引用本文： 徐加杰, 陳一煒, 陳科宇, 黃星煜, 譚卓, 鄭傳銘, 忻瑩, 譚明明, 郭海巍, 郭雅文, 楊文靜, 葛明華. 甲狀腺癌診療規范化質量控制數字化平臺的研發與應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1358-1363. doi: 10.7507/1007-9424.202410063 復制
過去10年，在世界范圍內甲狀腺癌發病率以每年6%的速度逐年遞增，呈迅猛上升的趨勢[1-2]。甲狀腺癌是嚴重威脅我國居民生理和心理健康的高發惡性腫瘤之一，近年來其發病率顯著上升，在女性群體中尤為突出[3]。雖然近年來我國甲狀腺癌診治水平有較大幅度提升，但我國甲狀腺癌患者的5年生存率仍低于發達國家[4]，且與發達國家仍有較大差距。不同地區、不同級別醫院的甲狀腺癌診治水平仍存在較大差異[5]。美國和歐洲甲狀腺癌臨床診療規范依然存在諸多不足[6]，如在國家內部、國家之間沒有一致的指南和共識；由于不同國家間甲狀腺癌發病模式不同，對甲狀腺癌的治療方法不同，國家衛生系統和醫療法規存在差異；對特殊病例的管理，歐洲的指南推薦非常少；在生物標志物的檢測上沒有統一的檢測方法、設備和質量控制標準。
腫瘤規范化診療是提升中國腫瘤診療水平的關鍵手段，是提升腫瘤患者生存率的關鍵。甲狀腺癌是一種進展較慢的實體腫瘤，是目前所有惡性腫瘤之中存活率和治愈率最高的，因此在甲狀腺癌的高發態勢下更要強調規范化診療。甲狀腺癌的規范化診療，有序推進指南及規范執行，強化診療規范中的關鍵節點管理，是提高甲狀腺癌生存率、改善生活質量的重中之重[7]，亦可促進不同級別醫院間診療水平的提升。根據《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》[8]，筆者所在中心通過先行試點，并持續改進質控平臺，向全國多家高平臺醫院推廣應用。本研究旨在探索“甲狀腺癌數智化質控平臺”（以下簡稱質控平臺）對臨床診療的質量控制效果，以期進一步依托數字賦能提高甲狀腺癌診療規范化水平，為全國甲狀腺癌單病種質控管理提供新思路。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究基于浙江省人民醫院頭頸外科2 795例甲狀腺癌患者的臨床診療質控數據，患者均接受甲狀腺癌根治術，具有完善的臨床病例與診療數據。研究數據覆蓋了2022年1月至2023年11月期間共計23個月的甲狀腺癌術前評估、術式選擇、甲狀腺癌手術抗生素合理使用等相關指標情況。
1.2 甲狀腺癌規范診療質量控制指標
腫瘤規范診療管理對提升患者生存率至關重要，制定規范診療質量控制指標，加強腫瘤規范化診療行為管理，是醫療質量控制的關鍵[9]。隨著醫院管理精細化水平的不斷提高，運用信息化手段實施醫療質量控制越來越被重視和運用[10]。為進一步加強環節質量控制，浙江省人民醫院通過借鑒全面質量管理理論、流程管理理論和精細化管理理論，以《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》、《中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南2021》、《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》2020年版、《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》、《甲狀腺癌診療指南（2022 年版）》為參考，以甲狀腺癌規范診療的質量控制為切入點，最終納入了5項甲狀腺癌規范診療指標（表1），分為甲狀腺癌規范診療質量控制指標和甲狀腺癌規范診療質量管理指標兩大類別，反映了甲狀腺癌規范診治程度、甲狀腺癌術后管理規范、病理診斷報告規范等，為甲狀腺癌治療前全面評估病情和甲狀腺癌手術抗生素合理使用提供指導。同時納入甲狀腺癌患者中微創手術占比指標，以評估微創手術在甲狀腺癌患者中的應用情況。
表1
甲狀腺癌規范診療指標
在制定指標的同時，應讓數據填報員秉持質量指標檢測和質量改善的初衷，杜絕虛假填報指標數據，避免造成數據瞞報漏報。另一方面，也要對各級填報人員進行培訓，以提高6項指標上報數據的準確性。首批指標本著最穩妥、最精簡、最關注、最普遍的思路進行制定，后期根據不同醫院實際、不同病情等因素進行分層分析，并進一步拓展。與此同時，筆者團隊將繼續全面推廣甲狀腺癌規范診療質量控制試點，至全國50余家醫院。
1.3 數字化平臺建立
