引用本文： 中國抗癲癇協會青年委員會, 譚啟富癲癇外科發展專項基金管理委員會, 北京神經科學學會腦功能性疾病與認知發育專業委員會, 國家兒科及小兒外科專業醫療質量控制中心, 《癲癇雜志》編輯部. 癲癇外科手術技術專家共識——第六篇：中央區癲癇外科手術技術專家共識. 癲癇雜志, 2024, 10(6): 487-494. doi: 10.7507/2096-0247.202409001 復制
中央溝是大腦半球外側面諸多腦溝中最重要的腦溝之一，分隔額葉和頂葉。中央溝前方的腦回為中央前回，包含大腦的初級運動皮質和前運動區的一部分；中央溝后方的腦回為中央后回，屬于大腦的軀體感覺皮質代表區。一般來說中央溝鄰近的皮質區域稱為中央區（Rolandic區），包括大腦半球外側面的中央前回和中央后回、大腦半球內側面的旁中央小葉和中央前后回對應的島葉額頂蓋部，癲癇發作起源于這一區域的局灶性癲癇稱為中央區癲癇[1，2]。
討論中央區癲癇外科手術技術之前首先應澄清的是，本共識中所討論的中央區癲癇除外了某些自限性癲癇綜合征［如伴有中央顳區棘波的自限性癲癇（self-limited epilepsy with centrotemporal spikes，SeLECTS）］[3]或局灶切除手術相關的禁忌癥（如Rasmussen腦炎等），而是主要討論累及中央前后回的局灶性結構性病因，如局灶性皮質發育不良（focal cortical dysplasia，FCD）、低級別癲癇相關的發育性腫瘤，以及外傷、缺血、出血、炎癥等病因所導致的局部皮質軟化灶等。
1 中央區癲癇的疾病特征與治療原則
臨床問題1: 中央區癲癇的臨床特征有哪些？
推薦意見1：中央區癲癇以局灶知覺性發作為主，中央頂區是其典型癲癇放電分布區域；對于發育性病理，中央區可能會發生結構或功能性的改變（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
中央區癲癇的發作類型通常為局灶起始發作，常表現為局灶知覺感覺性或運動性發作，運動癥狀常見表現包括陣攣、肌陣攣、強直和偏轉；局灶性感覺癥狀則常表現為麻木。受累范圍以肢體遠端為主，對側面部和上肢受累最為常見，通常伴有明顯的Jackson擴散特點。發作持續時間一般為數秒至數十秒，相對較短[1，4]。對于低齡兒童，發作癥狀可能不典型，運動發作可表現為痙攣發作[5]。在頭皮腦電圖上，多數患者在發作間期可能記錄到一側或雙側的額中央頂區放電。發作期由于受到肌電活動的干擾，加之該區域的顱骨及頭皮較厚，會使得發作起始的判斷因偽差干擾而變得較為困難[4]。影像學上，由于軸位磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上手運動區具有特征性的“Ω”形狀[6]，因此通常可以將其準確定位。然而，對于某些病理情況如腦裂畸形、多小腦回及某些腦溝形態異常的FCD等，中央區的判斷依然面臨挑戰，需要結合功能性磁共振成像（functional MRI，fMRI）等技術。另外，神經系統查體對涉及中央區癲癇手術至關重要，存在初級神經功能損傷癥狀常提示功能區損傷或致癇灶與功能區關系密切。
臨床問題2：中央區癲癇制定手術決策的基本原則有哪些？
推薦意見2：制定手術方案時，需要密切結合患者的功能代償能力、病變性質和功能定位等因素進行綜合考慮；在手術過程中，切除致癇灶同時保留功能區是關鍵（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
功能上，中央區負責軀體感覺和運動，因此手術治療最大的風險在于可能造成偏癱等嚴重并發癥。在進行該區域的手術時，關鍵在于在切除致癇病灶的同時盡可能保留運動和感覺功能，這包括對感覺運動皮質、錐體束和相關主要動脈的保護。某些先天發育性病變雖然累及中央前回，但運動區的位置可能已經發生轉移，因此并非切除性手術的禁忌癥。術前應謹慎評估致癇區與重要功能區的解剖關系，術中需實時監測以保護運動功能。對于中央區癲癇的治療，應盡可能避免和防范“double loser”的發生，即癲癇未緩解卻伴隨長期的功能損傷。
臨床問題3: 針對中央區癲癇的外科治療需保護哪些血供及解剖結構？
推薦意見3：中央區皮質與軀體感覺和運動密切相關，主要由大腦前動脈和大腦中動脈的分支供血。中央后回接受脊髓丘腦束經丘腦中繼后的感覺傳入纖維投射，而中央前回則發出皮質核束和皮質脊髓束。纖維束的保護也是保留中央區功能的重要前提（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
中央前回在Brodmann分區上分屬于BA4區和6區，因缺乏可分辨的第4層結構，因此屬于無顆粒型皮質，其中BA4區的最顯著特點是第5層皮質結構含有巨大的錐體神經元（Betz細胞）；中央后回在Brodmann分區上分屬于BA3、BA1、BA2和BA43區，其細胞構筑特點是皮質厚度較薄，第2層和第4層結構明顯且第4層厚，因此屬于顆粒皮質。功能上，中央前回的主要功能是軀體運動，中央后回則是淺、深軀體感覺中樞，二者均具有明確的軀體定位關系，呈現典型的“倒立小人”，其中代表足的感覺運動區位于半球內側面的旁中央小葉，而代表口的感覺運動區位于中央前后回的下端[7]。
