引用本文： 白楊, 馬煒柯, 周斌, 張璐瑤, 李艷青, 黑虎. 甲狀腺乳頭狀癌術后復發部位及特征分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1336-1340. doi: 10.7507/1007-9424.202404084 復制
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，手術治療后的10年生存率較高，預后良好[1]。然而，甲狀腺癌術后復發在臨床上時有發生[2]，再次手術仍是術后復發的有效治療手段[3]。文獻[]報道，各種原因導致PTC患者需再次手術的比例為14%～30%。引起PTC術后復發的原因主要包括初次手術不徹底、不良病理亞型等[5]。PTC復發與腫瘤的生物學侵襲性也可能有關。另外，頸部手術史所導致的局部解剖關系改變及術區的瘢痕增生和組織粘連，使得再次手術的難度大大增加[6]，尤其是頸部中央區復發的患者，術后發生聲音嘶啞和低鈣血癥的風險顯著提升[7]。目前對甲狀腺癌淋巴結轉移規律的研究已經相對成熟，但關于PTC術后復發部位的研究仍較少。本研究回顧性分析了鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的96例PTC術后復發患者的臨床資料，對其復發部位和復發特征進行分析，以總結經驗，指導臨床工作，降低再次手術的概率。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① PTC術后患者復發；② 臨床資料完整；③ 無其他惡性腫瘤病史；④ 術后病理診斷為PTC。排除標準：① 臨床資料缺失；② 病理診斷為甲狀腺良性腫瘤；③ 病理診斷為髓樣癌，或未分化癌等非乳頭狀癌的惡性腫瘤。
1.2 臨床資料
回顧性收集2017年1月至2024年3月期間因PTC術后復發就診于鄭州大學附屬腫瘤醫院并施行再次手術、符合納入標準的患者資料，最終納入患者96例，其臨床病理特征見表1。本組患者前次術后接受核素治療0～1次，中位數為0.5次；前次手術淋巴結轉移2～10枚/例，中位數為5枚/例。
表1
96例PTC再次手術患者的臨床特征
1.3 統計學方法
使用統計學軟件SPSS 23.0對患者的臨床資料進行分析。其中計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（四分位數間距）表示，計數資料以例（%）表示。符合正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗；計數資料比較采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTC再次手術患者的復發部位及手術方式
對再次手術患者的復發部位進行分析后發現，術后復發以淋巴結復發為主（93例，96.9%），僅少數患者發生了殘余甲狀腺復發（3例，3.1%）。淋巴結轉移以側區為主，其中單純側區淋巴結轉移44例（45.8%），中央區合并側區淋巴結轉移33例（34.4%），單純中央區淋巴結轉移發生較少（16例，16.7%），見表2。再次手術方式根據前次手術方式、術前影像學和穿刺結果決定：前次行甲狀腺全切除者，術前彩超提示可疑淋巴結腫大則行超聲引導下細針穿刺，穿刺證實為惡性后行相應分區（中央區或側區）淋巴結清掃；前次行一側甲狀腺腺葉切除者，無論有無甲狀腺復發，皆行殘葉切除及相應可疑腫大淋巴結區清掃。
表2
96例PTC再次手術患者的復發位置和再次手術情況
2.2 PTC再次手術患者的術后情況
對96例患者施行手術，術中發現，58例患者（60.4%）發生了肉眼可見的淋巴結包膜外侵。根據術后病理提示，淋巴結轉移位置以側區轉移居多（45.8%），轉移淋巴結的最大徑為15～20 mm、（17.7±7.0）mm。術后淋巴結轉移情況見表2。
2.3 單次復發與多次復發患者的臨床特征比較
將既往僅有1次手術史的復發患者定義為單次復發（n=69），將既往有2次或2次以上手術史的復發患者定義為多次復發（n=27），對2組患者的臨床特征進行比較。如表3所示，2組患者的性別（P=0.542）、橋本甲狀腺炎病史（P=0.867）、轉移淋巴結最大徑（P=0.288）和轉移淋巴結最小徑（P=0.135）比較差異均無統計學意義；單次復發患者的年齡更小（P=0.001），術中淋巴結肉眼包膜外侵犯發生率較低（P=0.008），轉移淋巴結數量較多（P=0.001）。