根據甲狀腺癌規范診療質量控制指標，構建質控平臺。質控平臺憑借人工智能（artificial intelligence，AI）大數據算法引擎所構建的診療特征圖譜，實現對院內患者診療數據的分析。當醫生的診療行為、診療數據、費用數據等發生變化時，質控平臺內部的相應質控規則被觸發，在診療過程中為臨床醫生提供實時提醒、診療推薦等功能內容。
質控平臺部署以下工作：系統集成、系統服務器端安裝、系統配置、安裝及培訓、維護平臺安裝、基礎數據維護、系統測試、系統試點運行、系統全區試運行、項目驗收。總體建設架構依據平臺內置的診療規則庫，以及智慧醫院管理指標體系，通過AI大數據算法引擎將院內患者診療數據與規則引擎進行患者特征重構，形成針對于特定應用場景的患者質量控制規則體系。
質控平臺于2022年7月底完成部署并上線，第一階段部署了甲狀腺癌規范診療質量控制相關指標6項，分別為甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率、甲狀腺癌患者中微創手術占比和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率。目前質控平臺已經穩定運行16個月，持續為臨床醫生提供實時的臨床決策提醒與診療推薦，并自動生成相關質量控制數據。
1.4 統計學方法
質控平臺上線后，共有6個指標的數據得到了統計，對該6項質量控制指標的結果進行整理，進行平臺上線前后的差異性分析，以及平臺上線后各時間段的差異性分析。統計軟件采用MATLAB 2023a。對于平臺上線前后的對比分析采用成組t檢驗；對于平臺上線后各時間段的指標數據比較采用方差分析，其中有差異的指標采用Bonferroni法進行組間兩兩比較；采用直線回歸方法分析6項指標的時間變化趨勢。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 平臺上線前后的質量控制情況對比
本研究數據統計覆蓋了2022年1月至2023年11月，共計23個月，即平臺上線前7個月至上線后16個月。為分析6項指標在這接近2年內的變化，筆者進行了平臺上線前后質量控制指標的定量對比，對2022年1–7月（上線前）與2023年7–11月（上線1年后）上述6項質量控制指標數據進行差異性分析。結果如表1所示，與上線前比較，上線1年后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（t=–8.490，P<0.001）、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（t=–3.027，P=0.013）升高，甲狀腺癌患者中微創手術占比（t=4.085，P=0.002）降低，但甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
平臺上線前后的6項指標結果（x±s，%）
2.2 平臺上線后質量控制情況的變化趨勢
采用方差分析對2022年8–12月、2023年1–6月以及2023年7–11月這3個平臺上線后時間段內的6項指標進行比較分析，結果如表3所示，在平臺上線后有2項指標的差異有統計學意義：甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（F=28.409，P<0.001）以及甲狀腺癌患者中微創手術占比（F=3.862，P=0.048），見表3。
表3
平臺上線后3個時段的6項指標結果（x±s，%）
進一步采用Bonferroni法對有統計學意義的2項指標進行組間兩兩比較，得到結果如表4所示。可以看出，對于甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率這一項指標，2022年8–12月與2023年1–6月、2022年8–12月與2023年7–11月比較差異有統計學意義（P<0.05）；而對于甲狀腺癌患者中微創手術占比這一項指標，2023年1–6月與2023年7–11月之間比較差異有統計學意義（P=0.048）。
表4
Bonferroni法組間兩兩比較結果（%）
為研究質量控制指標的長期變化趨勢，筆者進一步構建了直線回歸模型，結果如圖1以及表5所示：隨時間延長，甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（P=0.001）和甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（P=0.049）呈逐步增高趨勢，而甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率則呈逐步下降趨勢（P=0.045）。
