引用本文： 劉海剛, 東小鴿, 周攀登, 樊海寧, 龐明泉, 侯立朝. 肝棘球蚴病的診斷進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1210-1220. doi: 10.7507/1007-9424.202406082 復制
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肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE），亦稱“肝包蟲病”，它分為肝囊型棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），前者由細粒棘球絳蟲幼蟲引起，后者由多房棘球絳蟲幼蟲引起[1]。HE的無癥狀潛伏期可持續數年甚至數十年，原本近半數患者在最初感染寄生蟲時是可以接受感染治療的，然而由于在棘球蚴蟲感染的早期階段通常無癥狀，往往是因其他疾病行腹部超聲等檢查時偶然被發現，大多數患者則因臨床癥狀不典型而得不到早期診斷和治療。通常是棘球蚴蟲囊腫成長到一定階段而引發臨床癥狀后才就診，就診發現時則較晚期，并且HE的治療復雜且費用昂貴，可能需要進行大手術和（或）長期藥物治療，疾病負擔沉重。因此，進一步全面了解HE的流行分布區域、診斷方法及技術進展情況非常重要，以便早期發現，早期治療。目前對HE主要根據病史、臨床表現、影像診斷、免疫學檢查、分子生物學檢查等方面進行診斷與鑒別診斷。近年來，隨著醫療水平迅速提高以及對棘球蚴病領域不斷探索和實踐，以及臨床經驗的積累，在診斷方面也更加完善，現主要將診斷方面的進展進行回顧性總結，了解新的方法和技術及未來發展趨勢，以幫助臨床醫生實現對該病的“三早”預防策略，提高患者整體存活率和改善患者的生存質量，以及減輕患者的疾病負擔。
1 HE的分布及臨床表現
1.1 HE的分布
囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis，CE）病例廣泛分布于除南極洲以外的各大洲，特別是南美洲、地中海沿岸、東歐、近東和中東、東非、中亞、中國、俄羅斯等地區或國家，泡型棘球蚴病（alveolar echinococcosis，AE）病例在中歐和東歐、近東、俄羅斯、中國和日本北部的部分地區是一個重要的公共衛生問題[2]。2011年世界衛生組織推算，全球每年新發HAE病例91%來自中國[3]。我國的最新研究[4]報道，HAE主要分布于畜牧業相對發達的西部及西北部地區，如內蒙古自治區、新疆維吾爾自治區、寧夏回族自治區、青海省、甘肅省、四川省等，其中2016年的調查結果顯示，四川省甘孜州石渠縣的棘球蚴病患病率高達12.09%，居全球之首[5]，嚴重影響了公共衛生事業和經濟發展，成為全球健康問題之一。
1.2 HE的臨床表現
對于在畜牧區長期生活或工作、或短暫生活或旅行過的人群，或者密切接觸過疫區牛、羊、犬等動物，或者有生食牛羊肉習慣，或者在非疫區從事過來自疫區的家畜處理相關工作的人群，若發現其上腹部出現緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，應詳細了解其臨床表現并考慮到HE的可能[6]。
目前文獻[6-18]一致報道較多的臨床表現歸納如下：① 由于棘球蚴蟲的外囊隔絕了其囊液有毒蛋白的吸收，故早期常無明顯自覺癥狀且肝功能通常正常，因而潛伏在肝臟緩慢生長，甚至在較長時間內（5～15年）均保持無癥狀[19-20]；② 隨著棘球蚴蟲增大，可能會出現肝區墜脹隱痛、納差、消瘦及貧血癥狀；③ 通常以肝臟增大為首發癥狀，而且當棘球蚴蟲位于肝中下部時，可觸及增大的肝臟或突出于肝臟下緣的囊腫，見隨呼吸上下移動的半球形包塊，腹部檢查時往往可看到右肋緣略鼓出或上腹部有局限性隆起；④ 囊液在較厚的棘球蚴蟲外囊壁包裹下，按壓時略顯硬韌且有彈性，輕扣擊時可出現“棘球蚴蟲囊震顫征”；⑤ 病灶或腫囊侵蝕或壓迫膽管時可引起梗阻性黃疸，壓迫門靜脈時可出現脾腫大，部分可出現腹水；⑥ 囊腫位于肝頂部時，抬高膈肌并向胸腔膨出而壓迫肺，進而會影響呼吸，部分會引起咳嗽；⑦ 若囊腫壓迫胃腸道時會出現腹部壓痛或反跳痛、惡心嘔吐、腹脹、食欲減退等表現；⑧ 當病灶進一步增大到一定程度時可能會發生破潰，進而出現畏寒、發熱等感染癥狀，部分患者可發生過敏反應，出現皮膚紅斑、瘙癢、蕁麻疹、惡心、胸悶等現象，甚至部分患者會出現過敏性休克或腹膜炎，還可能突然出現上腹部疼痛甚至累及全腹痛，與消化道穿孔表現類似，但它可在數十分鐘后自行緩解甚至消失。
總之，雖然HE的臨床表現眾多，但特異性的臨床表現較少，因此，在臨床診斷時，可根據臨床表現全面評估，為下一步的確認階段提供更多的臨床信息，早日確診。最近Zhu等[21]特別指出，在特定情況下，僅依靠流行病學或病史可能會導致誤診，他們報道1例患者，以上腹脹、疼痛、惡心嘔吐等癥狀住院，并且患者生活在HE流行的牧區，考慮到流行病學因素、病史和影像學檢查結果，該例患者初步診斷為HCE，然而術后病理檢查證實為肝內膽管癌壞死，應以此為鑒。
2 影像學診斷
2.1 超聲
超聲檢查是HE目前比較公認的首選篩查方法，具有經濟、無創、操作便倢、無放射性等優點[22-23]。超聲檢查可確定肝棘球蚴蟲囊腫的數量、部位、大小、活力、形態及內部回聲，根據超聲提供的這些信息還可以對HE進行分類，對于診斷、病情評估、治療方案制定及預后評估均有重要的臨床意義[15, 24-27]。
國內學者呂永泉等[28]早在1988年根據22例HAE的病理學特征與其超聲聲像圖進行對照并結合文獻提出了HAE比較具有特征性的表現，包括：病灶呈實質性強回聲，外形不規則且與周圍界限欠清，還可見點狀、小結節狀及小圈狀的鈣化，在病灶后方伴明顯聲衰及聲影。2015年Kratzer等[29]提出了HAE的“冰雹樣”“血管瘤樣”“假性囊性”“轉移樣”和“骨化”形態學特征。Kantarci等[30]在研究中報道了“冰雹樣”占73.1%、“血管瘤樣”占29.4%、“假性囊性”占2.8%、“骨化”占4.3%。2022年齊寶文等[27]報道，采用超聲檢查時發現的病灶囊壁的“雙層壁”是診斷HCE的關鍵特征（此特征有助于鑒別肝囊腫，肝囊腫無此特征）；并且該研究還進一步分析得出結論，采用超聲檢查在診斷單囊型HCE的區分度還優于CT檢查，其受試者操作特征曲線下面積（95%可信區間）為0.881（0.776，0.987）比0. 811（0. 703，0. 919），它與病理診斷的一致性Kappa值為0.747比0.436；還提出，高頻探頭和低頻探頭相互結合使用時辨識性更好，此點意見值得參考。此外，有較多研究者[15, 31-32]報道，彩色多普勒超聲可用來識別HCE，其較為明顯的特征是，在病變區內部未見血液流動，然而在病灶周邊區域偶可見“條狀”或“短棒狀”征血流信號，在進入病灶邊緣處呈“截斷狀”，總體來看，它在整個病變區表現出“乏血供”特征，此特點有助于與肝癌鑒別，肝癌總體是表現出“富血供”特征。在2021年我國發布的《肝棘球蚴病影像學診斷專家共識》（以下簡稱“共識”）[23]中針對超聲檢查HE提供了較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征有助于提高臨床診斷的準確性和實效性，并且提出，HCE和HAE在超聲下特征明顯不同，分別具體描述歸納如下[23]：① 對于HCE。在超聲下見肝臟囊性占位，通常為圓形或橢圓形且無回聲，在囊腫后方會出現回聲增強現象。較為特殊特征是“雙壁征”；含子囊的HCE，在超聲圖像中可見“囊中囊”或“子囊征”；此外，若HCE內囊塌陷或破裂時，會出現“水中百合花征”“天幕征”或“飄帶征”；如果囊腫實變時，可呈現“腦回征”；當囊壁鈣化時，會出現為強回聲并伴后方的寬大聲影。特別注意的是，HCE中囊砂（頭節）增多時還可觀察到“落雪征”。② 對于HAE。HAE在超聲下主要表現為肝臟內不均勻的強回聲腫塊；還可見腫塊內部有點狀或砂礫狀的強回聲鈣化且后方會出現聲影；若在病灶中央存在液化壞死時可能會形成類似“蟲蝕狀”或“熔巖狀”特征；部分病灶還可出現“黑洞征”。