中央區的血供主要來自于大腦中動脈和大腦前動脈的分支。在大腦半球外側面，大腦中動脈M3段的分支緊貼額頂蓋走行，至外側裂的表面延續為M4段；M4段起自外側裂表面，行于大腦半球外側面的皮層表面。M3和M4段的分支分別營養中央區的蓋部以及中央前后回的下2/3部分，因此在進行中央區腹側手術時需密切保護上行的動脈血管；在大腦半球內側面，大腦前動脈發出的旁中央動脈起自A4段或胼緣動脈，向上到達旁中央小葉上部，營養旁中央小葉，大腦半球外側面中央區的上部也有來自大腦前動脈的分支供血，因此在中央區內側面手術時需謹慎保護從前向后走行以及從下向上走行、與旁中央小葉關系密切的動脈血管。中央區的靜脈回流分別至外側裂靜脈和上矢狀竇[8]，同樣需要密切保護，從而避免術中中央區水腫和出血。
纖維聯系上，中央前回的投射纖維主要包括：① 錐體系，投射至脊髓和腦干神經核團的皮質脊髓束和皮質核束；② 錐體外系：包括投射至紋狀體、丘腦、丘腦底核、紅核、黑質、腦干網狀結構等的纖維束；中央前回的聯絡纖維主要來自同側半球頂葉（BA3、BA1、BA2和BA5區）和顳葉（BA21、BA22區）。中央后回的傳入纖維則主要來自于丘腦的投射，其中來自丘腦腹后內側核和腹后外側核的纖維通過內囊后肢上行，止于中央后回，聯絡纖維則包括與中央前回BA4區、第二軀體感覺區（S2）的往返纖維、與輔助運動區（supplementary motor area，SMA）之間的聯絡纖維[9]。
2 中央區癲癇的功能評估
臨床問題4：在術前如何定位中央區癲癇患者的功能區？
推薦意見4：任務態fMRI和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是明確功能區分布及致癇灶與錐體束毗鄰關系的重要手段；對于顱內電極埋藏患者，皮質電刺激是評估致癇灶及其鄰近正常皮質功能狀態的重要依據；導航經顱磁刺激也可輔助用于癲癇術前功能定位（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
初級運動皮質主要指代BA4區，主要分布在中央前回凸面以及中央溝的前岸。大腦皮質運動前區存在直接投射至脊髓運動神經元的皮質運動神經元（corticomotor neurons），其中大部分皮質運動神經元分布在BA4區的后部（中央溝的前岸），少部分（1～10%）分布在BA4區的前部；此外，中央溝的溝底（Brodmann 3a）也存在部分皮質運動神經元（約15%），但對其電刺激并未誘發運動反應[7]。任務態fMRI主要用于顯示運動區激活圖，最常應用手指和腳趾敲擊任務以識別初級運動皮質的相關代表區。其空間分辨率為8～50 mm3，相當于105個神經元的分布，用以術前判斷擬切除區域與功能區的空間位置關系[10]，對術中進行直接皮質電刺激提供重要指導價值[11，12]。fMRI結果的可靠性受多種因素影響，包括病變位置及性質、患者配合度和功能任務的執行情況等[13，14]。兒童特別是低齡兒童獲取fMRI較為困難時，DTI纖維束成像描繪皮質脊髓束有益于判斷功能區。通過纖維束成像推斷的定位結果與侵入性電刺激映射結果相似，可用于預測術后運動功能缺損的風險[15]。導航經顱磁刺激（navigated transcranial magnetic stimulation，nTMS）已被用于繪制激活圖，其與侵入性皮質電刺激定位區域的平均歐氏距離為手部代表區11 mm（標準差4 mm），手臂肌肉代表區16 mm（標準差7 mm），因此能夠為運動皮質的功能定位提供臨床證據[16]。皮質電刺激被認為是功能區定位的金標準，但無論是深部電極還是硬膜下電極，都存在皮質采樣率的局限性。以上手段結合無創定位評估結論，可對癲癇手術策略的制定提供更完善的依據[17]。
臨床問題5：在術中如何確定中央區癲癇患者的功能區？
推薦意見5：結合術前3D腦表面重建和術中腦溝回形態辨認，可以識別中央溝、病變范圍以及fMRI定位的功能腦區分布；術中電生理監測（皮質翻轉、皮質或皮質下直接電刺激技術）是明確功能分布的金標準；術中磁共振掃描可以輔助判斷切除區域與功能區（結合術前fMRI）及皮質脊髓束的空間關系；由于腦漂移的存在，術中導航對功能區的定位結論需要謹慎對待（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術前對腦表面溝回（和腦表面血管，尤其靜脈血管）進行3D重建，結合術中實景進行一一比對，可輔助準確定位切除邊界、識別中央溝以及定位fMRI顯示的功能區分布。這樣可顯著提高術中電生理監測的效率，指導功能核心區的術中電生理監測。體感誘發電位波形翻轉技術辨識中央溝[5，18]是中央區手術的首要步驟，通過對外周正中神經電刺激同時應用條狀電極在額頂葉皮質記錄體感誘發電位，可以檢測到相位翻轉，即提示中央溝位置。如未能識別經典相位反轉，顯示N20波形最大負性的電極觸點被認為與初級感覺皮質最為相關[19]。運動功能正常患者誘發出經典相位翻轉的成功率要高于運動功能缺陷患者[19]。
明確中央溝后，可以通過直接電刺激初級運動皮質產生運動誘發電位來定位皮質功能區。一般認為，在喚醒麻醉狀態下進行直接皮質電刺激運動誘發電位是功能定位最理想的辦法[5]，在全麻狀態下進行時則需要與麻醉醫師密切配合。若某個通道運動誘發電位波幅超過50 μV并且可重復，則被認為與初級運動皮質密切相關。當確定運動反應后，可降低刺激強度進行重復刺激，以排除電擴散效應。低齡小兒無法配合完成fMRI和無創功能定位評估，因此術中電刺激定位功能區尤其重要。運動誘發電位的刺激強度與年齡呈現負相關，即年齡越小，運動誘發電位刺激電量越高[20，21]。皮質下電刺激可用于判斷切除位置距離深部皮質脊髓束的空間距離，當皮質下電刺激閾值低于6mA時提示術后可能會存在運動功能缺失[19]。
術中磁共振掃描可評估病變切除范圍，結合術前fMRI或術中進行DTI掃描可判斷當前切除邊界與功能區或皮質脊髓束的空間位置關系，以指導手術切除。術中MRI輔助功能區癲癇手術相較于傳統手術可顯著提高病變全切率并降低術后神經功能損傷[22，23]。由于開顱術中腦脊液的流失和體位的影響，腦漂移會影響術中導航的定位準確性，尤其對鄰近功能區的致癇灶切除手術，導航的價值需要謹慎對待[18]。