表3
單次復發與多次復發患者的臨床特征比較
2.4 單次復發與多次復發患者的分區轉移情況比較
最后，本研究比較了單次復發患者和多次復發患者術后Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、中央區淋巴結的轉移情況。在96例患者中排除記錄不詳細的患者（常規病理僅劃分中央區淋巴結和側區淋巴結，未進一步分區），最終得到69例患者的數據，其中單次復發患者54例，多次復發患者15例，最后結果如表4所示。結果表明，相對于單次復發的患者，多次復發患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移率較低（P<0.05），而多次復發和單次復發患者的中央區淋巴結轉移發生率比較差異無統計學意義（P=0.078）。
表4
單次復發與多次復發患者的分區淋巴結轉移情況比較
3 討論
PTC的惡性程度較低，經規范化治療后預后較好，其10年生存率仍可達90%以上[8]。但PTC早期淋巴結轉移率較高，文獻[-]報道，多數患者在確診甲狀腺癌的同時伴有淋巴結轉移；患者出現術后復發的情況并不少見，再次手術仍是治療PTC復發的最有效手段[11]。
甲狀腺癌的復發部位包括局部復發、區域復發及遠處轉移[12]。本研究結果表明，甲狀腺術后中央區或側區淋巴結復發率遠高于殘留甲狀腺體復發（92.7%比3.1%），即甲狀腺術后復發以區域淋巴結復發為主。目前認為PTC術后復發的原因包括術前評估不準確、初次手術不徹底不規范、不良病理亞型等[13]。甲狀腺癌具有多灶性傾向，多灶發生率可達近36%[14]，因此，殘留甲狀腺可能發生癌變，從而導致再次手術。本研究發現，多次手術患者術中發生肉眼可見的淋巴結包膜侵犯率高于單次手術患者（P=0.008），提示淋巴結包膜外侵是區域淋巴結復發的高危因素，這與筆者所在中心之前的相關研究[15-16]一致，提示淋巴結包膜外侵犯預示著更高的淋巴結轉移風險和復發風險。
中央區淋巴結是甲狀腺癌轉移的首站淋巴結[17-18]，甲狀腺癌區域轉移多經中央區淋巴結轉移至側頸部Ⅳ區及Ⅲ區，進而轉移至Ⅱ區和對側中央區淋巴結。位于甲狀腺上極的腫瘤可能會直接轉移至側頸部Ⅱ區和Ⅲ區淋巴結[19-20]。本研究結果表明，多次復發PTC患者的側區淋巴結轉移率低于單次復發PTC患者；雖然單次復發和多次復發PTC患者的中央區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（考慮系樣本量較少所致），然而從趨勢上看，相對于單次復發患者，多次復發患者的中央區淋巴結轉移率偏高（73.3% vs 48.1%）。這可能是由于對于多次復發的患者，在既往手術時已完成了側頸部淋巴結清掃術。而對于中央區，由于擔心喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷風險，往往避免進入，從而導致多次復發手術以中央區復發為主，而單次復發手術以側頸部為主。這也提示我們在初次手術時，行規范的中央區清掃至關重要。
無論是初診甲狀腺癌還是甲狀腺癌術后復發，手術治療都是目前治療甲狀腺癌的主要方式，對于甲狀腺癌術后復發，筆者所在中心一般采用甲狀腺殘葉切除（如有）+復發區域淋巴結清掃術。淋巴結清掃范圍主要根據病變復發所累及的部位而定。再次手術處理中央區淋巴結時，如何避免術中損傷喉返神經是避免患者出現術后聲音嘶啞乃至呼吸困難的關鍵，術中神經監測可降低喉返神經損傷概率。治療的規范性直接影響疾病的治療效果及患者預后。全面精準詳細的術前評估、合理的手術方式及規范的淋巴結清掃對于降低復發率具有重要作用。