隨著近年來常規二維超聲診斷技術對HE較為優良的診斷性能及比較一致的認可度，基于二維超聲檢查數據衍生出一系列新的診斷方法。比如中國一項基于超聲檢查結果的深度卷積神經網絡模型在HE中應用的研究[33]，其原理是利用肝臟病變的灰度超聲圖像對棘球蚴病進行診斷和分類，該模型能夠有效區分HAE和其他局灶性肝臟病變，顯著提高了HAE的檢出率，它具有良好的適用性，尤其適用于低收入或HAE流行地區。此外，另一項基于超聲檢查結果的影像組學構建的機器學習模型在識別HAE分型方面展現出較高的診斷效能，其中隨機森林模型的診斷效能最佳，有助于HAE的精準超聲診斷[34]。Shang等[35]利用超聲圖像構建人工智能模型對HCE進行分類，發現它較人工檢查分類總體準確率更高（90.4%比86.1%，P<0.05），此模型可以在超聲圖像上更好地識別HCE的5種亞型[36]，它有助于缺乏經驗的醫生更準確地診斷HCE。總之，由于常規超聲診斷價值越來越得到認可，基于常規超聲檢查結果的研究逐年增多，這給HE的早期診斷提供了新的希望和研究方向。
除了基于常規超聲檢查結果構建的各種診斷模型，目前已提出了增強超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術來診斷棘球蚴病。該技術是利用造影劑的散射特性，它可以提供更多關于病變微循環灌注方面的功能信息，對評估病變發展、治療效果和預后有一定價值[23]。然而在初期使用時有爭議。Suzuki等[37]采用Levovist?作為造影劑，在HAE中觀察到不規則邊緣的缺損模式，似“蟲蛀缺損”，此點在共識[23]中也提及，與此比較一致，此特征有助于HAE的早期診斷；然而Kratzer 等[38]使用相同的造影劑時并未觀察到有診斷價值的血管化特征，認為CEUS不適合用于HE的診斷。但是目前多數研究者[39-41]報道，CEUS能發現血管化特征，可以顯示HAE中宿主來源的微血管灌注，它在判斷病灶大小及精確邊界方面比二維超聲準確，對病灶血流灌注顯像優于彩色多普勒血流成像，在肝占位性病變鑒別診斷中有獨特優勢，是用于HCE鑒別診斷的重要手段。因此提出，由于CEUS能實時提供成像，方便使用和攜帶且成本相對較低，在發展中國家和農村地區可作為18F標記的氟代脫氧葡萄糖-正電子發射斷層顯像/計算機體層成像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG-PET/CT）的合適替代品。但是在2021年我國的共識[23]中提出，CEUS用于HE的臨床價值尚未得到廣泛認可和應用，暫不推薦作為常規影像檢查手段。
此外，有研究者[42]提出，超聲彈性成像在肝臟占位性病變的診斷中發揮著重要作用，它是通過超聲彈性成像評分及病灶組織硬度來進行評估，HAE的彈性評分介于肝細胞癌和肝血管瘤之間。目前相關研究較少，還不能做出恰當的推薦意見，但也提供了一種思考方向。
總之，雖然國內外研究或共識均認可超聲檢查是HE篩查的首選方法，其靈敏度相對也較高（93%~98%）[43-44]，但它仍有不足，比如對小病變（病灶直徑<2 cm）檢測不足，易被誤診或漏診[45]，尤其是在伴鈣化狀態時；相對而言，病灶越大，出現相對典型征象可能性更大，更易被準確診斷。但也有研究者[9]報道，CEUS可用于檢測HAE病灶直徑<2 cm的病變，并根據動脈血流成像可將它與肝膿腫和肝其他腫瘤區分開來。由于鈣化在HAE不同時期均可能出現，當病灶出現散在鈣化及液化壞死時出現的“蟲蝕樣”改變的不規則壞死腔和無血流信號時超聲診斷的敏感性較高，但對于肝內無明顯液化壞死的實性HAE病灶加上有明顯血流信號時超聲診斷準確性降低，它很難與肝癌鑒別診斷，而且它不能區分棘球蚴囊腫與其他占位性病變如腫瘤或肝膿腫，比如HAE伴巨大液化壞死腔時易誤診為肝囊腫或HCE，此時需要結合其他診斷手段鑒別。
2.2 CT
雖然CT檢查不作為HE檢查的首選，但它被推薦作為HE的常規影像檢查手段，它在確定病變解剖位置、擴散以及表征病變，尤其是在檢測鈣化方面具有獨特優勢。HE在CT檢查時呈現典型的表現——即散在的高衰減鈣化和與壞死和寄生蟲組織相關的低衰減區域[46-47]。CT增強特征無明顯的病變內強化，但延遲期成像可顯示周圍纖維炎性組織有輕度強化[46]。
在我國2021年發布的共識[23]中提供了HE較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征為臨床診斷提供了重要參考，并且HCE和HAE的具體征象有一定差別，將它歸納如下[23]：① 對于HCE。CT檢查的基本病變特征是，肝內邊緣光滑的圓形或類圓形囊性占位病灶，增強后通常無異常強化；囊壁特征呈現線狀稍高密度帶，可呈“弧線狀”或“蛋殼樣”鈣化；若含子囊可見“囊內囊”“輪輻征”或“蜂房征”；當內囊膜從外囊剝離時可觀察到“雙壁征”或“新月征”；當內囊完全塌陷或漂浮于囊液中時可見“飄帶征”“水蛇征”或“水上浮蓮征”。以上這些特征多數在超聲中能找到印證，是重要的診斷依據。② 對于HAE。CT檢查的基本特征是肝內混雜密度的腫塊，包括實性和囊實性病灶，增強后通常不出現強化現象；還可見病灶內部及邊緣區域“小囊泡”征，病灶邊緣常可見“圈狀”或“顆粒狀”鈣化，而中央區液化壞死則通常表現為“地圖征”；此外，還可觀察到鄰近肝實質可能會出現“萎縮”或“凹陷”現象，而健側肝臟增大。以上這些重要特征不僅反映了棘球蚴病對肝臟的影響，而且為臨床醫生提供了重要的診斷線索。比如栗海龍等[48]報道了HAE侵襲靜脈時在CT上觀察到“截斷”征象、偏心或不規則狹窄或“淹沒”征象導致邊緣模糊。Kantarci等[30]在232個HAE病灶中，CT表現以異質性腫塊、鈣化和低密度區最多見（72.3%），85.4%病灶輪廓不規則，85.4%病灶無增強，77.4%病灶有鈣化，10.7%病灶有“萎縮”或“凹陷”征。Liu等[49]在HAE病變中也觀察到“萎縮”或“凹陷”征，并且發現HAE平掃CT圖像顯示肝組織中存在浸潤性腫瘤樣腫塊，邊緣不規則，內容物不均一，密度不一，包括散在的高密度鈣化和對應于壞死的低密度區域。白峻虎等[50]在79例HE患者中觀察到，單囊型HCE表現為肝內囊性水樣病灶，囊壁薄厚均勻、無強化；多子囊型表現為“囊中囊”“玫瑰花瓣”“輪輻征”等；當內囊塌陷分離時表現為“飄帶征”“雙環征”等征象；囊壁鈣化時呈“弧線狀”或“蛋殼狀”，囊內容物呈現絮狀或者整個病灶鈣化；HAE表現為肝內實性腫塊時，密度及信號不均勻，邊緣不規則；病灶強化不明顯，病灶內散在或群簇狀分布的“小囊泡”，常伴鈣化，整個病灶呈“地圖樣”外觀。需注意，由于HAE和肝癌的主要供血均來自肝動脈，并同時接受一定的門靜脈供血，兩者均表現出明顯的“嗜靜脈血管”生長特性[51-52]，在臨床診斷中容易誤診，但HAE呈現“慢進慢出”。
基于CT平片圖像結果衍生出一系列新的診斷方法。Wang等[53]正在研究開發一種針對棘球蚴病的人工智能診斷系統，該系統利用CT平片圖像自動檢測和分型HE，經過初步驗證，它在診斷HAE或HCE方面均顯示出較高的敏感性和特異性，期待它在臨床實踐中進一步推廣。
與傳統CT成像主要顯示病理病變的形態和密度不同，一些新的功能成像方法可以提高物質的分辨能力，比如CT灌注成像可作為一種定量評估HAE病變的可行方法。有研究者[54-55]報道，采用CT灌注檢查檢測HAE病灶內的微循環，HAE病灶邊緣存在不同程度的血液灌注，且HAE病灶同一區域內的血流量、血容量與微血管密度有很好的相關性，且發現HAE病變中的血流量、血容量、動脈肝灌注較周圍肝實質低，并且只需在常規CT上多增加幾秒時間即可進行HAE與其他惡性肝臟疾病的鑒別診斷，但其高輻射劑量限制了它在常規臨床實踐中的應用。楊晶等[56]報道，采用全能CT Revolution CT全肝灌注能夠對HCE尤其是其浸潤帶進行更精確的定量分析，它對HCE診斷具有重要的指導意義。
CT血管成像雖然能夠準確顯示肝動脈、門靜脈、肝靜脈主干及下腔靜脈與病灶的毗鄰關系，但在共識[23]中推薦不強烈。
總之，盡管輻射是CT檢查的主要缺點，但相比于MRI，CT仍然是大多數資源匱乏國家或地區HE病變形態學成像評估的常規檢查方式，它在顯示鈣化方面明顯優于MRI，尤其是小簇鈣化；并且與超聲相比，CT允許對血管、膽管和肝外擴展進行全面的術前評估；而且CT三維可視化重建系統通過智能處理CT圖像生成實時個體化肝臟立體圖像，并自動標示出病灶位置，而且可隨意切換和旋轉視角，可更加準確直觀地觀察病灶與正常肝組織及肝內重要管道結構之間的位置信息和相關參數，同時還能幫助外科醫生制定精準的個體化手術方案并通過模擬切除功能反復驗證手術方案的可行性，可有效減少術中損傷，提高手術安全性[57]。
2.3 MRI
MRI對軟組織分辨率高，能夠立體直觀地觀察到占位病灶，并且可以測量活體組織中水分子的擴散情況。有研究者[58]指出，MRI顯示的HAE病灶的代謝活性與小囊泡相關，在T1加權成像（weighted imaging，WI）上可見HAE病灶實性成分和液化灶呈低信號，對小囊泡顯示不佳，而在T2WI上則呈高低混雜信號且小囊泡及液化灶均呈高信號，實性成分呈稍低信號，在擴散加權成像中HAE病灶的實性成分呈低信號，在表觀擴散系數圖上則呈現高信號。