3 中央區癲癇的切除性手術要點
臨床問題6：中央區癲癇中，累及到功能區的致癇灶應當是部分還是全切除？
推薦意見6：致癇灶的切除范圍取決于病變位置、病理性質、年齡以及風險-獲益比，并應獲取知情同意。對于致癇灶僅累及感覺皮質的患者，手術應盡可能全切除致癇灶；對于致癇灶累及運動區的低齡小兒，優先考慮全切除并保證癲癇手術療效；對大齡兒童和成年人，需要權衡利弊并獲取知情同意。若致癇區位于拇指運動代表區以下，應優先考慮致癇灶全切除；位于手節以上及旁中央小葉前部的致癇灶，對于無功能病理可進行全切除或近全切除，對于存在運動功能的病變，多數無法完成致癇灶全切除（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
兒童中樞神經系統的可塑性高，術后神經功能缺陷的代償能力優于成人[1]；而且患兒中央區手術后能引起中央區內在的功能重塑，同時鄰近的皮質結構也會代償相應功能，如手指、前臂運動等[24，25]，病變半球的皮質脊髓束投射可隨疾病的進展轉移至其他腦區，甚至對側半球[26]。癲癇病程過長會導致腦功能不可逆的下降，早期通過手術完整切除致癇灶，有利于患兒術后運動功能的逐步改善，保證患兒精神、運動功能的正常發育，使患兒獲益更大[27]。
由于切除術后肢體近端的代償恢復能力較遠端好，病變位于手節及以上和旁中央小葉皮質術后更容易出現神經功能缺失，所以當致癇區與該部分代表區重疊時，必須在腦電監測的前提下謹慎進行裁剪式病變切除。術后短暫的神經功能障礙較為常見（40%～100%），當病變位于拇指運動代表區以上部位時，遠期神經功能缺失更多見（8%～63%），研究顯示，年齡>25歲的患者術后出現遠期神經功能缺陷的概率更高[4]。位于手節以上及旁中央小葉前部的致癇灶，若為良性腫瘤病變、FCD-II型、軟化灶等無功能病理[28]可進行全切除或近全切除；若為浸潤性生長的腫瘤病變、海綿狀血管畸形含鐵血黃素浸潤或其他病變內部存在正常功能（如多微小腦回）等情況[29]，多數無法完成致癇灶全切除，尤其是青少年及成年癲癇患者。此外，若患者術前上肢和下肢的功能損害程度嚴重且不可逆，即使皮質切除也不會帶來更多的損害，但對癲癇的控制會使患者獲益更多，這樣的致癇病變可進行完整切除，但需要讓患者對手術的利弊能充分理解并知情同意[30]。
臨床問題7：哪些手段和技術有助于在中央區癲癇的切除性手術中保護功能區？
推薦意見7：為了準確識別功能區、纖維束和致癇灶的空間位置關系，可進行喚醒手術，聯合術中持續直接皮質電刺激以監測功能區及其纖維束的完整性，操作輕柔并保護鄰近血管，盡可能對致癇灶進行軟膜下切除（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
中央區手術時術中皮質電刺激尤為重要，結合3D腦表面重建技術和術中腦溝回形態學辨認，可以準確識別中央溝以及fMRI提供的功能區定位區域[31]；應用術中皮質翻轉和皮質電刺激技術識別中央溝以及中央前回的上肢、下肢以及頭面部代表區。對于中央區凸面病變切除，識別拇指和頭部代表區的交界處。交界處以下的中央區皮質可以進行切除，交界處以上病變的切除需密切配合電生理監測[5]，對病變進行裁剪式切除。對位于中央前回的致癇區必要時可以考慮應用多處軟膜下橫行纖維切斷術。實時、持續地進行運動誘發電位監測對功能區的保護必不可少，可有效預測術后新發永久性神經功能缺陷的可能[5]。
優勢側中央區腹側部分的切除，應尤其關注語言區的保護，可結合術中喚醒技術謹慎操作。此外，大腦中動脈供應中央區的M4段血管多由側裂向上走行，多數走行于腦溝內，切除術中需要保留過路血管以保護遠端腦區的血供，對擬切除腦組織表面可辨識的過路血管電凝，并切斷供應切除區域的動脈分支，充分游離動脈主干。
對于切除深度的掌握也尤其重要，以FCD為例，致癇區均位于灰質，手術以完整切除灰質為主要目標。中央區是由后上方向前下方走行，內囊后肢走行相對于中央區下部皮質非常靠后，因此中央區下部發出纖維需要向后走行更多的距離以到達內囊后肢。從中央后回向深部進行擴大切除時可能會損傷中央前回的下行纖維而出現功能缺失。因此，術中確定中央溝溝底和上環島溝尤其重要，兩者是明確手術切除深度的重要解剖標記[30]。
4 中央區癲癇的顱內電極埋藏及毀損性手術要點
臨床問題8：中央區癲癇顱內電極埋藏方案的設計需考量哪些因素？
推薦意見8：電極置入的數量和位置需根據發作癥狀學、頭皮腦電異常腦電分布、影像學以及預期治療計劃（切除或熱凝）等臨床信息進行考量。覆蓋區域包括不同水平的初級運動皮質、同源的感覺皮質區域和SMA，以及涉及癲癇發作傳播的區域，例如額眼區、運動前區、次級軀體感覺皮質（SSII）、頂葉和島葉皮質等（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