圖1
平臺上線后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（a）、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（b）及甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率（c）變化趨勢
表5
直線回歸分析結果
3 討論
近30年全球甲狀腺癌發病率逐年上升，中國甲狀腺癌發病率亦呈上升趨勢。甲狀腺癌的臨床診療規范化需要完善的質量控制指標與系統。筆者團隊提出了6項甲狀腺癌規范診療質量控制指標，并部署了質控平臺。本研究為進一步提升甲狀腺癌診療質量控制提供了新的實踐參考依據，為加強腫瘤單病種診療規范化管理奠定了系統基礎。
前文中所提到的甲狀腺癌規范診療質量控制指標（TC）以及甲狀腺癌規范診療質量管理指標（TC-QC）的確立過程是漫長而具有探索性的，也是需要在今后不斷改進的。《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》是這項質量控制工作的階段性理論成果，是針對我國目前甲狀腺癌診治水平有較大提升空間，以及不同地區、不同級別醫院在甲狀腺癌診治水平上存在較大差異的現狀所制定的[8]。質量控制指標的制定是為應對甲狀腺癌診治過程中可能出現的術前評估不準確、癌灶切除不徹底等問題，為醫療質量的監控提供量化依據，減少過度治療，提升患者的預后水平，實現提升診療標準、優化診療流程、保障患者利益、促進醫療質量控制。
由于醫療機構自身發展與區域經濟發展的差異，不同醫療機構的甲狀腺癌臨床診療質量控制手段發展不一。部分醫療機構嘗試利用信息化方式開展甲狀腺癌診療的相關質量控制監測，而仍有大量醫療機構仍采取手工監測方式進行質量控制監測工作。同時，不同的醫療機構針對甲狀腺癌臨床診療所采取的質量控制指標存在差異性，建立統一的質量控制指標與部署統一的質量控制平臺有著重要的實際臨床價值。本研究在甲狀腺癌臨床診療質量控制指標的基礎上，第一批部署了6項相關指標并上線“甲狀腺癌數智化質控平臺”。本研究對質控平臺上線前7個月與上線后16個月的質量控制數據進行分析。
中國抗癌協會甲狀腺癌整合診治指南（2022精簡版）[11]指出，對于懷疑甲狀腺癌的患者均應行頸部超聲檢查，對于實性低回聲或極低回聲、結節邊緣不規則、微小鈣化、垂直位生長、腺外浸潤、伴頸淋巴結超聲異常等征象者應著重關注。甲狀腺癌術后病理學檢查可確定診斷，并為TNM分期、癌癥風險分層和術后患者管理提供重要信息[12]。甲狀腺術后病理學檢查可以提示甲狀腺癌分型，是確定甲狀腺癌患者預后的重要依據。此外，術后病理學提示的甲狀腺外侵犯、淋巴結轉移和血管浸潤是重要的不良預后因素[13-14]。研究[15]建議，臨床應通過加強圍手術期護理質量等方式降低甲狀腺癌術后感染發生率，而不是依賴過度使用預防性抗菌藥物。本研究結果顯示，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率這3項指標在質控平臺上線前和上線1年后的差異無統計學意義。雖然直線回歸結果顯示甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率在平臺上線后呈現出降低趨勢，但是與平臺上線前的質量控制情況并不存在明顯的差異。通過對質控平臺上線前后的平均數據進行分析，筆者認為造成該現象的原因是該3項指標在質控平臺上線前已有著良好的完成率，通過平臺的檢測與提醒作用難以起到明顯的進一步改進。在質控平臺上線之前，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率的平均值分別為86.43%、90.86%和4.00%，均處于良好水平。在質控平臺上線1年之后，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率的平均值分別為86.60%、91.80%和2.00%。