在我國2021年發布的共識[23]中提供了MRI較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征為臨床診斷提供了重要參考。將HCE和HAE的具體征象歸納如下[23]：① 對于HCE。MRI下可見肝內圓形或類圓形病灶，其邊緣光滑銳利。囊液在T1WI上顯示為低信號、在T2WI上顯示為高信號且信號均勻，增強后通常無異常強化；囊壁在T2WI上呈現為低信號且厚度均勻一致；對于含子囊型者呈“囊中囊”“玫瑰花瓣征”或“輪輻征”，當囊膜剝離時常見“雙壁征”或“新月征”，若內囊發生塌陷則可見“飄帶征”或“水蛇征”，而囊腫的萎縮和實變可能呈現“腦回狀”形態。② 對于HAE。MRI下常表現為肝內出現不規則、無包膜的實性或囊實性占位病灶，病灶在T1WI或T2WI上常以低信號為主，呈現混雜信號，增強后亦無異常強化；在病灶內及周邊呈現高信號的“小囊泡”或“泡巢狀”特征，病灶中心常出現T2WI上高信號的液化壞死腔，導致病灶外觀呈現“熔洞征”；在擴散加權成像中，病灶外周可見稍高信號的“浸潤帶”或“暈帶征”。MRI的這些典型的影像學特征部分與B超、CT檢查結果互為印證，為臨床醫生提供重要的診斷依據，幫助準確識別不同類型的HE。Kantarci等[29]在232個HAE病灶中，最常見的MRI表現為輪廓不規則的異質性腫塊且伴有中心壞死（78.7%），大多數（85.4%）病變缺乏對比增強。王振平等[59]報道，MRI對HCE術前診斷準確性可達94.4%，單房型HCE，MRI表現為邊緣光滑的圓形或類圓形病灶，多房型HCE整個囊腫形態呈“車輪狀”或“桑椹狀”，由于MRI對鈣化敏感性差，容易誤診為棘球蚴囊腫破裂。
近年來，基于MRI影像組學建立的XGBoost模型和隨機森林模型在預測HAE邊緣帶的血管侵犯方面具有較高的效能[58, 60-61]，期待在臨床實踐中得到進一步應用。
此外，隨著MRI技術的發現，MRI擴散加權成像是一種有用的輔助手段。對于疑似HAE的病例，擴散加權成像是常規肝臟MRI的有用補充，由于它無需呼吸控制和靜脈注射造影劑，它在部分中心用于檢測HAE或評估HAE的常規序列。然而這種方法還未在前瞻性研究中得到驗證，并且它在評估HAE病變周圍微循環方面價值不大，因此并不被廣泛推薦[49, 62]。
盡管MRI掃描時間長，對呼吸及制動要求嚴格，但與B超、CT相比，它以更多參數清晰顯示患者的異常情況、提供全方位影像學信息，在定量、定位等方面具有精度高的優勢，診斷陽性率更高。MRI對于單房型HCE診斷準確性高于CT，而對HAE鈣化顯示缺乏特異性，但MRI能更好地顯示基質內的液體區域。在臨床診斷HE過程中，有選擇地進行MRI檢查可作為CT、B超等影像學檢查方法的有效補充，在CE中，MRI似乎比CT掃描具有更好的診斷價值[63]。
2.4 PET-CT
PET-CT作為一種新型分子顯像技術，可在分子水平上觀察代謝物質或藥物進入人體后的動態變化，從而實現功能、代謝和受體掃描。18F-FDG-PET-CT能夠反映HAE病變中棘球蚴蟲的代謝活性[64]。當寄生蟲進入宿主體內時，會引起組織器官產生一系列炎癥反應，這些炎癥細胞的代謝活動可促進病灶邊緣區域對18F-FDG攝取量的增加。PET-CT可以檢測到HAE病灶邊緣區域組織對18F-FDG攝取呈正反應，在病灶中央壞死組織中呈負反應。然而，PET-CT不能直接評估寄生蟲的生存能力，攝取陰性并不意味著寄生蟲完全死亡。PET-CT顯示HAE病灶邊緣不均勻性弧形、環形或中心結節樣的放射性濃聚影標準攝取值最大值高于肝實質，或病灶中心呈放射性稀疏減低或缺損[23]。18F-FDG-PET-CT半定量參數在HE的診斷、病理分類和臨床治療評價中具有重要臨床價值[65]。動態PET-CT可能具有提高評估HAE表現的靈敏度的潛力[66]。由于 PET-CT僅能探測到部分病變，且圖像并非AE的特異性圖像，因此不能將它用作HAE 的診斷工具。
3 實驗室診斷
血清學是影像學診斷的重要輔助方法，尤其是棘球蚴蟲抗體水平檢測，95%的病例可通過特定的血清學檢查得到確診[22]。
3.1 免疫學診斷
經典的免疫診斷方法包括酶聯免疫吸附實驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、間接凝血實驗（indirect hemagglutination assay，IHA）、酶聯免疫電轉印跡法（enzyme-linked immunoelectrotransfer blotting，EITB）、補體結合試驗等技術，均可用于HE的早期診斷和檢疫。
3.1.1 ELISA法
ELISA法是一種用于檢測特定抗原或抗體存在的方法，該方法在HE診斷中具有較高的特異性和敏感性，并在臨床上廣泛使用。Shmueli等[67]在一項回顧性隊列研究中評估了2005–2021年期間使用ELISA法檢測的兒童棘球蚴病發現，肝內CE的敏感性高于肝外CE（74%比47%），總體特異性為86%，該研究中還特別提出，棘球蚴病血清學檢測結果受疾病流行程度和各種臨床特征的影響，提示臨床醫生在解釋棘球蚴病血清學檢測結果時需注意，此觀點在Ito等[68]的研究中也提及。仁增卓嘎等[69]采用ELISA法檢查發現，HAE患者中存在過多的外周血中性粒細胞胞外誘捕網形成，提示中性粒細胞胞外誘捕網標志物可能成為HAE早期診斷新型生物標志物。Toaleb等[70]采用夾心ELISA法在273份動物（駱駝）棘球蚴病標本中檢出270份循環棘球蚴抗原，靈敏度為98.9%，特異性為94.9%，診斷效率為96.8%，提示夾心ELISA技術似乎是一種足夠靈敏的診斷方法，它可能在幫助早期發現棘球蚴病方面具有重要的意義。日本的Sulima等[71]報道，ELISA檢測試劑盒含有從棘球蚴蟲囊層膜中分離出的天然 Em2 抗原，該抗原與重組抗原Ⅱ/3-10聯合時對AE具有高靈敏度（97%）和高特異性（99%），可用于區分棘球蚴蟲類型；Em2-ELISA、Em10-ELISA和Em18-蛋白質印跡（Western blotting，WB）和Em18-ELISA是AE的可靠血清學檢查方法，其中基于檢測針對特定Em18抗原的抗體測試（WB或 ELISA法）似乎是對AE最具特異性的，90%～97%的AE病例Em18血清學檢查結果陽性。Knapp等[72]也報道，重組Em18目前被認為是區分AE和CE最有用的抗原，使用重組Em18可提高AE檢測的特異性，還強調了同時使用幾種對棘球絳蟲抗原具有不同靈敏度和特異性的檢測方法進行AE血清學診斷的必要性，結果解釋最終應結合影像學結果和AE臨床表現。總體而言，ELISA法用于輔助HE診斷是比較公認的方法，但仍存在許多問題，多數研究基于小樣本研究甚至部分研究還在基礎研究階段，多數研究提出，此診斷的結果受疾病流行程度、各種臨床特征以及棘球蚴蟲分期的影響較大，比如Tamarozzi等[73]在一項meta分析中指出，使用ELISA法檢查的研究數量較多，對CE分型的CE2和CE3型囊腫檢測靈敏度最高，對CE5和CE4型囊腫檢測靈敏度最低。
3.1.2 IHA法
IHA 法是以致敏的紅細胞經甲醛或戊二醛固定后進行檢測，這種檢測方法速度快、成本低、操作便捷且特異性較高，但敏感性相對較低。Tamarozzi等[73]在meta分析中指出，IHA法檢測CE時的靈敏度較ELISA法差，但研究者也提出對此結果應謹慎解讀，認為在該研究中只有1項研究使用同一套全面的血清研究了不同的檢測方式，并且在該研究中發現的結果是WB法檢查的靈敏度最高，而IHA法和ELISA法的靈敏度相當。Vola等[74]對單個中心的數據進行回顧性分析后也認為，當選擇單一檢測方法時，WB法用于HCE鑒別診斷可能是最佳的，它優于IHA法和ELISA法，然而在該研究中提出，當兩種檢測方法聯用時，總體診斷準確率顯著提高，并且提出，若兩種檢測方法中只要有一種結果為陽性，則可視為真陽性結果，同時客觀提出，對此結果也應謹慎解釋，因為這種高特異性不一定適用于可能更頻繁發生潛在交叉反應的情況。綜合文獻而言，IHA法應用于HE中并未出現亮點，可以進一步探索。
3.1.3 EITB法
