轉移，經過53個月的MDT綜合治療，包括CT引導下行肝穿刺微波消融（microwave ablation，MWA）及復發癌再次MWA、肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）、立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、靶向治療、免疫治療等，病情最終達到完全緩解；后續靶向免疫治療維持25個月，病情無復發，患者總生存期（overall survival，OS）已經超過78個月，而且生活質量好。現具體報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，54歲。因“體檢發現肝占位性病變1周”于2017年9月入院。患者有乙肝病史10余年，長期服用抗病毒藥物；患“天皰瘡”4年余，一直在中山大學附屬第一醫院治療，目前病情穩定。患者無明顯不適癥狀。
1.2 專科查體
全身情況好，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未捫及腫大。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。
1.3 實驗室檢查
血常規三系正常；乙肝血清學檢測結果顯示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和抗乙型肝炎核心抗體（anti-HBc）均呈陽性，HBsAg定量 ＜5.0×102 U/mL（抗病毒治療狀態）；肝功能：谷丙轉氨酶33.6 U/L、谷草轉氨酶37.3 U/L、總膽紅素12.5 U/L、白蛋白45.7 g/L；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）81.98 ng/mL（正常參考值范圍0～8 ng/mL）。
1.4 影像學檢查
上腹部MRI平掃+增強檢查：肝臟門-腔間隙（即S9b段）21 mm×14 mm、S7段20 mm×15 mm強化結節，均考慮肝癌；脾臟不大，無門靜脈高壓改變（圖1a、1b）。PET/CT檢查：肝S9b段、肝S7段稍低密度結節，部分代謝增高，考慮原發性肝癌可能性大（圖1c、1d）；肝外未見轉移。
圖1
示首診時患者的影像學檢查結果
a、b：MRI檢查示肝S9b段（a）及S7段（b）結節灶（紅箭），增強掃描明顯強化；c、d：PET/CT檢查示肝S9b段（c）及S7段（d）稍低密度結節（紅箭），氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代謝略高于正常肝臟
2 MDT綜合治療歷程
2.1 首次MDT討論
2.1.1 肝膽胰外科
目前患者影像學所見S9b段及S7段2個強化病灶，臨床診斷原發性肝癌明確，根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》，可供選擇的根治性治療方案有肝移植、切除和消融。其中，肝移植可能是患者最理想的治療方法，但是肝移植費用高達數10萬。其次，病灶局限于右肝內，腫瘤直徑均小于3 cm，也可以考慮手術切除或消融治療，但是手術切除需行右半肝切除且無法保證切緣陰性，風險高；消融治療相對于手術更加微創，對患者的一般條件要求不高，可結合患方意見制定治療方案。
2.1.2 介入科
結合患者病史及檢查結果，臨床診斷原發性肝癌明確，分期考慮中國肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期，根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》，有TACE治療指征，如患者不愿意手術（移植、切除、消融）可行TACE或者TACE+消融治療。
2.1.3 放療科
患者臨床診斷原發性肝癌明確，影像學檢查提示腫瘤位于S9b段及S7段，分期考慮CNLC Ⅰ b期。對于CNLC Ⅰ b期患者，指南上無明確放療指征，如患者無手術意愿、無TACE意愿可嘗試SBRT。
2.1.4 腫瘤內科