細針穿刺是甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查的最主要手段，也是診斷甲狀腺惡性腫瘤和選擇治療方法的最可靠技術之一，已被國內外發布的許多指南推薦[11, 16-17]。甲狀腺癌的術前細針穿刺可以通過細胞病理學判斷甲狀腺結節性質，也可以進行分子病理學分析，甚至有研究[18]顯示可以通過穿刺感來輔助結節性質判斷。此外，甲狀腺癌患者的pTNM分期也是重要的預后指標，對于腫瘤的治療方案與預后判定有著重要參考作用[19]。本研究針對質控平臺上線后的質控數據進行分析，結果顯示甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率和甲狀腺癌患者中微創手術占比這2項指標在質控平臺上線后有所改進。雖然甲狀腺癌患者中微創手術占比存在下降趨勢，但微創手術的使用與否與不同患者的病情個體化情況、美容美觀等主觀選擇有著密切關聯，所以不能單純通過微創手術占比下降來反映質控效果的優劣，而是要進行具體的分析。直線回歸模型結果顯示，質控平臺上線后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率和甲狀腺癌患者術后pTNM分期率這2項指標隨著質控平臺的上線而呈現優化趨勢，質控平臺的成效隨著時間進展在不斷增加。上述結果提示本研究建立的質控平臺在臨床醫生的診療過程中能有效提供實時提醒，提示臨床醫生做出規范化的臨床決策，能有效提高甲狀腺癌的臨床診療質量控制效果。質控平臺根據患者畫像與醫生的診療決策，在臨床診療過程中為臨床醫生提供實時的數據監測和決策提醒，從而促使醫生規范化診療。質控平臺的實時提醒、合理的質量控制條例和有效的臨床措施，三者的綜合作用實現了規范化的甲狀腺癌臨床診療流程，保障了甲狀腺癌的臨床診療質量。
筆者團隊將繼續全面進行中國甲狀腺癌規范診療質量控制試點的推廣，以確保甲狀腺癌的診斷和治療嚴格遵循標準化流程，避免不必要的并發癥，并提高治療效果。此外，筆者團隊還將實施嚴格的考核制度，促進各醫療機構甲狀腺診治規范化的有效實施，確保患者能夠接受到更高標準的醫療服務。這種綜合的管理策略旨在持續提升甲狀腺癌治療的整體水平，為患者提供更安全、更有效的醫療保障。
本研究表明，制定合理的甲狀腺癌臨床診療規范質量控制指標對于指導臨床診療工作有著重要意義，本研究所建立的數字化平臺能有效為臨床醫生提供實時提醒，對于甲狀腺癌的診療規范化管理有著重要價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐加杰負責質控平臺構建的整體統籌工作與論文撰寫，陳一煒、陳科宇和黃星煜負責數據統計與部分內容撰寫，譚卓、鄭傳銘、忻瑩、譚明明和楊文靜負責臨床診療質控指標的篩選，郭海巍和郭雅文負責論文排版與圖表繪制，葛明華負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審2024其他第（255）號。
過去10年，在世界范圍內甲狀腺癌發病率以每年6%的速度逐年遞增，呈迅猛上升的趨勢[1-2]。甲狀腺癌是嚴重威脅我國居民生理和心理健康的高發惡性腫瘤之一，近年來其發病率顯著上升，在女性群體中尤為突出[3]。雖然近年來我國甲狀腺癌診治水平有較大幅度提升，但我國甲狀腺癌患者的5年生存率仍低于發達國家[4]，且與發達國家仍有較大差距。不同地區、不同級別醫院的甲狀腺癌診治水平仍存在較大差異[5]。美國和歐洲甲狀腺癌臨床診療規范依然存在諸多不足[6]，如在國家內部、國家之間沒有一致的指南和共識；由于不同國家間甲狀腺癌發病模式不同，對甲狀腺癌的治療方法不同，國家衛生系統和醫療法規存在差異；對特殊病例的管理，歐洲的指南推薦非常少；在生物標志物的檢測上沒有統一的檢測方法、設備和質量控制標準。
腫瘤規范化診療是提升中國腫瘤診療水平的關鍵手段，是提升腫瘤患者生存率的關鍵。甲狀腺癌是一種進展較慢的實體腫瘤，是目前所有惡性腫瘤之中存活率和治愈率最高的，因此在甲狀腺癌的高發態勢下更要強調規范化診療。甲狀腺癌的規范化診療，有序推進指南及規范執行，強化診療規范中的關鍵節點管理，是提高甲狀腺癌生存率、改善生活質量的重中之重[7]，亦可促進不同級別醫院間診療水平的提升。根據《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》[8]，筆者所在中心通過先行試點，并持續改進質控平臺，向全國多家高平臺醫院推廣應用。本研究旨在探索“甲狀腺癌數智化質控平臺”（以下簡稱質控平臺）對臨床診療的質量控制效果，以期進一步依托數字賦能提高甲狀腺癌診療規范化水平，為全國甲狀腺癌單病種質控管理提供新思路。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究基于浙江省人民醫院頭頸外科2 795例甲狀腺癌患者的臨床診療質控數據，患者均接受甲狀腺癌根治術，具有完善的臨床病例與診療數據。研究數據覆蓋了2022年1月至2023年11月期間共計23個月的甲狀腺癌術前評估、術式選擇、甲狀腺癌手術抗生素合理使用等相關指標情況。