EITB法將免疫探測技術和電泳相結合，在親和層析純化全囊抗原作為基礎時，文獻報道敏感性較高（超過80%）[75]。Verastagui等[76]報道，EITB法檢查在人類HE中的敏感性為 80%，在研究中特別強調敏感性與棘球蚴蟲感染部位、囊腫大小以及抗原純度有關。但關于EITB法臨床應用相對較少，有2項在動物（綿羊）研究[77-78]中報道，采用EITB法檢測的敏感性均能超過80%，與文獻[76]中報道一致的是，均提及與棘球蚴蟲感染部位有關，比如在Dueger等[78]報道，肝肺囊腫EITB的敏感性為83%，在肝囊腫EITB法僅為33%。總體而言，這些方法的臨床適用價值還有待發現。
3.1.4 補體結合試驗
補體結合試驗是利用已知抗原檢測相應的抗體，在棘球蚴病診斷中陽性率可達80%，但也存在一定概率的假陽性反應。Stojanov等[79]采用補體結合試驗、乳膠凝集試驗、IHA法檢查HE，認為IHA法效果最好，補體結合試驗結果最差。關于補體結合試驗檢索到的文獻有限。
從總體綜述的文獻看，免疫診斷有助于輔助放射學診斷結果確認，但并非所有棘球蚴病患者均可檢測到免疫反應[80]。血清學檢測結果的敏感性與囊腫內棘球蚴蟲抗原的隔離程度有關，比如對完整囊腫檢測到免疫反應較弱，而對先前破裂或滲漏的囊腫則可檢測到較強的免疫反應。目前針對寄生蟲的抗體反應已經提取了多種棘球蚴蟲抗原并用于血清學診斷，如棘球蚴蟲囊液抗原B和來自細粒棘球蚴蟲的抗原5[44, 81]，以及使用富集的抗原[82]和基于重復串聯的細粒棘球蚴蟲抗原B和重組抗原5[83]，還有許多其他新型抗原，如細粒棘球絳蟲EgTeg[84]、細粒棘球蚴蟲囊泡體堿性磷酸酶[85]、來自細粒棘球蚴的重組抗原EPC1[86]，但這些新抗原都未見足夠的敏感性或特異性，無法用作診斷或大規模人群篩查的首選工具。相比而言，ELISA法是靈敏度最高的檢測方式，然而這些結果仍需要謹慎對待，仍需要具有說服力的循證證據。
3.2 細胞學檢查
細胞學檢查是通過穿刺抽吸囊液或活檢組織檢查直接觀察囊液中的原蟲或囊壁片段，對棘球蚴蟲病的確診及分型具有重要意義。對于可疑病例，如患者體內未檢測到抗棘球絳蟲抗體，且病灶類似棘球蚴蟲囊腫，或患者的肝囊腫無法與肝膿腫或腫瘤區分開來，超聲引導下細針穿刺活檢（Fine needle aspiration biopsy，FNAB）可作為額外的診斷選擇。如果在抽吸的囊液中發現原頭蚴或棘球蚴蟲膜或棘球絳蟲抗原或DNA，即可確診。
早在1995年，Saenz-Santamaria等[87]報道17例棘球蚴囊腫患者的細胞病理學表現，有13例患者抽吸的物質被診斷為棘球蚴囊腫，在4例患者的吸出物中僅存在無細胞層壓膜，這13例患者經組織學檢查證實棘球蚴病診斷，未出現并發癥，提出FNAB法在評估疑似棘球蚴病方面似乎是一種安全的診斷方法。1997年Cift?io?lu等[88]對HAE進行FNAB發現，囊性結構中的黏液物質被過碘酸雪夫染色后見廣泛的凝固性壞死，在所有細胞學涂片中均有強烈的壞死背景、碘酸雪夫染色陽性的透明角質結構和黏液球，在部分病例中有異物型巨細胞，這些細胞學特征是FNAB診斷多房棘球絳蟲感染的基本標準。在2013年，Kim等[89]介紹了HCE病例的細胞學特征：在棘球蚴蟲囊中常見原頭節、鉤狀物和層壓膜碎片，在某些情況下炎癥背景中可能很難找到原頭節，僅存在層壓膜，若涂片上存在提示層壓膜的碎片而沒有原頭節的證據時，應考慮棘球蚴囊腫[87]。通過識別原頭節、折射鉤或層壓膜碎片可以確診棘球蚴囊腫。另有研究者[90]也報道，實施超聲引導下FNAB診斷HAE，無需對任何患者重復活檢取樣即可做出診斷，活檢樣本的病理檢查和術后病理結果非常相似，除短暫疼痛外，所有患者均未發生穿刺相關并發癥，認為超聲引導下FNAB是HAE的確診方法。
從以上研究結果提示，FNAB似乎是診斷棘球蚴囊腫的一種安全且有用的方法，但關于這個問題仍存在爭論，爭論的觀點在于[91-92]：由于存在過敏反應或過敏反應的風險，對細粒棘球蚴囊腫進行FNAB是需要高度重視的；而且提出，在操作過程中，活的寄生蟲可能會沿著針道播種或引起遠端轉移形成。另有研究者[93]也報道，由于擔心溢出和過敏反應，囊腫抽吸尚不能被用作常規診斷方法，但該研究者報道了1例未懷疑的HE病例通過病變FNAB確診，沒有并發癥。總體而言，細胞學檢查為HE的診斷提供了一種選擇，雖然其應用仍存在爭議。
3.3 分子生物學檢測
臨床上仍約有5%~10%的HAE無法通過血清學方法檢測出來。聚合酶鏈反應技術（polymerase chain reaction，PCR）有望助力檢測HE的特異性mRNA，提高了HE的診斷率。但目前多處于動物研究階段，應用于臨床較少。Firpi等[94]報道，在FNAB或活檢材料的顯微鏡下觀察到鈣質小體（2～30 μm）、圓形至橢圓形礦物結核和原頭節這些非特有特征時，可采用特異性PCR分析。我國的趙福振等[95]在84份HE犬糞樣本中采用熒光PCR方法檢測發現41份樣本為陽性，認為熒光PCR方法可快速、準確地檢測棘球絳蟲，為棘球蚴病的早期診斷和預防提供了技術支撐。Williams等[96]通過PCR在4只犬的肝囊腫液中確診3只為HAE。
DNA鑒定方法現在常規用于活檢或細針細胞學標本，用于診斷具有異常影像學和（或）血清學陰性的患者（以免疫抑制患者為代表）的AE。通過DNA測序技術可以在AE患者血漿樣本中檢測到棘球蚴蟲循環游離DNA（Em-cfDNA），而在非AE患者的樣本中均為陰性。與PCR技術相比，該方法的準確性更高。因此，新興的DNA測序技術在檢測Em-cfDNA方面被認為是診斷AE的有效指標，其敏感性高達100%，特異性為90.9%，同時，Em-cfDNA水平在反映術前患者AE病變大小和評價治療效果方面具有重要的參考價值[97]。然而，使用目前可用的檢測方法，該方法似乎不夠靈敏，無法用于臨床實踐，至少對于AE而言，因為在患者血清中可檢測到的cfDNA水平很低[98]。
宏基因組下一代測序技術能夠在沒有先驗假設的情況下，快速檢測并全面鑒定包括稀有病原體在內的病原體。Zhu等[21]報道1例患者在病理診斷不明確的情況下，穿刺組織宏基因組下一代測序可提示HCE的具體病原體類型和基因片段序列，最終診斷為HCE。在常規檢測無法明確感染病因的情況下，宏基因組下一代測序或可成為診斷罕見傳染病的新的有力工具，在寄生蟲病鑒別方面也有獨特的優勢，但宏基因組下一代測序的準確性需要大樣本研究進一步驗證。
4 總結與展望
在HE流行地區使用超聲對它進行大規模人群篩查是比較公認的早期診斷的最佳方法。對于病變典型的HE患者，CT、MRI、18F-FDG-PET-CT等影像學手段通常可以在術前提供幾乎明確的診斷，CT檢查能提示HAE特有的鈣化特征，還能提供HAE患者肝臟的形態變化；但當HAE涉及膽道系統時，可采取MRI與超聲結合使用，以揭示病變的多泡特征性結構，從而確定AE診斷。當 CT或MRI檢查見“暈輪”“囊泡”“鈣化征象”“年輪”“內陷”“空洞”“洞穴”“半島”“地圖征象”等特異性征象[99]中任何一種即可確診，術前確診率可達97%[50] 。但對于病變不典型的AE病變，血清學是影像學診斷的重要輔助方法，但其敏感性和特異性水平與疾病流行區域、病變部位或所用抗原相關[100]。許多AE相關抗原（如Em2、Em10、Em16和Em492）對AE有良好的診斷性能[101-102]，Em18可有效區分AE和CE[81 , 102]。影像學技術與血清學標志物相結合對棘球蚴病的診斷檢出率更高，比如由于ELISA法可獲得較高的靈敏度，可能在患者的常規篩查中更適用，臨床上常采用這兩種方法對有癥狀的患者進行評估。盡管在文獻中提到了許多新的血清學方法，但在流行地區常用的血清學檢測方法仍有限，單獨的常規實驗室檢查通常不具特異性。
對于HE，由于其流行情況的復雜性，其診斷仍然具有挑戰性，尤其是對于缺乏經驗的臨床醫生而言，由于診斷延遲，治療通常在疾病晚期才開始，這大大限制了治療選擇。因此，除了應聚焦于加強對牧區棘球蚴病的病原生態學的研究進行早期預防外，還應開發快速診斷檢測的方法和產品，以及不斷總結相對特異的臨床表現及各種檢測方法，以便早期確診該病并選擇適當的手術方式聯合抗棘球蚴病藥物治療，預防與治療相結合提高HE的治愈率。除了有針對性地在流行地區進行大規模人群篩查外，常規健康檢查和相關疾病的系統隨訪（包括超聲檢查）目前也是棘球蚴病診斷的主要方法[103]；通過使用超聲、CT、18F-FDG-PET-CT等對患有惡性疾病和各種慢性疾病的患者進行系統隨訪時也可能有助于AE的早期診斷[104]。此外，近年來，關于HE的相關指南也較少，也希望相關領域的專家收集具有循證醫學的相關證據，為HE提供可供參考的指南或共識。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉海剛負責文獻搜集、閱讀、總結、撰寫綜述初稿以及整理修改意見形成終稿；東小鴿和周攀登負責文獻搜集和分類；侯立朝負責文章框架構建和審閱；樊海寧和龐明泉負責對文稿提出建設性修改意見。
肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE），亦稱“肝包蟲病”，它分為肝囊型棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），前者由細粒棘球絳蟲幼蟲引起，后者由多房棘球絳蟲幼蟲引起[1]。HE的無癥狀潛伏期可持續數年甚至數十年，原本近半數患者在最初感染寄生蟲時是可以接受感染治療的，然而由于在棘球蚴蟲感染的早期階段通常無癥狀，往往是因其他疾病行腹部超聲等檢查時偶然被發現，大多數患者則因臨床癥狀不典型而得不到早期診斷和治療。通常是棘球蚴蟲囊腫成長到一定階段而引發臨床癥狀后才就診，就診發現時則較晚期，并且HE的治療復雜且費用昂貴，可能需要進行大手術和（或）長期藥物治療，疾病負擔沉重。因此，進一步全面了解HE的流行分布區域、診斷方法及技術進展情況非常重要，以便早期發現，早期治療。目前對HE主要根據病史、臨床表現、影像診斷、免疫學檢查、分子生物學檢查等方面進行診斷與鑒別診斷。近年來，隨著醫療水平迅速提高以及對棘球蚴病領域不斷探索和實踐，以及臨床經驗的積累，在診斷方面也更加完善，現主要將診斷方面的進展進行回顧性總結，了解新的方法和技術及未來發展趨勢，以幫助臨床醫生實現對該病的“三早”預防策略，提高患者整體存活率和改善患者的生存質量，以及減輕患者的疾病負擔。
1 HE的分布及臨床表現
1.1 HE的分布
囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis，CE）病例廣泛分布于除南極洲以外的各大洲，特別是南美洲、地中海沿岸、東歐、近東和中東、東非、中亞、中國、俄羅斯等地區或國家，泡型棘球蚴病（alveolar echinococcosis，AE）病例在中歐和東歐、近東、俄羅斯、中國和日本北部的部分地區是一個重要的公共衛生問題[2]。2011年世界衛生組織推算，全球每年新發HAE病例91%來自中國[3]。我國的最新研究[4]報道，HAE主要分布于畜牧業相對發達的西部及西北部地區，如內蒙古自治區、新疆維吾爾自治區、寧夏回族自治區、青海省、甘肅省、四川省等，其中2016年的調查結果顯示，四川省甘孜州石渠縣的棘球蚴病患病率高達12.09%，居全球之首[5]，嚴重影響了公共衛生事業和經濟發展，成為全球健康問題之一。
1.2 HE的臨床表現
對于在畜牧區長期生活或工作、或短暫生活或旅行過的人群，或者密切接觸過疫區牛、羊、犬等動物，或者有生食牛羊肉習慣，或者在非疫區從事過來自疫區的家畜處理相關工作的人群，若發現其上腹部出現緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，應詳細了解其臨床表現并考慮到HE的可能[6]。
目前文獻[6-18]一致報道較多的臨床表現歸納如下：① 由于棘球蚴蟲的外囊隔絕了其囊液有毒蛋白的吸收，故早期常無明顯自覺癥狀且肝功能通常正常，因而潛伏在肝臟緩慢生長，甚至在較長時間內（5～15年）均保持無癥狀[19-20]；② 隨著棘球蚴蟲增大，可能會出現肝區墜脹隱痛、納差、消瘦及貧血癥狀；③ 通常以肝臟增大為首發癥狀，而且當棘球蚴蟲位于肝中下部時，可觸及增大的肝臟或突出于肝臟下緣的囊腫，見隨呼吸上下移動的半球形包塊，腹部檢查時往往可看到右肋緣略鼓出或上腹部有局限性隆起；④ 囊液在較厚的棘球蚴蟲外囊壁包裹下，按壓時略顯硬韌且有彈性，輕扣擊時可出現“棘球蚴蟲囊震顫征”；⑤ 病灶或腫囊侵蝕或壓迫膽管時可引起梗阻性黃疸，壓迫門靜脈時可出現脾腫大，部分可出現腹水；⑥ 囊腫位于肝頂部時，抬高膈肌并向胸腔膨出而壓迫肺，進而會影響呼吸，部分會引起咳嗽；⑦ 若囊腫壓迫胃腸道時會出現腹部壓痛或反跳痛、惡心嘔吐、腹脹、食欲減退等表現；⑧ 當病灶進一步增大到一定程度時可能會發生破潰，進而出現畏寒、發熱等感染癥狀，部分患者可發生過敏反應，出現皮膚紅斑、瘙癢、蕁麻疹、惡心、胸悶等現象，甚至部分患者會出現過敏性休克或腹膜炎，還可能突然出現上腹部疼痛甚至累及全腹痛，與消化道穿孔表現類似，但它可在數十分鐘后自行緩解甚至消失。
總之，雖然HE的臨床表現眾多，但特異性的臨床表現較少，因此，在臨床診斷時，可根據臨床表現全面評估，為下一步的確認階段提供更多的臨床信息，早日確診。最近Zhu等[21]特別指出，在特定情況下，僅依靠流行病學或病史可能會導致誤診，他們報道1例患者，以上腹脹、疼痛、惡心嘔吐等癥狀住院，并且患者生活在HE流行的牧區，考慮到流行病學因素、病史和影像學檢查結果，該例患者初步診斷為HCE，然而術后病理檢查證實為肝內膽管癌壞死，應以此為鑒。
2 影像學診斷
2.1 超聲
超聲檢查是HE目前比較公認的首選篩查方法，具有經濟、無創、操作便倢、無放射性等優點[22-23]。超聲檢查可確定肝棘球蚴蟲囊腫的數量、部位、大小、活力、形態及內部回聲，根據超聲提供的這些信息還可以對HE進行分類，對于診斷、病情評估、治療方案制定及預后評估均有重要的臨床意義[15, 24-27]。
國內學者呂永泉等[28]早在1988年根據22例HAE的病理學特征與其超聲聲像圖進行對照并結合文獻提出了HAE比較具有特征性的表現，包括：病灶呈實質性強回聲，外形不規則且與周圍界限欠清，還可見點狀、小結節狀及小圈狀的鈣化，在病灶后方伴明顯聲衰及聲影。2015年Kratzer等[29]提出了HAE的“冰雹樣”“血管瘤樣”“假性囊性”“轉移樣”和“骨化”形態學特征。Kantarci等[30]在研究中報道了“冰雹樣”占73.1%、“血管瘤樣”占29.4%、“假性囊性”占2.8%、“骨化”占4.3%。2022年齊寶文等[27]報道，采用超聲檢查時發現的病灶囊壁的“雙層壁”是診斷HCE的關鍵特征（此特征有助于鑒別肝囊腫，肝囊腫無此特征）；并且該研究還進一步分析得出結論，采用超聲檢查在診斷單囊型HCE的區分度還優于CT檢查，其受試者操作特征曲線下面積（95%可信區間）為0.881（0.776，0.987）比0. 811（0. 703，0. 919），它與病理診斷的一致性Kappa值為0.747比0.436；還提出，高頻探頭和低頻探頭相互結合使用時辨識性更好，此點意見值得參考。此外，有較多研究者[15, 31-32]報道，彩色多普勒超聲可用來識別HCE，其較為明顯的特征是，在病變區內部未見血液流動，然而在病灶周邊區域偶可見“條狀”或“短棒狀”征血流信號，在進入病灶邊緣處呈“截斷狀”，總體來看，它在整個病變區表現出“乏血供”特征，此特點有助于與肝癌鑒別，肝癌總體是表現出“富血供”特征。在2021年我國發布的《肝棘球蚴病影像學診斷專家共識》（以下簡稱“共識”）[23]中針對超聲檢查HE提供了較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征有助于提高臨床診斷的準確性和實效性，并且提出，HCE和HAE在超聲下特征明顯不同，分別具體描述歸納如下[23]：① 對于HCE。在超聲下見肝臟囊性占位，通常為圓形或橢圓形且無回聲，在囊腫后方會出現回聲增強現象。較為特殊特征是“雙壁征”；含子囊的HCE，在超聲圖像中可見“囊中囊”或“子囊征”；此外，若HCE內囊塌陷或破裂時，會出現“水中百合花征”“天幕征”或“飄帶征”；如果囊腫實變時，可呈現“腦回征”；當囊壁鈣化時，會出現為強回聲并伴后方的寬大聲影。特別注意的是，HCE中囊砂（頭節）增多時還可觀察到“落雪征”。② 對于HAE。HAE在超聲下主要表現為肝臟內不均勻的強回聲腫塊；還可見腫塊內部有點狀或砂礫狀的強回聲鈣化且后方會出現聲影；若在病灶中央存在液化壞死時可能會形成類似“蟲蝕狀”或“熔巖狀”特征；部分病灶還可出現“黑洞征”。
隨著近年來常規二維超聲診斷技術對HE較為優良的診斷性能及比較一致的認可度，基于二維超聲檢查數據衍生出一系列新的診斷方法。比如中國一項基于超聲檢查結果的深度卷積神經網絡模型在HE中應用的研究[33]，其原理是利用肝臟病變的灰度超聲圖像對棘球蚴病進行診斷和分類，該模型能夠有效區分HAE和其他局灶性肝臟病變，顯著提高了HAE的檢出率，它具有良好的適用性，尤其適用于低收入或HAE流行地區。此外，另一項基于超聲檢查結果的影像組學構建的機器學習模型在識別HAE分型方面展現出較高的診斷效能，其中隨機森林模型的診斷效能最佳，有助于HAE的精準超聲診斷[34]。Shang等[35]利用超聲圖像構建人工智能模型對HCE進行分類，發現它較人工檢查分類總體準確率更高（90.4%比86.1%，P<0.05），此模型可以在超聲圖像上更好地識別HCE的5種亞型[36]，它有助于缺乏經驗的醫生更準確地診斷HCE。總之，由于常規超聲診斷價值越來越得到認可，基于常規超聲檢查結果的研究逐年增多，這給HE的早期診斷提供了新的希望和研究方向。