患者臨床診斷原發性肝癌明確，分期考慮CNLC Ⅰ b期。對于CNLC Ⅰ b期患者來說，指南上無系統綜合治療相關推薦，建議優先考慮局部治療。
2.1.5 MDT討論結果
患者HCC診斷明確，病灶局限于肝內，腫瘤直徑小于3 cm，優先考慮外科切除或消融治療，術后需強調規律復查。
2.2 肝S7段、S9b段原發性HCC處理
本例患者的治療流程見圖2，S9段原發、復發癌，以及S7段復發癌、S4段復發癌、前列腺轉移癌的處理及結果見圖3～圖6。
圖2
示該例患者的治療流程圖
圖3
示肝S9段腫瘤及歷次處理情況
a：消融針穿透S9b段病灶，緊鄰門靜脈主干；b：S9b段病灶消融畢，術區見條狀混雜密度灶，相鄰門靜脈、腔靜脈未見異常；c：肝S9b段復發癌（紅箭）；d：肝S9b段復發癌布針及消融中；e：肝S9b段復發癌消融畢，掃描可見術區片狀低密度區，中央見條狀高密度影及少量氣體影，術區周圍無出血；f：肝S9b段復發癌術后1個月，CT圖像見原S9b段病灶呈低密度表現，增強期無強化；g：MRI圖像見肝S9c段強化結節（紅箭），考慮腫瘤復發；h：肝S9c段復發癌消融過程術中，消融針從門-腔間隙穿透腫瘤；i：肝S9c段復發癌消融畢，腫瘤消融后體積較前縮小，術區呈條狀密度增高灶，相鄰膽管、血管無擴張、積氣；j：肝S9c段復發癌消融術后1個月余，術區未見異常強化灶；k：靶向-免疫綜合治療后3個月，MRI門靜脈期示肝S9c段下方稍低信號結節（紅箭），考慮復發；l：PET/CT檢查提示S9c段結節FDG代謝明顯增高（紅箭）；m：肝S9c段復發癌放療及靶向免疫治療后2個月復查，S9c段放療靶區強化結節消失；n：肝S9c段復發癌放療及靶向免疫綜合治療后28個月，局部肝組織萎縮，肝S9c段靶區未見明顯強化
圖4
示肝S7段腫瘤消融處理情況
a：入院CT平掃示S7段占位病變；b：肝S7段病灶消融畢；c：消融后2周復查病變消融徹底，局部區域無強化；d：消融后78個月，CT檢查示肝S7段局部區域無強化，可見遠端膽管擴張
圖5
示肝S4段肝復發癌消融處理及隨訪結果
a：首次消融術后26個月CT檢查發現肝S4段復發癌（紅箭）；b：S4段復發癌消融術后2個月，CT復查病變消融徹底，局部區域無強化，消融灶周圍膽管擴張；c：肝S4段復發癌消融后52個月無復發
圖6
示前列腺轉移癌“雙艾”組合治療及隨訪結果
a：MRI增強圖像顯示前列腺左外葉異常強化灶（紅箭），考慮惡性腫瘤；b：前列腺左外葉結節穿刺活檢病理提示HCC（HE ×10）；c：治療后31個月復查MRI增強圖像顯示原前列腺左外葉異常強化灶無明顯變化
首次MDT討論后與患方溝通，患方表示無力承擔肝移植費用，同時擔心手術切除風險而明確拒絕手術切除，因此選擇了CT引導下經皮肝穿刺活檢及MWA。于入院后6 d在氣管插管、全身麻醉下施術。取左側斜臥位（右側墊高約45°），CT掃描鎖定病變，研究確定體表穿刺點。首先常規行S7段腫瘤穿刺活檢及MWA，消融完畢后、CT掃描判斷S7段病變消融徹底、肝臟周圍無出血（圖4）。然后行S9b段消融（圖3a、3b）：經右腋后線與第8、9肋間隙交界處進針，CT引導下逐步推進共9 cm，掃描證實消融針針尖已經抵達腫瘤邊緣附近且穿刺角度和方向都精準無誤；繼續將消融針分2次刺入共約3.5 cm，再次掃描見消融針已經沿腫瘤中軸線（門-腔間隙中央）橫貫而過，且針尖已到達腫瘤對側緣被膜外約0.5 cm正常肝組織；立即以60 w、自動連續模式繼續消融，消融9 min后CT掃描判斷腫瘤已完全固化，然后邊消融針道邊退出消融針。S7段病灶術后病理學檢查顯示高分化HCC。
2.3 首次肝S9b段復發癌處理
首次消融術后13個月復查：AFP 148.4 ng/mL，CT檢查發現肝S9b段癌復發，復發病變位于原消融病灶旁、門靜脈右支上方（圖3c）。MDT討論后認為，患者S9b段肝癌局部復發，仍優先考慮外科切除或消融治療，強調術后可考慮TACE治療，如患方有經濟能力可考慮索拉非尼靶向治療預防復發。與患方溝通后，患方要求再次消融：以首次相同的程序、方法和步驟，對S9b段復發灶予以再次MWA（圖3d、3e）。術后1個月復查S9b段復發癌消融徹底（圖3f）。術后給予TACE治療1次，患方無經濟能力使用索拉非尼靶向治療。