1.2 甲狀腺癌規范診療質量控制指標
腫瘤規范診療管理對提升患者生存率至關重要，制定規范診療質量控制指標，加強腫瘤規范化診療行為管理，是醫療質量控制的關鍵[9]。隨著醫院管理精細化水平的不斷提高，運用信息化手段實施醫療質量控制越來越被重視和運用[10]。為進一步加強環節質量控制，浙江省人民醫院通過借鑒全面質量管理理論、流程管理理論和精細化管理理論，以《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》、《中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南2021》、《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》2020年版、《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》、《甲狀腺癌診療指南（2022 年版）》為參考，以甲狀腺癌規范診療的質量控制為切入點，最終納入了5項甲狀腺癌規范診療指標（表1），分為甲狀腺癌規范診療質量控制指標和甲狀腺癌規范診療質量管理指標兩大類別，反映了甲狀腺癌規范診治程度、甲狀腺癌術后管理規范、病理診斷報告規范等，為甲狀腺癌治療前全面評估病情和甲狀腺癌手術抗生素合理使用提供指導。同時納入甲狀腺癌患者中微創手術占比指標，以評估微創手術在甲狀腺癌患者中的應用情況。
表1
甲狀腺癌規范診療指標
在制定指標的同時，應讓數據填報員秉持質量指標檢測和質量改善的初衷，杜絕虛假填報指標數據，避免造成數據瞞報漏報。另一方面，也要對各級填報人員進行培訓，以提高6項指標上報數據的準確性。首批指標本著最穩妥、最精簡、最關注、最普遍的思路進行制定，后期根據不同醫院實際、不同病情等因素進行分層分析，并進一步拓展。與此同時，筆者團隊將繼續全面推廣甲狀腺癌規范診療質量控制試點，至全國50余家醫院。
1.3 數字化平臺建立
根據甲狀腺癌規范診療質量控制指標，構建質控平臺。質控平臺憑借人工智能（artificial intelligence，AI）大數據算法引擎所構建的診療特征圖譜，實現對院內患者診療數據的分析。當醫生的診療行為、診療數據、費用數據等發生變化時，質控平臺內部的相應質控規則被觸發，在診療過程中為臨床醫生提供實時提醒、診療推薦等功能內容。
質控平臺部署以下工作：系統集成、系統服務器端安裝、系統配置、安裝及培訓、維護平臺安裝、基礎數據維護、系統測試、系統試點運行、系統全區試運行、項目驗收。總體建設架構依據平臺內置的診療規則庫，以及智慧醫院管理指標體系，通過AI大數據算法引擎將院內患者診療數據與規則引擎進行患者特征重構，形成針對于特定應用場景的患者質量控制規則體系。
質控平臺于2022年7月底完成部署并上線，第一階段部署了甲狀腺癌規范診療質量控制相關指標6項，分別為甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率、甲狀腺癌患者中微創手術占比和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率。目前質控平臺已經穩定運行16個月，持續為臨床醫生提供實時的臨床決策提醒與診療推薦，并自動生成相關質量控制數據。
1.4 統計學方法
質控平臺上線后，共有6個指標的數據得到了統計，對該6項質量控制指標的結果進行整理，進行平臺上線前后的差異性分析，以及平臺上線后各時間段的差異性分析。統計軟件采用MATLAB 2023a。對于平臺上線前后的對比分析采用成組t檢驗；對于平臺上線后各時間段的指標數據比較采用方差分析，其中有差異的指標采用Bonferroni法進行組間兩兩比較；采用直線回歸方法分析6項指標的時間變化趨勢。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 平臺上線前后的質量控制情況對比