除了基于常規超聲檢查結果構建的各種診斷模型，目前已提出了增強超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術來診斷棘球蚴病。該技術是利用造影劑的散射特性，它可以提供更多關于病變微循環灌注方面的功能信息，對評估病變發展、治療效果和預后有一定價值[23]。然而在初期使用時有爭議。Suzuki等[37]采用Levovist?作為造影劑，在HAE中觀察到不規則邊緣的缺損模式，似“蟲蛀缺損”，此點在共識[23]中也提及，與此比較一致，此特征有助于HAE的早期診斷；然而Kratzer 等[38]使用相同的造影劑時并未觀察到有診斷價值的血管化特征，認為CEUS不適合用于HE的診斷。但是目前多數研究者[39-41]報道，CEUS能發現血管化特征，可以顯示HAE中宿主來源的微血管灌注，它在判斷病灶大小及精確邊界方面比二維超聲準確，對病灶血流灌注顯像優于彩色多普勒血流成像，在肝占位性病變鑒別診斷中有獨特優勢，是用于HCE鑒別診斷的重要手段。因此提出，由于CEUS能實時提供成像，方便使用和攜帶且成本相對較低，在發展中國家和農村地區可作為18F標記的氟代脫氧葡萄糖-正電子發射斷層顯像/計算機體層成像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG-PET/CT）的合適替代品。但是在2021年我國的共識[23]中提出，CEUS用于HE的臨床價值尚未得到廣泛認可和應用，暫不推薦作為常規影像檢查手段。
此外，有研究者[42]提出，超聲彈性成像在肝臟占位性病變的診斷中發揮著重要作用，它是通過超聲彈性成像評分及病灶組織硬度來進行評估，HAE的彈性評分介于肝細胞癌和肝血管瘤之間。目前相關研究較少，還不能做出恰當的推薦意見，但也提供了一種思考方向。
總之，雖然國內外研究或共識均認可超聲檢查是HE篩查的首選方法，其靈敏度相對也較高（93%~98%）[43-44]，但它仍有不足，比如對小病變（病灶直徑<2 cm）檢測不足，易被誤診或漏診[45]，尤其是在伴鈣化狀態時；相對而言，病灶越大，出現相對典型征象可能性更大，更易被準確診斷。但也有研究者[9]報道，CEUS可用于檢測HAE病灶直徑<2 cm的病變，并根據動脈血流成像可將它與肝膿腫和肝其他腫瘤區分開來。由于鈣化在HAE不同時期均可能出現，當病灶出現散在鈣化及液化壞死時出現的“蟲蝕樣”改變的不規則壞死腔和無血流信號時超聲診斷的敏感性較高，但對于肝內無明顯液化壞死的實性HAE病灶加上有明顯血流信號時超聲診斷準確性降低，它很難與肝癌鑒別診斷，而且它不能區分棘球蚴囊腫與其他占位性病變如腫瘤或肝膿腫，比如HAE伴巨大液化壞死腔時易誤診為肝囊腫或HCE，此時需要結合其他診斷手段鑒別。
2.2 CT
雖然CT檢查不作為HE檢查的首選，但它被推薦作為HE的常規影像檢查手段，它在確定病變解剖位置、擴散以及表征病變，尤其是在檢測鈣化方面具有獨特優勢。HE在CT檢查時呈現典型的表現——即散在的高衰減鈣化和與壞死和寄生蟲組織相關的低衰減區域[46-47]。CT增強特征無明顯的病變內強化，但延遲期成像可顯示周圍纖維炎性組織有輕度強化[46]。
在我國2021年發布的共識[23]中提供了HE較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征為臨床診斷提供了重要參考，并且HCE和HAE的具體征象有一定差別，將它歸納如下[23]：① 對于HCE。CT檢查的基本病變特征是，肝內邊緣光滑的圓形或類圓形囊性占位病灶，增強后通常無異常強化；囊壁特征呈現線狀稍高密度帶，可呈“弧線狀”或“蛋殼樣”鈣化；若含子囊可見“囊內囊”“輪輻征”或“蜂房征”；當內囊膜從外囊剝離時可觀察到“雙壁征”或“新月征”；當內囊完全塌陷或漂浮于囊液中時可見“飄帶征”“水蛇征”或“水上浮蓮征”。以上這些特征多數在超聲中能找到印證，是重要的診斷依據。② 對于HAE。CT檢查的基本特征是肝內混雜密度的腫塊，包括實性和囊實性病灶，增強后通常不出現強化現象；還可見病灶內部及邊緣區域“小囊泡”征，病灶邊緣常可見“圈狀”或“顆粒狀”鈣化，而中央區液化壞死則通常表現為“地圖征”；此外，還可觀察到鄰近肝實質可能會出現“萎縮”或“凹陷”現象，而健側肝臟增大。以上這些重要特征不僅反映了棘球蚴病對肝臟的影響，而且為臨床醫生提供了重要的診斷線索。比如栗海龍等[48]報道了HAE侵襲靜脈時在CT上觀察到“截斷”征象、偏心或不規則狹窄或“淹沒”征象導致邊緣模糊。Kantarci等[30]在232個HAE病灶中，CT表現以異質性腫塊、鈣化和低密度區最多見（72.3%），85.4%病灶輪廓不規則，85.4%病灶無增強，77.4%病灶有鈣化，10.7%病灶有“萎縮”或“凹陷”征。Liu等[49]在HAE病變中也觀察到“萎縮”或“凹陷”征，并且發現HAE平掃CT圖像顯示肝組織中存在浸潤性腫瘤樣腫塊，邊緣不規則，內容物不均一，密度不一，包括散在的高密度鈣化和對應于壞死的低密度區域。白峻虎等[50]在79例HE患者中觀察到，單囊型HCE表現為肝內囊性水樣病灶，囊壁薄厚均勻、無強化；多子囊型表現為“囊中囊”“玫瑰花瓣”“輪輻征”等；當內囊塌陷分離時表現為“飄帶征”“雙環征”等征象；囊壁鈣化時呈“弧線狀”或“蛋殼狀”，囊內容物呈現絮狀或者整個病灶鈣化；HAE表現為肝內實性腫塊時，密度及信號不均勻，邊緣不規則；病灶強化不明顯，病灶內散在或群簇狀分布的“小囊泡”，常伴鈣化，整個病灶呈“地圖樣”外觀。需注意，由于HAE和肝癌的主要供血均來自肝動脈，并同時接受一定的門靜脈供血，兩者均表現出明顯的“嗜靜脈血管”生長特性[51-52]，在臨床診斷中容易誤診，但HAE呈現“慢進慢出”。
基于CT平片圖像結果衍生出一系列新的診斷方法。Wang等[53]正在研究開發一種針對棘球蚴病的人工智能診斷系統，該系統利用CT平片圖像自動檢測和分型HE，經過初步驗證，它在診斷HAE或HCE方面均顯示出較高的敏感性和特異性，期待它在臨床實踐中進一步推廣。
與傳統CT成像主要顯示病理病變的形態和密度不同，一些新的功能成像方法可以提高物質的分辨能力，比如CT灌注成像可作為一種定量評估HAE病變的可行方法。有研究者[54-55]報道，采用CT灌注檢查檢測HAE病灶內的微循環，HAE病灶邊緣存在不同程度的血液灌注，且HAE病灶同一區域內的血流量、血容量與微血管密度有很好的相關性，且發現HAE病變中的血流量、血容量、動脈肝灌注較周圍肝實質低，并且只需在常規CT上多增加幾秒時間即可進行HAE與其他惡性肝臟疾病的鑒別診斷，但其高輻射劑量限制了它在常規臨床實踐中的應用。楊晶等[56]報道，采用全能CT Revolution CT全肝灌注能夠對HCE尤其是其浸潤帶進行更精確的定量分析，它對HCE診斷具有重要的指導意義。
CT血管成像雖然能夠準確顯示肝動脈、門靜脈、肝靜脈主干及下腔靜脈與病灶的毗鄰關系，但在共識[23]中推薦不強烈。
總之，盡管輻射是CT檢查的主要缺點，但相比于MRI，CT仍然是大多數資源匱乏國家或地區HE病變形態學成像評估的常規檢查方式，它在顯示鈣化方面明顯優于MRI，尤其是小簇鈣化；并且與超聲相比，CT允許對血管、膽管和肝外擴展進行全面的術前評估；而且CT三維可視化重建系統通過智能處理CT圖像生成實時個體化肝臟立體圖像，并自動標示出病灶位置，而且可隨意切換和旋轉視角，可更加準確直觀地觀察病灶與正常肝組織及肝內重要管道結構之間的位置信息和相關參數，同時還能幫助外科醫生制定精準的個體化手術方案并通過模擬切除功能反復驗證手術方案的可行性，可有效減少術中損傷，提高手術安全性[57]。
2.3 MRI
MRI對軟組織分辨率高，能夠立體直觀地觀察到占位病灶，并且可以測量活體組織中水分子的擴散情況。有研究者[58]指出，MRI顯示的HAE病灶的代謝活性與小囊泡相關，在T1加權成像（weighted imaging，WI）上可見HAE病灶實性成分和液化灶呈低信號，對小囊泡顯示不佳，而在T2WI上則呈高低混雜信號且小囊泡及液化灶均呈高信號，實性成分呈稍低信號，在擴散加權成像中HAE病灶的實性成分呈低信號，在表觀擴散系數圖上則呈現高信號。