電極置入方案需多學科討論完成，根據患者解剖-電-臨床特征及功能定位結果決定患者的置入電極數量和覆蓋腦區[32]。若影像學不能明確病變邊界或致癇灶僅為影像學異常的一部分（如多微小腦回）[33]，多需通過電極明確致癇灶邊界及鄰近皮質的功能；若有立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）引導下的射頻熱凝毀損計劃時，可能需對病變局部加密置入[32]。使用腦結構和血管MRI影像詳細確定實際的軌跡，以躲避動脈和靜脈血管。中央區通常依靠置入在運動皮質的多個體部位水平（蓋部、中部和上部/旁中央小葉）的電極進行探查，以及在局部或遠程連接區域（中央后皮質、前SMA和SMA、前運動區、島葉和頂葉皮質、旁中央小葉和扣帶回等）進行探查。根據中央溝的方向，可通過一個橫向置入中央溝上部的正交電極探查下肢運動代表區（遠端觸點）、中央溝深部（中間觸點）和中央后初級感覺皮質（尾端觸點）；同樣，可通過一個橫向正交置入中央溝前方的電極探查SMA（遠端觸點）和前運動皮質（中間觸點，第6區）；在中央區的下部，正交電極可以探查深部島葉皮質（遠端觸點）和根據其前后位置的額葉或感覺皮質。當需要探查額葉背外側皮質上部時，內側皮質區域也可以通過斜向路徑探查。
臨床問題9：中央區癲癇術中如何合理實施射頻熱凝毀損（radiofrequency thermocoagulation，RFTC）？
推薦意見9：熱凝靶點的選擇需根據發作期電活動決定，包括低波幅快活動起始節律或直接電刺激誘發慣常發作的結果等；發作間期的電活動特征性提示FCD-Ⅱ型時，也可作為熱凝靶點的選擇依據；SEEG電刺激皮質功能定位提示存在運動功能的電極觸點，在選擇熱凝時需要謹慎對待。熱凝順序根據與功能區的距離，由遠及近依次熱凝并實時監測患者的運動功能狀態，可先進行可逆或小功率毀損，若無功能缺失，再進行全功率毀損（推薦比例87.1%，反對比例0.0%）。
具備癲癇發作起始模式和皮質電刺激誘發典型發作的電極觸點是作為熱凝觸點選擇的重要依據[32]，對于間期表現為節律性棘波放電提示FCD-Ⅱ型時，也可作為熱凝觸點的選擇依據[32，34]。在對中央區癲癇進行RFTC毀損前，可通過雙極電刺激進行皮質功能定位（強度3-6mA），以避免熱凝后出現功能缺失。電刺激功能定位包括單發式（低頻方法）電刺激（常用參數：頻率1 Hz、脈寬 0.5～3 ms、刺激強度 0.5～4 mA、刺激持續時長 20～60 s）和脈沖式（高頻方法）電刺激（常用參數：頻率50 Hz、脈寬 0.5～1 ms、刺激強度 0.5～5 mA、刺激持續時長 3～8 s）。脈沖式電刺激用于中央區時要特別小心，因其容易誘發全身強直-陣攣發作，故建議僅限于短時程、低強度脈沖式電刺激的應用[32]。中央前回凸面灰質的熱凝對運動功能的影響相對較小，而對中央溝前岸及溝底的熱凝應尤其謹慎。對有功能的皮質腦區進行毀損前需要與患者及其家屬討論并權衡風險-獲益比，并取得知情同意[35]。由于低齡兒童大腦可塑性強，功能區的熱凝可相對積極[36]。至于熱凝功率和持續時間的選擇，由于電極材料和長度等在不同電極品牌間存在差異，熱凝參數需要咨詢出廠商。
5 中央區癲癇的其他外科治療手段
臨床問題10：中央區癲癇術中除了切除手術和RFTC，有沒有其它外科治療技術？
推薦意見10：中央區癲癇其他外科手段包括MRI引導下激光間質熱療術（MRI guided laser interstitial thermotherapy，MRgLITT）、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術（multiple subpial transections，MST）、腦皮層電凝熱灼術以及神經調控手術，后者包括迷走神經電刺激術（vagus nerve stimulation，VNS）、腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）和反應性電刺激術（responsive neurostimulation，RNS）。其中MST、腦皮層熱灼術和神經調控手術均屬于姑息性治療手段，僅適應于無法進行切除、LITT或RFTC治療的患者。（推薦比例93.5%，反對比例3.2%）。
MRgLITT的優勢在于能夠對毀損范圍進行實時監測并對功能區及纖維束進行保護，但對致癇灶和功能區存在重疊者，LITT治療存在同樣的局限性；同時該技術受限于磁共振安全要求，無法進行術中電生理監測，且目前尚無針對中央區致癇灶毀損治療的癲癇發作及功能預后的大宗病例報道[37]。MST手術技術最早在1973年由Morrell提出并應用，可切斷皮質內橫行纖維聯系以阻斷與皮質表面平行的皮質內癲癇放電的傳播，同時保護皮質垂直排列的功能單位及其下行纖維[4，30]。對累及功能區的部分性癲癇，MST可單獨或聯合其他手術類型（如切除性手術）。該手術對累及功能區的外科治療預后方面，Meta分析（212例）顯示MST聯合切除手術（55.2%）術后遠期無發作率要顯著大于單純MST手術（23.9%），術后短期內的肢體活動障礙或失語分別占19.8%和12.3%，而長期功能缺失分別占6.6%和1.9%[38]。此外，腦皮層電凝熱灼術（即通過雙極電凝器鑷尖釋放的熱能損傷大腦皮層Ⅰ～Ⅲ層內的水平纖維，從而切斷癲癇異常放電向周圍正常皮質同步化擴散的途徑）多聯合切除性手術進行，可減輕癲癇發作，但其遠期療效缺乏臨床證據支持[39]。
VNS方面，術后遠期隨訪顯示其對藥物難治性癲癇的治療可使平均癲癇發作頻率下降51%，約有50.6%患者發作頻率減少≥50%[40]，但目前針對VNS治療中央區癲癇的大宗病例報道較少。Meta分析（787例）提示部分性發作類型對VNS的治療響應（發作頻率減少42.5%±0.9%）低于全面性發作類型（57.5%±1.9%）[40]。DBS手術目前常用的治療靶點是丘腦前核（anterior nucleus of thalamus，ANT）、丘腦中央中核和丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）。ANT-DBS治療中央區癲癇尚無大宗病例報道。臨床研究長期隨訪顯示，該技術治療顳葉癲癇術后1年和5年發作頻率中位緩解率分別為44%和76%，額葉癲癇分別為53%和59% [41]。STN與中央區存在直接的纖維聯系，多個中心正逐步嘗試STN-DBS治療中央區癲癇，STN-DBS治療顯示（16例）術后發作頻率平均下降87.1%，可見STN-DBS治療中央區癲癇有較好的應用前景，但需更多的臨床治療證據[42]。中央區癲癇是RNS較好的手術適應癥，RNS尚無針對中央區癲癇治療療效的大宗病例報道，遠期隨訪（9年）顯示新皮層癲癇術后癲癇發作中位緩解率為81%，其中額葉癲癇為93%[43]。