本研究數據統計覆蓋了2022年1月至2023年11月，共計23個月，即平臺上線前7個月至上線后16個月。為分析6項指標在這接近2年內的變化，筆者進行了平臺上線前后質量控制指標的定量對比，對2022年1–7月（上線前）與2023年7–11月（上線1年后）上述6項質量控制指標數據進行差異性分析。結果如表1所示，與上線前比較，上線1年后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（t=–8.490，P<0.001）、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（t=–3.027，P=0.013）升高，甲狀腺癌患者中微創手術占比（t=4.085，P=0.002）降低，但甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
平臺上線前后的6項指標結果（x±s，%）
2.2 平臺上線后質量控制情況的變化趨勢
采用方差分析對2022年8–12月、2023年1–6月以及2023年7–11月這3個平臺上線后時間段內的6項指標進行比較分析，結果如表3所示，在平臺上線后有2項指標的差異有統計學意義：甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（F=28.409，P<0.001）以及甲狀腺癌患者中微創手術占比（F=3.862，P=0.048），見表3。
表3
平臺上線后3個時段的6項指標結果（x±s，%）
進一步采用Bonferroni法對有統計學意義的2項指標進行組間兩兩比較，得到結果如表4所示。可以看出，對于甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率這一項指標，2022年8–12月與2023年1–6月、2022年8–12月與2023年7–11月比較差異有統計學意義（P<0.05）；而對于甲狀腺癌患者中微創手術占比這一項指標，2023年1–6月與2023年7–11月之間比較差異有統計學意義（P=0.048）。
表4
Bonferroni法組間兩兩比較結果（%）
為研究質量控制指標的長期變化趨勢，筆者進一步構建了直線回歸模型，結果如圖1以及表5所示：隨時間延長，甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（P=0.001）和甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（P=0.049）呈逐步增高趨勢，而甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率則呈逐步下降趨勢（P=0.045）。
圖1
平臺上線后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率（a）、甲狀腺癌患者術后pTNM分期率（b）及甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率（c）變化趨勢
表5
直線回歸分析結果
3 討論
近30年全球甲狀腺癌發病率逐年上升，中國甲狀腺癌發病率亦呈上升趨勢。甲狀腺癌的臨床診療規范化需要完善的質量控制指標與系統。筆者團隊提出了6項甲狀腺癌規范診療質量控制指標，并部署了質控平臺。本研究為進一步提升甲狀腺癌診療質量控制提供了新的實踐參考依據，為加強腫瘤單病種診療規范化管理奠定了系統基礎。
前文中所提到的甲狀腺癌規范診療質量控制指標（TC）以及甲狀腺癌規范診療質量管理指標（TC-QC）的確立過程是漫長而具有探索性的，也是需要在今后不斷改進的。《中國甲狀腺癌規范診療質量控制指標（2022版）》是這項質量控制工作的階段性理論成果，是針對我國目前甲狀腺癌診治水平有較大提升空間，以及不同地區、不同級別醫院在甲狀腺癌診治水平上存在較大差異的現狀所制定的[8]。質量控制指標的制定是為應對甲狀腺癌診治過程中可能出現的術前評估不準確、癌灶切除不徹底等問題，為醫療質量的監控提供量化依據，減少過度治療，提升患者的預后水平，實現提升診療標準、優化診療流程、保障患者利益、促進醫療質量控制。
由于醫療機構自身發展與區域經濟發展的差異，不同醫療機構的甲狀腺癌臨床診療質量控制手段發展不一。部分醫療機構嘗試利用信息化方式開展甲狀腺癌診療的相關質量控制監測，而仍有大量醫療機構仍采取手工監測方式進行質量控制監測工作。同時，不同的醫療機構針對甲狀腺癌臨床診療所采取的質量控制指標存在差異性，建立統一的質量控制指標與部署統一的質量控制平臺有著重要的實際臨床價值。本研究在甲狀腺癌臨床診療質量控制指標的基礎上，第一批部署了6項相關指標并上線“甲狀腺癌數智化質控平臺”。本研究對質控平臺上線前7個月與上線后16個月的質量控制數據進行分析。