在我國2021年發布的共識[23]中提供了MRI較為全面的一系列重要的診斷特征，這些特征為臨床診斷提供了重要參考。將HCE和HAE的具體征象歸納如下[23]：① 對于HCE。MRI下可見肝內圓形或類圓形病灶，其邊緣光滑銳利。囊液在T1WI上顯示為低信號、在T2WI上顯示為高信號且信號均勻，增強后通常無異常強化；囊壁在T2WI上呈現為低信號且厚度均勻一致；對于含子囊型者呈“囊中囊”“玫瑰花瓣征”或“輪輻征”，當囊膜剝離時常見“雙壁征”或“新月征”，若內囊發生塌陷則可見“飄帶征”或“水蛇征”，而囊腫的萎縮和實變可能呈現“腦回狀”形態。② 對于HAE。MRI下常表現為肝內出現不規則、無包膜的實性或囊實性占位病灶，病灶在T1WI或T2WI上常以低信號為主，呈現混雜信號，增強后亦無異常強化；在病灶內及周邊呈現高信號的“小囊泡”或“泡巢狀”特征，病灶中心常出現T2WI上高信號的液化壞死腔，導致病灶外觀呈現“熔洞征”；在擴散加權成像中，病灶外周可見稍高信號的“浸潤帶”或“暈帶征”。MRI的這些典型的影像學特征部分與B超、CT檢查結果互為印證，為臨床醫生提供重要的診斷依據，幫助準確識別不同類型的HE。Kantarci等[29]在232個HAE病灶中，最常見的MRI表現為輪廓不規則的異質性腫塊且伴有中心壞死（78.7%），大多數（85.4%）病變缺乏對比增強。王振平等[59]報道，MRI對HCE術前診斷準確性可達94.4%，單房型HCE，MRI表現為邊緣光滑的圓形或類圓形病灶，多房型HCE整個囊腫形態呈“車輪狀”或“桑椹狀”，由于MRI對鈣化敏感性差，容易誤診為棘球蚴囊腫破裂。
近年來，基于MRI影像組學建立的XGBoost模型和隨機森林模型在預測HAE邊緣帶的血管侵犯方面具有較高的效能[58, 60-61]，期待在臨床實踐中得到進一步應用。
此外，隨著MRI技術的發現，MRI擴散加權成像是一種有用的輔助手段。對于疑似HAE的病例，擴散加權成像是常規肝臟MRI的有用補充，由于它無需呼吸控制和靜脈注射造影劑，它在部分中心用于檢測HAE或評估HAE的常規序列。然而這種方法還未在前瞻性研究中得到驗證，并且它在評估HAE病變周圍微循環方面價值不大，因此并不被廣泛推薦[49, 62]。
盡管MRI掃描時間長，對呼吸及制動要求嚴格，但與B超、CT相比，它以更多參數清晰顯示患者的異常情況、提供全方位影像學信息，在定量、定位等方面具有精度高的優勢，診斷陽性率更高。MRI對于單房型HCE診斷準確性高于CT，而對HAE鈣化顯示缺乏特異性，但MRI能更好地顯示基質內的液體區域。在臨床診斷HE過程中，有選擇地進行MRI檢查可作為CT、B超等影像學檢查方法的有效補充，在CE中，MRI似乎比CT掃描具有更好的診斷價值[63]。
2.4 PET-CT
PET-CT作為一種新型分子顯像技術，可在分子水平上觀察代謝物質或藥物進入人體后的動態變化，從而實現功能、代謝和受體掃描。18F-FDG-PET-CT能夠反映HAE病變中棘球蚴蟲的代謝活性[64]。當寄生蟲進入宿主體內時，會引起組織器官產生一系列炎癥反應，這些炎癥細胞的代謝活動可促進病灶邊緣區域對18F-FDG攝取量的增加。PET-CT可以檢測到HAE病灶邊緣區域組織對18F-FDG攝取呈正反應，在病灶中央壞死組織中呈負反應。然而，PET-CT不能直接評估寄生蟲的生存能力，攝取陰性并不意味著寄生蟲完全死亡。PET-CT顯示HAE病灶邊緣不均勻性弧形、環形或中心結節樣的放射性濃聚影標準攝取值最大值高于肝實質，或病灶中心呈放射性稀疏減低或缺損[23]。18F-FDG-PET-CT半定量參數在HE的診斷、病理分類和臨床治療評價中具有重要臨床價值[65]。動態PET-CT可能具有提高評估HAE表現的靈敏度的潛力[66]。由于 PET-CT僅能探測到部分病變，且圖像并非AE的特異性圖像，因此不能將它用作HAE 的診斷工具。
3 實驗室診斷
血清學是影像學診斷的重要輔助方法，尤其是棘球蚴蟲抗體水平檢測，95%的病例可通過特定的血清學檢查得到確診[22]。
3.1 免疫學診斷
經典的免疫診斷方法包括酶聯免疫吸附實驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、間接凝血實驗（indirect hemagglutination assay，IHA）、酶聯免疫電轉印跡法（enzyme-linked immunoelectrotransfer blotting，EITB）、補體結合試驗等技術，均可用于HE的早期診斷和檢疫。
3.1.1 ELISA法
ELISA法是一種用于檢測特定抗原或抗體存在的方法，該方法在HE診斷中具有較高的特異性和敏感性，并在臨床上廣泛使用。Shmueli等[67]在一項回顧性隊列研究中評估了2005–2021年期間使用ELISA法檢測的兒童棘球蚴病發現，肝內CE的敏感性高于肝外CE（74%比47%），總體特異性為86%，該研究中還特別提出，棘球蚴病血清學檢測結果受疾病流行程度和各種臨床特征的影響，提示臨床醫生在解釋棘球蚴病血清學檢測結果時需注意，此觀點在Ito等[68]的研究中也提及。仁增卓嘎等[69]采用ELISA法檢查發現，HAE患者中存在過多的外周血中性粒細胞胞外誘捕網形成，提示中性粒細胞胞外誘捕網標志物可能成為HAE早期診斷新型生物標志物。Toaleb等[70]采用夾心ELISA法在273份動物（駱駝）棘球蚴病標本中檢出270份循環棘球蚴抗原，靈敏度為98.9%，特異性為94.9%，診斷效率為96.8%，提示夾心ELISA技術似乎是一種足夠靈敏的診斷方法，它可能在幫助早期發現棘球蚴病方面具有重要的意義。日本的Sulima等[71]報道，ELISA檢測試劑盒含有從棘球蚴蟲囊層膜中分離出的天然 Em2 抗原，該抗原與重組抗原Ⅱ/3-10聯合時對AE具有高靈敏度（97%）和高特異性（99%），可用于區分棘球蚴蟲類型；Em2-ELISA、Em10-ELISA和Em18-蛋白質印跡（Western blotting，WB）和Em18-ELISA是AE的可靠血清學檢查方法，其中基于檢測針對特定Em18抗原的抗體測試（WB或 ELISA法）似乎是對AE最具特異性的，90%～97%的AE病例Em18血清學檢查結果陽性。Knapp等[72]也報道，重組Em18目前被認為是區分AE和CE最有用的抗原，使用重組Em18可提高AE檢測的特異性，還強調了同時使用幾種對棘球絳蟲抗原具有不同靈敏度和特異性的檢測方法進行AE血清學診斷的必要性，結果解釋最終應結合影像學結果和AE臨床表現。總體而言，ELISA法用于輔助HE診斷是比較公認的方法，但仍存在許多問題，多數研究基于小樣本研究甚至部分研究還在基礎研究階段，多數研究提出，此診斷的結果受疾病流行程度、各種臨床特征以及棘球蚴蟲分期的影響較大，比如Tamarozzi等[73]在一項meta分析中指出，使用ELISA法檢查的研究數量較多，對CE分型的CE2和CE3型囊腫檢測靈敏度最高，對CE5和CE4型囊腫檢測靈敏度最低。
3.1.2 IHA法
IHA 法是以致敏的紅細胞經甲醛或戊二醛固定后進行檢測，這種檢測方法速度快、成本低、操作便捷且特異性較高，但敏感性相對較低。Tamarozzi等[73]在meta分析中指出，IHA法檢測CE時的靈敏度較ELISA法差，但研究者也提出對此結果應謹慎解讀，認為在該研究中只有1項研究使用同一套全面的血清研究了不同的檢測方式，并且在該研究中發現的結果是WB法檢查的靈敏度最高，而IHA法和ELISA法的靈敏度相當。Vola等[74]對單個中心的數據進行回顧性分析后也認為，當選擇單一檢測方法時，WB法用于HCE鑒別診斷可能是最佳的，它優于IHA法和ELISA法，然而在該研究中提出，當兩種檢測方法聯用時，總體診斷準確率顯著提高，并且提出，若兩種檢測方法中只要有一種結果為陽性，則可視為真陽性結果，同時客觀提出，對此結果也應謹慎解釋，因為這種高特異性不一定適用于可能更頻繁發生潛在交叉反應的情況。綜合文獻而言，IHA法應用于HE中并未出現亮點，可以進一步探索。
3.1.3 EITB法
EITB法將免疫探測技術和電泳相結合，在親和層析純化全囊抗原作為基礎時，文獻報道敏感性較高（超過80%）[75]。Verastagui等[76]報道，EITB法檢查在人類HE中的敏感性為 80%，在研究中特別強調敏感性與棘球蚴蟲感染部位、囊腫大小以及抗原純度有關。但關于EITB法臨床應用相對較少，有2項在動物（綿羊）研究[77-78]中報道，采用EITB法檢測的敏感性均能超過80%，與文獻[76]中報道一致的是，均提及與棘球蚴蟲感染部位有關，比如在Dueger等[78]報道，肝肺囊腫EITB的敏感性為83%，在肝囊腫EITB法僅為33%。總體而言，這些方法的臨床適用價值還有待發現。