2.4 肝S4段復發癌處理
首次消融術后26個月復查：AFP 221.45 ng/mL，CT檢查發現肝S4段新發病變（圖5a）。MDT討論后認為，患者肝S4段新發病變為多中心起源的肝內復發可能性大，建議仍優先考慮外科切除或消融治療，術后追加TACE治療，如具備經濟能力可加用索拉非尼靶向治療。與患方溝通后，患方要求再次消融：予CT引導下行肝S4段復發癌消融，術后2個月復查CT檢查顯示肝S4段病變消融徹底（圖5b）。術后給予TACE治療2次，患方仍表示無經濟能力承受索拉非尼靶向治療。
2.5 肝S9c復發癌的處理
首次消融術后46個月復查：AFP 5 638 ng/mL，MR增強掃描見肝S9c段癌復發（圖2g）。MDT討論后認為，患者多次S9段肝癌復發，建議局部消融治療后繼續追加TACE治療，同時建議靶向-免疫治療。與患方多次溝通后，患方決定再次消融（圖2h）。術后1個月復查CT檢查顯示S9c段復發癌消融徹底（圖2i）。
2.6 肝癌前列腺轉移及肝S9c段復發癌MDT綜合處理與后續隨訪
首次消融術后47個月復查MRI檢查發現前列腺左外葉占位（圖6a），并于B超引導下經直腸行前列腺穿刺活檢術，病理診斷肝癌前列腺轉移（圖6b）。MDT討論后認為，患者多次肝癌復發，目前出現前列腺轉移，屬晚期肝癌，無外科干預指征，建議靶向-免疫治療。與患方多次溝通后，患方決定開始卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼（ “雙艾”方案）進行靶向-免疫治療。
靶向-免疫治療3個月后，患者AFP進行性升高達8 731 ng/mL，復查MRI檢查顯示肝S9c段癌消融后復發，PET/CT檢查提示肝臟復發灶代謝增高。經過MDT討論，決定在“雙艾”方案的基礎上，對S9c段復發癌施行SBRT治療。完成SBRT療程（共7次，累積劑量為56 Gy）及繼續“雙艾”方案治療后2個月，復查CT檢查示肝S9c段放療靶區未見異常強化影，AFP降至2.91 ng/mL，療效評價完全緩解。
2.7 維持治療
目前一直堅持使用“雙艾”方案進行鞏固治療及繼續定期動態隨訪中。靶向-免疫治療后，患者原有皮膚疾病未見加重。截至2024年3月22日，患者復查結果顯示，肝臟（圖3n）無明顯活性病變、前列腺病變（圖6c）病變無明顯復發，腫瘤控制穩定，生活質量良好，OS已經達到78個月。
3 結果
3.1 肝內外病灶處理結果
3.1.1 肝S9段病灶處理結果
首次S9b段癌消融及S9b段復發癌再消融、S9c段復發癌消融及S9c段復發癌“雙艾” （阿帕替尼+卡瑞利珠單抗）+SBRT治療后，均達完全緩解。末次于首次消融術后78個月復查：肝癌無復發（圖3n和表1）。
表1
該例復雜肝癌MDT綜合治療歷程及全程隨訪表
3.1.2 肝S7段病灶處理結果
首次S7段肝癌微波消融畢（圖4a、4b）、術后2周（圖4c）、術后78個月（圖4d）隨訪，CT掃描見S7段術區未見明顯異常強化，臨床療效評價完全緩解。
3.1.3 肝S4段復發癌處理結果
肝S4段復發癌（圖5a）消融術后2個月（圖5b）及52個月（圖5c）CT復查提示消融徹底，局部區域無強化，臨床療效評價完全緩解。
3.1.4 前列腺轉移癌處理結果
“雙艾”方案治療后3個月，PET/CT檢查提示轉移病灶代謝無異常，臨床療效評完全緩解。治療后31個月復查MRI增強圖像顯示原前列腺左外葉異常強化灶無明顯變化。見圖6。
3.2 生存期及生活質量
患者的OS已經超過78個月。患者生活質量一直很好，按照美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的ZPS評分，本例患者評分為0級。
3.3 并發癥
全過程各階段治療過程順利。S9b復發癌消融術后3個月，復查CT檢查發現肝S9段消融灶周圍出現遲發性膽管損傷并導致遠端膽管擴張（圖4c），無黃疸表現，復查肝功能總膽紅素正常，未做任何處理，患者一直無明顯不適，Clavien-Dindo分級為Ⅰ級。
4 討論