6 中央區癲癇手術并發癥的預防與處理
臨床問題11: 中央區癲癇在術后急性期出現癲癇發作時應如何處理？
推薦意見11：明確病因并積極處理，手術局部刺激是最常見的原因。對于部分性癲癇持續狀態，需要積極終止發作（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
術后急性期出現癲癇發作，需要完善影像學檢查和神經系統查體，排除其他可能的病因，如出血、梗死等特殊病因。若無上述情況，則考慮多與手術刺激有關。鄰近中央區的手術術后更容易出現癲癇發作，有必要提前告知患者和家屬：術后早期出現癲癇發作的概率較大，常表現為局灶知覺性發作，且多是由于切除區域周邊大腦皮質暫時性的生理異常所致，并不意味手術的失敗。這種癲癇發作通常會在幾天內緩解，多數不會超過1周[30]。臨床可給予靜脈抗癲癇發作藥物控制發作，可同時積極應用甘露醇和激素減輕術后水腫和應激；若發作持續存在，則需按照部分性癲癇持續狀態進行處理。
臨床問題12：中央區癲癇在術后出現功能損害時應如何處理？
推薦意見12：中央區癲癇術后出現功能損害，需結合術中情況和術后影像學檢查明確病因以對癥治療，患者早期積極進行功能康復對術后運動障礙的恢復至關重要（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
中央區術后出現功能損害最典型表現即肢體運動功能障礙，相關原因包括術區周圍腦水腫、手術操作中的機械牽拉、營養血管損傷引起的腦梗死、功能區皮質的直接損傷、張力性積液以及術區血腫。功能損害的處理首先要結合術中情況明確病因，完善術后計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI檢查。如果出現術后出血或其他需要再次手術干預的情況，可能需要急診手術。對于切除體積較小的致癇灶，術后需積極應用甘露醇減輕腦水腫以減少張力性積液的發生；若出現因張力性積液而導致的肢體活動障礙，積極穿刺引流是有必要的。如果有腦水腫，可以使用脫水劑（如甘露醇）和類固醇（如地塞米松）減輕水腫；對于腦缺血或穿支血管損傷引起的功能障礙，應予以補液擴容及擴血管治療。
癲癇外科術后的康復需包括神經外科、神經內科、康復科及心理科等多學科合作完成，康復手段同其他神經外科手術后康復，包括物理治療、作業治療和語言治療。常見的康復手段包括：高壓氧、運動想象療法、鏡像療法、功能性電刺激、重復經顱磁刺激、肌電生物反饋療法、康復機器人和虛擬現實技術、中醫針灸治療等[44-46]。
審稿專家（按姓氏筆畫排序）
王豐（福建醫科大學附屬第一醫院）、王逢鵬（福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院）、王海祥（清華大學玉泉醫院）、王爽（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、王超（空軍軍醫大學唐都醫院）、史建國（山東大學附屬兒童醫院）、朱海濤（南京腦科醫院）、朱敏偉（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、喬梁（首都醫科大學宣武醫院）、劉長青（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、劉婷紅（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、許新科（廣州市婦女兒童醫療中心）、孫家行（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、李經輝（昆明醫科大學第一附屬醫院）、李濤（大連醫科大學附屬第一醫院）、張凱（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、陳子怡（中山大學附屬第一醫院）、林一聰（首都醫科大學宣武醫院）、郭強（廣東三九腦科醫院）、桑林（北京豐臺醫院）、梁建民（吉林大學白求恩第一醫院）、梁樹立（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、彭鏡（中南大學湘雅醫院）、謝涵（北京大學第一醫院）、譚泊靜（首都兒科研究所附屬兒童醫院）
外審專家（按姓氏筆畫排序）
李勇杰（香港大學深圳醫院）、楊輝（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、張國君（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、周文靜（清華大學玉泉醫院）、趙國光（首都醫科大學宣武醫院）、徐紀文（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