3.1.4 補體結合試驗
補體結合試驗是利用已知抗原檢測相應的抗體，在棘球蚴病診斷中陽性率可達80%，但也存在一定概率的假陽性反應。Stojanov等[79]采用補體結合試驗、乳膠凝集試驗、IHA法檢查HE，認為IHA法效果最好，補體結合試驗結果最差。關于補體結合試驗檢索到的文獻有限。
從總體綜述的文獻看，免疫診斷有助于輔助放射學診斷結果確認，但并非所有棘球蚴病患者均可檢測到免疫反應[80]。血清學檢測結果的敏感性與囊腫內棘球蚴蟲抗原的隔離程度有關，比如對完整囊腫檢測到免疫反應較弱，而對先前破裂或滲漏的囊腫則可檢測到較強的免疫反應。目前針對寄生蟲的抗體反應已經提取了多種棘球蚴蟲抗原并用于血清學診斷，如棘球蚴蟲囊液抗原B和來自細粒棘球蚴蟲的抗原5[44, 81]，以及使用富集的抗原[82]和基于重復串聯的細粒棘球蚴蟲抗原B和重組抗原5[83]，還有許多其他新型抗原，如細粒棘球絳蟲EgTeg[84]、細粒棘球蚴蟲囊泡體堿性磷酸酶[85]、來自細粒棘球蚴的重組抗原EPC1[86]，但這些新抗原都未見足夠的敏感性或特異性，無法用作診斷或大規模人群篩查的首選工具。相比而言，ELISA法是靈敏度最高的檢測方式，然而這些結果仍需要謹慎對待，仍需要具有說服力的循證證據。
3.2 細胞學檢查
細胞學檢查是通過穿刺抽吸囊液或活檢組織檢查直接觀察囊液中的原蟲或囊壁片段，對棘球蚴蟲病的確診及分型具有重要意義。對于可疑病例，如患者體內未檢測到抗棘球絳蟲抗體，且病灶類似棘球蚴蟲囊腫，或患者的肝囊腫無法與肝膿腫或腫瘤區分開來，超聲引導下細針穿刺活檢（Fine needle aspiration biopsy，FNAB）可作為額外的診斷選擇。如果在抽吸的囊液中發現原頭蚴或棘球蚴蟲膜或棘球絳蟲抗原或DNA，即可確診。
早在1995年，Saenz-Santamaria等[87]報道17例棘球蚴囊腫患者的細胞病理學表現，有13例患者抽吸的物質被診斷為棘球蚴囊腫，在4例患者的吸出物中僅存在無細胞層壓膜，這13例患者經組織學檢查證實棘球蚴病診斷，未出現并發癥，提出FNAB法在評估疑似棘球蚴病方面似乎是一種安全的診斷方法。1997年Cift?io?lu等[88]對HAE進行FNAB發現，囊性結構中的黏液物質被過碘酸雪夫染色后見廣泛的凝固性壞死，在所有細胞學涂片中均有強烈的壞死背景、碘酸雪夫染色陽性的透明角質結構和黏液球，在部分病例中有異物型巨細胞，這些細胞學特征是FNAB診斷多房棘球絳蟲感染的基本標準。在2013年，Kim等[89]介紹了HCE病例的細胞學特征：在棘球蚴蟲囊中常見原頭節、鉤狀物和層壓膜碎片，在某些情況下炎癥背景中可能很難找到原頭節，僅存在層壓膜，若涂片上存在提示層壓膜的碎片而沒有原頭節的證據時，應考慮棘球蚴囊腫[87]。通過識別原頭節、折射鉤或層壓膜碎片可以確診棘球蚴囊腫。另有研究者[90]也報道，實施超聲引導下FNAB診斷HAE，無需對任何患者重復活檢取樣即可做出診斷，活檢樣本的病理檢查和術后病理結果非常相似，除短暫疼痛外，所有患者均未發生穿刺相關并發癥，認為超聲引導下FNAB是HAE的確診方法。
從以上研究結果提示，FNAB似乎是診斷棘球蚴囊腫的一種安全且有用的方法，但關于這個問題仍存在爭論，爭論的觀點在于[91-92]：由于存在過敏反應或過敏反應的風險，對細粒棘球蚴囊腫進行FNAB是需要高度重視的；而且提出，在操作過程中，活的寄生蟲可能會沿著針道播種或引起遠端轉移形成。另有研究者[93]也報道，由于擔心溢出和過敏反應，囊腫抽吸尚不能被用作常規診斷方法，但該研究者報道了1例未懷疑的HE病例通過病變FNAB確診，沒有并發癥。總體而言，細胞學檢查為HE的診斷提供了一種選擇，雖然其應用仍存在爭議。
3.3 分子生物學檢測
臨床上仍約有5%~10%的HAE無法通過血清學方法檢測出來。聚合酶鏈反應技術（polymerase chain reaction，PCR）有望助力檢測HE的特異性mRNA，提高了HE的診斷率。但目前多處于動物研究階段，應用于臨床較少。Firpi等[94]報道，在FNAB或活檢材料的顯微鏡下觀察到鈣質小體（2～30 μm）、圓形至橢圓形礦物結核和原頭節這些非特有特征時，可采用特異性PCR分析。我國的趙福振等[95]在84份HE犬糞樣本中采用熒光PCR方法檢測發現41份樣本為陽性，認為熒光PCR方法可快速、準確地檢測棘球絳蟲，為棘球蚴病的早期診斷和預防提供了技術支撐。Williams等[96]通過PCR在4只犬的肝囊腫液中確診3只為HAE。
DNA鑒定方法現在常規用于活檢或細針細胞學標本，用于診斷具有異常影像學和（或）血清學陰性的患者（以免疫抑制患者為代表）的AE。通過DNA測序技術可以在AE患者血漿樣本中檢測到棘球蚴蟲循環游離DNA（Em-cfDNA），而在非AE患者的樣本中均為陰性。與PCR技術相比，該方法的準確性更高。因此，新興的DNA測序技術在檢測Em-cfDNA方面被認為是診斷AE的有效指標，其敏感性高達100%，特異性為90.9%，同時，Em-cfDNA水平在反映術前患者AE病變大小和評價治療效果方面具有重要的參考價值[97]。然而，使用目前可用的檢測方法，該方法似乎不夠靈敏，無法用于臨床實踐，至少對于AE而言，因為在患者血清中可檢測到的cfDNA水平很低[98]。
宏基因組下一代測序技術能夠在沒有先驗假設的情況下，快速檢測并全面鑒定包括稀有病原體在內的病原體。Zhu等[21]報道1例患者在病理診斷不明確的情況下，穿刺組織宏基因組下一代測序可提示HCE的具體病原體類型和基因片段序列，最終診斷為HCE。在常規檢測無法明確感染病因的情況下，宏基因組下一代測序或可成為診斷罕見傳染病的新的有力工具，在寄生蟲病鑒別方面也有獨特的優勢，但宏基因組下一代測序的準確性需要大樣本研究進一步驗證。
4 總結與展望
在HE流行地區使用超聲對它進行大規模人群篩查是比較公認的早期診斷的最佳方法。對于病變典型的HE患者，CT、MRI、18F-FDG-PET-CT等影像學手段通常可以在術前提供幾乎明確的診斷，CT檢查能提示HAE特有的鈣化特征，還能提供HAE患者肝臟的形態變化；但當HAE涉及膽道系統時，可采取MRI與超聲結合使用，以揭示病變的多泡特征性結構，從而確定AE診斷。當 CT或MRI檢查見“暈輪”“囊泡”“鈣化征象”“年輪”“內陷”“空洞”“洞穴”“半島”“地圖征象”等特異性征象[99]中任何一種即可確診，術前確診率可達97%[50] 。但對于病變不典型的AE病變，血清學是影像學診斷的重要輔助方法，但其敏感性和特異性水平與疾病流行區域、病變部位或所用抗原相關[100]。許多AE相關抗原（如Em2、Em10、Em16和Em492）對AE有良好的診斷性能[101-102]，Em18可有效區分AE和CE[81 , 102]。影像學技術與血清學標志物相結合對棘球蚴病的診斷檢出率更高，比如由于ELISA法可獲得較高的靈敏度，可能在患者的常規篩查中更適用，臨床上常采用這兩種方法對有癥狀的患者進行評估。盡管在文獻中提到了許多新的血清學方法，但在流行地區常用的血清學檢測方法仍有限，單獨的常規實驗室檢查通常不具特異性。
對于HE，由于其流行情況的復雜性，其診斷仍然具有挑戰性，尤其是對于缺乏經驗的臨床醫生而言，由于診斷延遲，治療通常在疾病晚期才開始，這大大限制了治療選擇。因此，除了應聚焦于加強對牧區棘球蚴病的病原生態學的研究進行早期預防外，還應開發快速診斷檢測的方法和產品，以及不斷總結相對特異的臨床表現及各種檢測方法，以便早期確診該病并選擇適當的手術方式聯合抗棘球蚴病藥物治療，預防與治療相結合提高HE的治愈率。除了有針對性地在流行地區進行大規模人群篩查外，常規健康檢查和相關疾病的系統隨訪（包括超聲檢查）目前也是棘球蚴病診斷的主要方法[103]；通過使用超聲、CT、18F-FDG-PET-CT等對患有惡性疾病和各種慢性疾病的患者進行系統隨訪時也可能有助于AE的早期診斷[104]。此外，近年來，關于HE的相關指南也較少，也希望相關領域的專家收集具有循證醫學的相關證據，為HE提供可供參考的指南或共識。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉海剛負責文獻搜集、閱讀、總結、撰寫綜述初稿以及整理修改意見形成終稿；東小鴿和周攀登負責文獻搜集和分類；侯立朝負責文章框架構建和審閱；樊海寧和龐明泉負責對文稿提出建設性修改意見。