本例患者首次發病時肝內同時出現2個病變，分別位于肝S9b（21 mm×14 mm）及S7段（20 mm×15 mm），合并天皰瘡，屬于疑難復雜病例，臨床處理比較棘手。從理論上講，肝移植是首次治療的最理想選擇，后來病程中又先后出現過S9c、S4段復發，也再一次證明最初肝移植的考慮和建議是正確的，但是患方因為經濟困難而放棄。患者全身情況及肝功能良好，無肝外轉移，外科手術切除也是一個較好的選擇，但是因為2個腫瘤病變分散于S7和S9段，特別是S9段病變位于肝臟“中央” ，手術切除的難度和風險較大；由于S9b段腫瘤四周被大血管及膽管包繞，即使手術切除，也很難做到寬切緣切除，所以最終患方拒絕手術切除。因此筆者嘗試CT引導下經皮肝穿刺活檢及微波消融。
微波消融是小肝癌的治療手段之一，尤其是位于深部的小肝癌，是與手術切除、肝移植并列的一線治療手段和根治性治療方法[5]。S9段是肝臟的一個特殊區域，是尾狀葉（S1段）右側、下腔靜脈右前方和右側附近的肝組織的統稱[6-7]。由于S9段應用解剖學的特殊性及復雜性，S9段消融也存在極大的風險和挑戰，筆者團隊在長期大量周圍型肝癌的微創消融經驗積累的基礎上，探索S9段腫瘤消融并取得了滿意效果[8-9]。本例患者治療過程中先后出現S9b、S4、S9c段多部位多病灶復發，經過以消融為主的MDT綜合治療，目前OS已經超過78個月且無瘤生存，再次證明微創消融的有效性。
MDT模式是國際醫學的重要模式之一，疑難復雜HCC的診治需要MDT協作[3-4]。本例患者屬于疑難復雜肝癌，在其治療歷程中先后出現肝內多部位復發及前列腺轉移，經過CT引導下行肝穿刺MWA及復發癌再次MWA、TACE、SBRT、靶向治療、免疫治療等MDT綜合治療，最終獲得了OS已經超過78個月且生活質量良好的滿意效果，證明了MDT的重要性。
影響肝癌術后遠期治療效果的瓶頸因素是復發。無論是肝移植、肝部分切除，還是微創消融、TACE，HCC術后都面臨高達40%～70%的復發率，而且近20年復發率無下降趨勢[10-12]。因此需要對肝癌患者進行長期全程科學管理。本例患者配合性良好，術后除了堅持長期抗病毒治療外，還積極配合醫生的建議，一直堅持每3～4個月1次的規律性復查，因而在S9b、S4、S9c段復發及前列腺出現轉移的時候，均能夠被早期及時發現。因為發現較早，腫瘤病變也較小，所以每次處理都相對容易。
前列腺是HCC罕見的轉移部位，國內僅有報道2例[13-14]，國外未查到相關報道。該例患者在隨訪過程中MRI檢查發現前列腺左外葉占位，穿刺活檢證實HCC轉移。關于其治療，國內外沒有經驗可借鑒。眾多研究發現，血管內皮生長因子及程序性死亡受體-1的過表達是肝癌復發轉移的關鍵位點之一[15-16]，因此衍生了阿帕替尼、侖伐替尼等多激酶抑制劑，以及卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗等程序性死亡受體-1免疫治療藥物。本例患者前列腺轉移屬于遠處轉移，分期考慮肝癌晚期，無外科手術或消融指征，患者肝功能良好，筆者團隊嘗試“雙艾”方案3個月，患者病情得到完全控制，觀察至今31個月病變無明顯復發。
總之，從該例疑難復雜肝癌患者多次復發經歷及多次MDT綜合治療的歷程、經驗和長期結果來看，如果條件具備，肝移植應該是最理想和優先考慮的治療選擇；否則，以精準微創消融為基礎，配合TACE、SBRT、靶向及免疫治療等MDT綜合治療，也有機會取得良好的治療效果。通過肝癌術后全程科學管理，在規范的定期復查及隨訪中，爭取早期發現復發病變并給予微創及綜合處理，爭取快速康復及長期生存。堅持永不放棄的精神及積極MDT綜合治療理念，疑難復雜肝癌患者仍然有治愈的機會和希望。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳韻壕、李浩權、王在國參與了文章的撰寫、修改及審核；張偉標提供患者的影像學圖片；張雪芳、張志成、廖景升、莫艷霞參與了患者MDT討論過程；葉振偉、蔣經柱參與了數據收集。
倫理聲明：本研究已通過廣東省東莞市人民醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：LW2024-001）。