本研究的不足之處在于樣本量較少，且為單中心研究，更多的數據積累及多中心研究將有助于進一步證實本研究所得結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：白楊、馬煒柯負責論文撰寫；張璐瑤、李艷青負責數據收集；周斌負責數據處理；黑虎負責提供論文思路、論文修改及最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過河南省腫瘤醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：2022-268-001）。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，手術治療后的10年生存率較高，預后良好[1]。然而，甲狀腺癌術后復發在臨床上時有發生[2]，再次手術仍是術后復發的有效治療手段[3]。文獻[]報道，各種原因導致PTC患者需再次手術的比例為14%～30%。引起PTC術后復發的原因主要包括初次手術不徹底、不良病理亞型等[5]。PTC復發與腫瘤的生物學侵襲性也可能有關。另外，頸部手術史所導致的局部解剖關系改變及術區的瘢痕增生和組織粘連，使得再次手術的難度大大增加[6]，尤其是頸部中央區復發的患者，術后發生聲音嘶啞和低鈣血癥的風險顯著提升[7]。目前對甲狀腺癌淋巴結轉移規律的研究已經相對成熟，但關于PTC術后復發部位的研究仍較少。本研究回顧性分析了鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的96例PTC術后復發患者的臨床資料，對其復發部位和復發特征進行分析，以總結經驗，指導臨床工作，降低再次手術的概率。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① PTC術后患者復發；② 臨床資料完整；③ 無其他惡性腫瘤病史；④ 術后病理診斷為PTC。排除標準：① 臨床資料缺失；② 病理診斷為甲狀腺良性腫瘤；③ 病理診斷為髓樣癌，或未分化癌等非乳頭狀癌的惡性腫瘤。
1.2 臨床資料
回顧性收集2017年1月至2024年3月期間因PTC術后復發就診于鄭州大學附屬腫瘤醫院并施行再次手術、符合納入標準的患者資料，最終納入患者96例，其臨床病理特征見表1。本組患者前次術后接受核素治療0～1次，中位數為0.5次；前次手術淋巴結轉移2～10枚/例，中位數為5枚/例。
表1
96例PTC再次手術患者的臨床特征
1.3 統計學方法
使用統計學軟件SPSS 23.0對患者的臨床資料進行分析。其中計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（四分位數間距）表示，計數資料以例（%）表示。符合正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗；計數資料比較采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTC再次手術患者的復發部位及手術方式
對再次手術患者的復發部位進行分析后發現，術后復發以淋巴結復發為主（93例，96.9%），僅少數患者發生了殘余甲狀腺復發（3例，3.1%）。淋巴結轉移以側區為主，其中單純側區淋巴結轉移44例（45.8%），中央區合并側區淋巴結轉移33例（34.4%），單純中央區淋巴結轉移發生較少（16例，16.7%），見表2。再次手術方式根據前次手術方式、術前影像學和穿刺結果決定：前次行甲狀腺全切除者，術前彩超提示可疑淋巴結腫大則行超聲引導下細針穿刺，穿刺證實為惡性后行相應分區（中央區或側區）淋巴結清掃；前次行一側甲狀腺腺葉切除者，無論有無甲狀腺復發，皆行殘葉切除及相應可疑腫大淋巴結區清掃。
表2
96例PTC再次手術患者的復發位置和再次手術情況
2.2 PTC再次手術患者的術后情況
對96例患者施行手術，術中發現，58例患者（60.4%）發生了肉眼可見的淋巴結包膜外侵。根據術后病理提示，淋巴結轉移位置以側區轉移居多（45.8%），轉移淋巴結的最大徑為15～20 mm、（17.7±7.0）mm。術后淋巴結轉移情況見表2。
2.3 單次復發與多次復發患者的臨床特征比較
將既往僅有1次手術史的復發患者定義為單次復發（n=69），將既往有2次或2次以上手術史的復發患者定義為多次復發（n=27），對2組患者的臨床特征進行比較。如表3所示，2組患者的性別（P=0.542）、橋本甲狀腺炎病史（P=0.867）、轉移淋巴結最大徑（P=0.288）和轉移淋巴結最小徑（P=0.135）比較差異均無統計學意義；單次復發患者的年齡更小（P=0.001），術中淋巴結肉眼包膜外侵犯發生率較低（P=0.008），轉移淋巴結數量較多（P=0.001）。