中央溝是大腦半球外側面諸多腦溝中最重要的腦溝之一，分隔額葉和頂葉。中央溝前方的腦回為中央前回，包含大腦的初級運動皮質和前運動區的一部分；中央溝后方的腦回為中央后回，屬于大腦的軀體感覺皮質代表區。一般來說中央溝鄰近的皮質區域稱為中央區（Rolandic區），包括大腦半球外側面的中央前回和中央后回、大腦半球內側面的旁中央小葉和中央前后回對應的島葉額頂蓋部，癲癇發作起源于這一區域的局灶性癲癇稱為中央區癲癇[1，2]。
討論中央區癲癇外科手術技術之前首先應澄清的是，本共識中所討論的中央區癲癇除外了某些自限性癲癇綜合征［如伴有中央顳區棘波的自限性癲癇（self-limited epilepsy with centrotemporal spikes，SeLECTS）］[3]或局灶切除手術相關的禁忌癥（如Rasmussen腦炎等），而是主要討論累及中央前后回的局灶性結構性病因，如局灶性皮質發育不良（focal cortical dysplasia，FCD）、低級別癲癇相關的發育性腫瘤，以及外傷、缺血、出血、炎癥等病因所導致的局部皮質軟化灶等。
1 中央區癲癇的疾病特征與治療原則
臨床問題1: 中央區癲癇的臨床特征有哪些？
推薦意見1：中央區癲癇以局灶知覺性發作為主，中央頂區是其典型癲癇放電分布區域；對于發育性病理，中央區可能會發生結構或功能性的改變（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
中央區癲癇的發作類型通常為局灶起始發作，常表現為局灶知覺感覺性或運動性發作，運動癥狀常見表現包括陣攣、肌陣攣、強直和偏轉；局灶性感覺癥狀則常表現為麻木。受累范圍以肢體遠端為主，對側面部和上肢受累最為常見，通常伴有明顯的Jackson擴散特點。發作持續時間一般為數秒至數十秒，相對較短[1，4]。對于低齡兒童，發作癥狀可能不典型，運動發作可表現為痙攣發作[5]。在頭皮腦電圖上，多數患者在發作間期可能記錄到一側或雙側的額中央頂區放電。發作期由于受到肌電活動的干擾，加之該區域的顱骨及頭皮較厚，會使得發作起始的判斷因偽差干擾而變得較為困難[4]。影像學上，由于軸位磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上手運動區具有特征性的“Ω”形狀[6]，因此通常可以將其準確定位。然而，對于某些病理情況如腦裂畸形、多小腦回及某些腦溝形態異常的FCD等，中央區的判斷依然面臨挑戰，需要結合功能性磁共振成像（functional MRI，fMRI）等技術。另外，神經系統查體對涉及中央區癲癇手術至關重要，存在初級神經功能損傷癥狀常提示功能區損傷或致癇灶與功能區關系密切。
臨床問題2：中央區癲癇制定手術決策的基本原則有哪些？
推薦意見2：制定手術方案時，需要密切結合患者的功能代償能力、病變性質和功能定位等因素進行綜合考慮；在手術過程中，切除致癇灶同時保留功能區是關鍵（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
功能上，中央區負責軀體感覺和運動，因此手術治療最大的風險在于可能造成偏癱等嚴重并發癥。在進行該區域的手術時，關鍵在于在切除致癇病灶的同時盡可能保留運動和感覺功能，這包括對感覺運動皮質、錐體束和相關主要動脈的保護。某些先天發育性病變雖然累及中央前回，但運動區的位置可能已經發生轉移，因此并非切除性手術的禁忌癥。術前應謹慎評估致癇區與重要功能區的解剖關系，術中需實時監測以保護運動功能。對于中央區癲癇的治療，應盡可能避免和防范“double loser”的發生，即癲癇未緩解卻伴隨長期的功能損傷。
臨床問題3: 針對中央區癲癇的外科治療需保護哪些血供及解剖結構？
推薦意見3：中央區皮質與軀體感覺和運動密切相關，主要由大腦前動脈和大腦中動脈的分支供血。中央后回接受脊髓丘腦束經丘腦中繼后的感覺傳入纖維投射，而中央前回則發出皮質核束和皮質脊髓束。纖維束的保護也是保留中央區功能的重要前提（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
中央前回在Brodmann分區上分屬于BA4區和6區，因缺乏可分辨的第4層結構，因此屬于無顆粒型皮質，其中BA4區的最顯著特點是第5層皮質結構含有巨大的錐體神經元（Betz細胞）；中央后回在Brodmann分區上分屬于BA3、BA1、BA2和BA43區，其細胞構筑特點是皮質厚度較薄，第2層和第4層結構明顯且第4層厚，因此屬于顆粒皮質。功能上，中央前回的主要功能是軀體運動，中央后回則是淺、深軀體感覺中樞，二者均具有明確的軀體定位關系，呈現典型的“倒立小人”，其中代表足的感覺運動區位于半球內側面的旁中央小葉，而代表口的感覺運動區位于中央前后回的下端[7]。
中央區的血供主要來自于大腦中動脈和大腦前動脈的分支。在大腦半球外側面，大腦中動脈M3段的分支緊貼額頂蓋走行，至外側裂的表面延續為M4段；M4段起自外側裂表面，行于大腦半球外側面的皮層表面。M3和M4段的分支分別營養中央區的蓋部以及中央前后回的下2/3部分，因此在進行中央區腹側手術時需密切保護上行的動脈血管；在大腦半球內側面，大腦前動脈發出的旁中央動脈起自A4段或胼緣動脈，向上到達旁中央小葉上部，營養旁中央小葉，大腦半球外側面中央區的上部也有來自大腦前動脈的分支供血，因此在中央區內側面手術時需謹慎保護從前向后走行以及從下向上走行、與旁中央小葉關系密切的動脈血管。中央區的靜脈回流分別至外側裂靜脈和上矢狀竇[8]，同樣需要密切保護，從而避免術中中央區水腫和出血。