中國抗癌協會甲狀腺癌整合診治指南（2022精簡版）[11]指出，對于懷疑甲狀腺癌的患者均應行頸部超聲檢查，對于實性低回聲或極低回聲、結節邊緣不規則、微小鈣化、垂直位生長、腺外浸潤、伴頸淋巴結超聲異常等征象者應著重關注。甲狀腺癌術后病理學檢查可確定診斷，并為TNM分期、癌癥風險分層和術后患者管理提供重要信息[12]。甲狀腺術后病理學檢查可以提示甲狀腺癌分型，是確定甲狀腺癌患者預后的重要依據。此外，術后病理學提示的甲狀腺外侵犯、淋巴結轉移和血管浸潤是重要的不良預后因素[13-14]。研究[15]建議，臨床應通過加強圍手術期護理質量等方式降低甲狀腺癌術后感染發生率，而不是依賴過度使用預防性抗菌藥物。本研究結果顯示，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率這3項指標在質控平臺上線前和上線1年后的差異無統計學意義。雖然直線回歸結果顯示甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率在平臺上線后呈現出降低趨勢，但是與平臺上線前的質量控制情況并不存在明顯的差異。通過對質控平臺上線前后的平均數據進行分析，筆者認為造成該現象的原因是該3項指標在質控平臺上線前已有著良好的完成率，通過平臺的檢測與提醒作用難以起到明顯的進一步改進。在質控平臺上線之前，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率的平均值分別為86.43%、90.86%和4.00%，均處于良好水平。在質控平臺上線1年之后，甲狀腺癌術前超聲報告完整率、甲狀腺癌患者術后病理報告完整率和甲狀腺癌手術預防性抗菌藥物使用率的平均值分別為86.60%、91.80%和2.00%。
細針穿刺是甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查的最主要手段，也是診斷甲狀腺惡性腫瘤和選擇治療方法的最可靠技術之一，已被國內外發布的許多指南推薦[11, 16-17]。甲狀腺癌的術前細針穿刺可以通過細胞病理學判斷甲狀腺結節性質，也可以進行分子病理學分析，甚至有研究[18]顯示可以通過穿刺感來輔助結節性質判斷。此外，甲狀腺癌患者的pTNM分期也是重要的預后指標，對于腫瘤的治療方案與預后判定有著重要參考作用[19]。本研究針對質控平臺上線后的質控數據進行分析，結果顯示甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率和甲狀腺癌患者中微創手術占比這2項指標在質控平臺上線后有所改進。雖然甲狀腺癌患者中微創手術占比存在下降趨勢，但微創手術的使用與否與不同患者的病情個體化情況、美容美觀等主觀選擇有著密切關聯，所以不能單純通過微創手術占比下降來反映質控效果的優劣，而是要進行具體的分析。直線回歸模型結果顯示，質控平臺上線后甲狀腺癌手術前細胞病理學檢查率和甲狀腺癌患者術后pTNM分期率這2項指標隨著質控平臺的上線而呈現優化趨勢，質控平臺的成效隨著時間進展在不斷增加。上述結果提示本研究建立的質控平臺在臨床醫生的診療過程中能有效提供實時提醒，提示臨床醫生做出規范化的臨床決策，能有效提高甲狀腺癌的臨床診療質量控制效果。質控平臺根據患者畫像與醫生的診療決策，在臨床診療過程中為臨床醫生提供實時的數據監測和決策提醒，從而促使醫生規范化診療。質控平臺的實時提醒、合理的質量控制條例和有效的臨床措施，三者的綜合作用實現了規范化的甲狀腺癌臨床診療流程，保障了甲狀腺癌的臨床診療質量。
筆者團隊將繼續全面進行中國甲狀腺癌規范診療質量控制試點的推廣，以確保甲狀腺癌的診斷和治療嚴格遵循標準化流程，避免不必要的并發癥，并提高治療效果。此外，筆者團隊還將實施嚴格的考核制度，促進各醫療機構甲狀腺診治規范化的有效實施，確保患者能夠接受到更高標準的醫療服務。這種綜合的管理策略旨在持續提升甲狀腺癌治療的整體水平，為患者提供更安全、更有效的醫療保障。
本研究表明，制定合理的甲狀腺癌臨床診療規范質量控制指標對于指導臨床診療工作有著重要意義，本研究所建立的數字化平臺能有效為臨床醫生提供實時提醒，對于甲狀腺癌的診療規范化管理有著重要價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐加杰負責質控平臺構建的整體統籌工作與論文撰寫，陳一煒、陳科宇和黃星煜負責數據統計與部分內容撰寫，譚卓、鄭傳銘、忻瑩、譚明明和楊文靜負責臨床診療質控指標的篩選，郭海巍和郭雅文負責論文排版與圖表繪制，葛明華負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審2024其他第（255）號。