表3
單次復發與多次復發患者的臨床特征比較
2.4 單次復發與多次復發患者的分區轉移情況比較
最后，本研究比較了單次復發患者和多次復發患者術后Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、中央區淋巴結的轉移情況。在96例患者中排除記錄不詳細的患者（常規病理僅劃分中央區淋巴結和側區淋巴結，未進一步分區），最終得到69例患者的數據，其中單次復發患者54例，多次復發患者15例，最后結果如表4所示。結果表明，相對于單次復發的患者，多次復發患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移率較低（P<0.05），而多次復發和單次復發患者的中央區淋巴結轉移發生率比較差異無統計學意義（P=0.078）。
表4
單次復發與多次復發患者的分區淋巴結轉移情況比較
3 討論
PTC的惡性程度較低，經規范化治療后預后較好，其10年生存率仍可達90%以上[8]。但PTC早期淋巴結轉移率較高，文獻[-]報道，多數患者在確診甲狀腺癌的同時伴有淋巴結轉移；患者出現術后復發的情況并不少見，再次手術仍是治療PTC復發的最有效手段[11]。
甲狀腺癌的復發部位包括局部復發、區域復發及遠處轉移[12]。本研究結果表明，甲狀腺術后中央區或側區淋巴結復發率遠高于殘留甲狀腺體復發（92.7%比3.1%），即甲狀腺術后復發以區域淋巴結復發為主。目前認為PTC術后復發的原因包括術前評估不準確、初次手術不徹底不規范、不良病理亞型等[13]。甲狀腺癌具有多灶性傾向，多灶發生率可達近36%[14]，因此，殘留甲狀腺可能發生癌變，從而導致再次手術。本研究發現，多次手術患者術中發生肉眼可見的淋巴結包膜侵犯率高于單次手術患者（P=0.008），提示淋巴結包膜外侵是區域淋巴結復發的高危因素，這與筆者所在中心之前的相關研究[15-16]一致，提示淋巴結包膜外侵犯預示著更高的淋巴結轉移風險和復發風險。
中央區淋巴結是甲狀腺癌轉移的首站淋巴結[17-18]，甲狀腺癌區域轉移多經中央區淋巴結轉移至側頸部Ⅳ區及Ⅲ區，進而轉移至Ⅱ區和對側中央區淋巴結。位于甲狀腺上極的腫瘤可能會直接轉移至側頸部Ⅱ區和Ⅲ區淋巴結[19-20]。本研究結果表明，多次復發PTC患者的側區淋巴結轉移率低于單次復發PTC患者；雖然單次復發和多次復發PTC患者的中央區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（考慮系樣本量較少所致），然而從趨勢上看，相對于單次復發患者，多次復發患者的中央區淋巴結轉移率偏高（73.3% vs 48.1%）。這可能是由于對于多次復發的患者，在既往手術時已完成了側頸部淋巴結清掃術。而對于中央區，由于擔心喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷風險，往往避免進入，從而導致多次復發手術以中央區復發為主，而單次復發手術以側頸部為主。這也提示我們在初次手術時，行規范的中央區清掃至關重要。
無論是初診甲狀腺癌還是甲狀腺癌術后復發，手術治療都是目前治療甲狀腺癌的主要方式，對于甲狀腺癌術后復發，筆者所在中心一般采用甲狀腺殘葉切除（如有）+復發區域淋巴結清掃術。淋巴結清掃范圍主要根據病變復發所累及的部位而定。再次手術處理中央區淋巴結時，如何避免術中損傷喉返神經是避免患者出現術后聲音嘶啞乃至呼吸困難的關鍵，術中神經監測可降低喉返神經損傷概率。治療的規范性直接影響疾病的治療效果及患者預后。全面精準詳細的術前評估、合理的手術方式及規范的淋巴結清掃對于降低復發率具有重要作用。
本研究的不足之處在于樣本量較少，且為單中心研究，更多的數據積累及多中心研究將有助于進一步證實本研究所得結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：白楊、馬煒柯負責論文撰寫；張璐瑤、李艷青負責數據收集；周斌負責數據處理；黑虎負責提供論文思路、論文修改及最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過河南省腫瘤醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：2022-268-001）。