纖維聯系上，中央前回的投射纖維主要包括：① 錐體系，投射至脊髓和腦干神經核團的皮質脊髓束和皮質核束；② 錐體外系：包括投射至紋狀體、丘腦、丘腦底核、紅核、黑質、腦干網狀結構等的纖維束；中央前回的聯絡纖維主要來自同側半球頂葉（BA3、BA1、BA2和BA5區）和顳葉（BA21、BA22區）。中央后回的傳入纖維則主要來自于丘腦的投射，其中來自丘腦腹后內側核和腹后外側核的纖維通過內囊后肢上行，止于中央后回，聯絡纖維則包括與中央前回BA4區、第二軀體感覺區（S2）的往返纖維、與輔助運動區（supplementary motor area，SMA）之間的聯絡纖維[9]。
2 中央區癲癇的功能評估
臨床問題4：在術前如何定位中央區癲癇患者的功能區？
推薦意見4：任務態fMRI和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是明確功能區分布及致癇灶與錐體束毗鄰關系的重要手段；對于顱內電極埋藏患者，皮質電刺激是評估致癇灶及其鄰近正常皮質功能狀態的重要依據；導航經顱磁刺激也可輔助用于癲癇術前功能定位（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
初級運動皮質主要指代BA4區，主要分布在中央前回凸面以及中央溝的前岸。大腦皮質運動前區存在直接投射至脊髓運動神經元的皮質運動神經元（corticomotor neurons），其中大部分皮質運動神經元分布在BA4區的后部（中央溝的前岸），少部分（1～10%）分布在BA4區的前部；此外，中央溝的溝底（Brodmann 3a）也存在部分皮質運動神經元（約15%），但對其電刺激并未誘發運動反應[7]。任務態fMRI主要用于顯示運動區激活圖，最常應用手指和腳趾敲擊任務以識別初級運動皮質的相關代表區。其空間分辨率為8～50 mm3，相當于105個神經元的分布，用以術前判斷擬切除區域與功能區的空間位置關系[10]，對術中進行直接皮質電刺激提供重要指導價值[11，12]。fMRI結果的可靠性受多種因素影響，包括病變位置及性質、患者配合度和功能任務的執行情況等[13，14]。兒童特別是低齡兒童獲取fMRI較為困難時，DTI纖維束成像描繪皮質脊髓束有益于判斷功能區。通過纖維束成像推斷的定位結果與侵入性電刺激映射結果相似，可用于預測術后運動功能缺損的風險[15]。導航經顱磁刺激（navigated transcranial magnetic stimulation，nTMS）已被用于繪制激活圖，其與侵入性皮質電刺激定位區域的平均歐氏距離為手部代表區11 mm（標準差4 mm），手臂肌肉代表區16 mm（標準差7 mm），因此能夠為運動皮質的功能定位提供臨床證據[16]。皮質電刺激被認為是功能區定位的金標準，但無論是深部電極還是硬膜下電極，都存在皮質采樣率的局限性。以上手段結合無創定位評估結論，可對癲癇手術策略的制定提供更完善的依據[17]。
臨床問題5：在術中如何確定中央區癲癇患者的功能區？
推薦意見5：結合術前3D腦表面重建和術中腦溝回形態辨認，可以識別中央溝、病變范圍以及fMRI定位的功能腦區分布；術中電生理監測（皮質翻轉、皮質或皮質下直接電刺激技術）是明確功能分布的金標準；術中磁共振掃描可以輔助判斷切除區域與功能區（結合術前fMRI）及皮質脊髓束的空間關系；由于腦漂移的存在，術中導航對功能區的定位結論需要謹慎對待（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術前對腦表面溝回（和腦表面血管，尤其靜脈血管）進行3D重建，結合術中實景進行一一比對，可輔助準確定位切除邊界、識別中央溝以及定位fMRI顯示的功能區分布。這樣可顯著提高術中電生理監測的效率，指導功能核心區的術中電生理監測。體感誘發電位波形翻轉技術辨識中央溝[5，18]是中央區手術的首要步驟，通過對外周正中神經電刺激同時應用條狀電極在額頂葉皮質記錄體感誘發電位，可以檢測到相位翻轉，即提示中央溝位置。如未能識別經典相位反轉，顯示N20波形最大負性的電極觸點被認為與初級感覺皮質最為相關[19]。運動功能正常患者誘發出經典相位翻轉的成功率要高于運動功能缺陷患者[19]。
明確中央溝后，可以通過直接電刺激初級運動皮質產生運動誘發電位來定位皮質功能區。一般認為，在喚醒麻醉狀態下進行直接皮質電刺激運動誘發電位是功能定位最理想的辦法[5]，在全麻狀態下進行時則需要與麻醉醫師密切配合。若某個通道運動誘發電位波幅超過50 μV并且可重復，則被認為與初級運動皮質密切相關。當確定運動反應后，可降低刺激強度進行重復刺激，以排除電擴散效應。低齡小兒無法配合完成fMRI和無創功能定位評估，因此術中電刺激定位功能區尤其重要。運動誘發電位的刺激強度與年齡呈現負相關，即年齡越小，運動誘發電位刺激電量越高[20，21]。皮質下電刺激可用于判斷切除位置距離深部皮質脊髓束的空間距離，當皮質下電刺激閾值低于6mA時提示術后可能會存在運動功能缺失[19]。
術中磁共振掃描可評估病變切除范圍，結合術前fMRI或術中進行DTI掃描可判斷當前切除邊界與功能區或皮質脊髓束的空間位置關系，以指導手術切除。術中MRI輔助功能區癲癇手術相較于傳統手術可顯著提高病變全切率并降低術后神經功能損傷[22，23]。由于開顱術中腦脊液的流失和體位的影響，腦漂移會影響術中導航的定位準確性，尤其對鄰近功能區的致癇灶切除手術，導航的價值需要謹慎對待[18]。
3 中央區癲癇的切除性手術要點
臨床問題6：中央區癲癇中，累及到功能區的致癇灶應當是部分還是全切除？
推薦意見6：致癇灶的切除范圍取決于病變位置、病理性質、年齡以及風險-獲益比，并應獲取知情同意。對于致癇灶僅累及感覺皮質的患者，手術應盡可能全切除致癇灶；對于致癇灶累及運動區的低齡小兒，優先考慮全切除并保證癲癇手術療效；對大齡兒童和成年人，需要權衡利弊并獲取知情同意。若致癇區位于拇指運動代表區以下，應優先考慮致癇灶全切除；位于手節以上及旁中央小葉前部的致癇灶，對于無功能病理可進行全切除或近全切除，對于存在運動功能的病變，多數無法完成致癇灶全切除（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
兒童中樞神經系統的可塑性高，術后神經功能缺陷的代償能力優于成人[1]；而且患兒中央區手術后能引起中央區內在的功能重塑，同時鄰近的皮質結構也會代償相應功能，如手指、前臂運動等[24，25]，病變半球的皮質脊髓束投射可隨疾病的進展轉移至其他腦區，甚至對側半球[26]。癲癇病程過長會導致腦功能不可逆的下降，早期通過手術完整切除致癇灶，有利于患兒術后運動功能的逐步改善，保證患兒精神、運動功能的正常發育，使患兒獲益更大[27]。
由于切除術后肢體近端的代償恢復能力較遠端好，病變位于手節及以上和旁中央小葉皮質術后更容易出現神經功能缺失，所以當致癇區與該部分代表區重疊時，必須在腦電監測的前提下謹慎進行裁剪式病變切除。術后短暫的神經功能障礙較為常見（40%～100%），當病變位于拇指運動代表區以上部位時，遠期神經功能缺失更多見（8%～63%），研究顯示，年齡>25歲的患者術后出現遠期神經功能缺陷的概率更高[4]。位于手節以上及旁中央小葉前部的致癇灶，若為良性腫瘤病變、FCD-II型、軟化灶等無功能病理[28]可進行全切除或近全切除；若為浸潤性生長的腫瘤病變、海綿狀血管畸形含鐵血黃素浸潤或其他病變內部存在正常功能（如多微小腦回）等情況[29]，多數無法完成致癇灶全切除，尤其是青少年及成年癲癇患者。此外，若患者術前上肢和下肢的功能損害程度嚴重且不可逆，即使皮質切除也不會帶來更多的損害，但對癲癇的控制會使患者獲益更多，這樣的致癇病變可進行完整切除，但需要讓患者對手術的利弊能充分理解并知情同意[30]。
臨床問題7：哪些手段和技術有助于在中央區癲癇的切除性手術中保護功能區？
推薦意見7：為了準確識別功能區、纖維束和致癇灶的空間位置關系，可進行喚醒手術，聯合術中持續直接皮質電刺激以監測功能區及其纖維束的完整性，操作輕柔并保護鄰近血管，盡可能對致癇灶進行軟膜下切除（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
中央區手術時術中皮質電刺激尤為重要，結合3D腦表面重建技術和術中腦溝回形態學辨認，可以準確識別中央溝以及fMRI提供的功能區定位區域[31]；應用術中皮質翻轉和皮質電刺激技術識別中央溝以及中央前回的上肢、下肢以及頭面部代表區。對于中央區凸面病變切除，識別拇指和頭部代表區的交界處。交界處以下的中央區皮質可以進行切除，交界處以上病變的切除需密切配合電生理監測[5]，對病變進行裁剪式切除。對位于中央前回的致癇區必要時可以考慮應用多處軟膜下橫行纖維切斷術。實時、持續地進行運動誘發電位監測對功能區的保護必不可少，可有效預測術后新發永久性神經功能缺陷的可能[5]。
優勢側中央區腹側部分的切除，應尤其關注語言區的保護，可結合術中喚醒技術謹慎操作。此外，大腦中動脈供應中央區的M4段血管多由側裂向上走行，多數走行于腦溝內，切除術中需要保留過路血管以保護遠端腦區的血供，對擬切除腦組織表面可辨識的過路血管電凝，并切斷供應切除區域的動脈分支，充分游離動脈主干。
對于切除深度的掌握也尤其重要，以FCD為例，致癇區均位于灰質，手術以完整切除灰質為主要目標。中央區是由后上方向前下方走行，內囊后肢走行相對于中央區下部皮質非常靠后，因此中央區下部發出纖維需要向后走行更多的距離以到達內囊后肢。從中央后回向深部進行擴大切除時可能會損傷中央前回的下行纖維而出現功能缺失。因此，術中確定中央溝溝底和上環島溝尤其重要，兩者是明確手術切除深度的重要解剖標記[30]。
4 中央區癲癇的顱內電極埋藏及毀損性手術要點
臨床問題8：中央區癲癇顱內電極埋藏方案的設計需考量哪些因素？
推薦意見8：電極置入的數量和位置需根據發作癥狀學、頭皮腦電異常腦電分布、影像學以及預期治療計劃（切除或熱凝）等臨床信息進行考量。覆蓋區域包括不同水平的初級運動皮質、同源的感覺皮質區域和SMA，以及涉及癲癇發作傳播的區域，例如額眼區、運動前區、次級軀體感覺皮質（SSII）、頂葉和島葉皮質等（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
電極置入方案需多學科討論完成，根據患者解剖-電-臨床特征及功能定位結果決定患者的置入電極數量和覆蓋腦區[32]。若影像學不能明確病變邊界或致癇灶僅為影像學異常的一部分（如多微小腦回）[33]，多需通過電極明確致癇灶邊界及鄰近皮質的功能；若有立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）引導下的射頻熱凝毀損計劃時，可能需對病變局部加密置入[32]。使用腦結構和血管MRI影像詳細確定實際的軌跡，以躲避動脈和靜脈血管。中央區通常依靠置入在運動皮質的多個體部位水平（蓋部、中部和上部/旁中央小葉）的電極進行探查，以及在局部或遠程連接區域（中央后皮質、前SMA和SMA、前運動區、島葉和頂葉皮質、旁中央小葉和扣帶回等）進行探查。根據中央溝的方向，可通過一個橫向置入中央溝上部的正交電極探查下肢運動代表區（遠端觸點）、中央溝深部（中間觸點）和中央后初級感覺皮質（尾端觸點）；同樣，可通過一個橫向正交置入中央溝前方的電極探查SMA（遠端觸點）和前運動皮質（中間觸點，第6區）；在中央區的下部，正交電極可以探查深部島葉皮質（遠端觸點）和根據其前后位置的額葉或感覺皮質。當需要探查額葉背外側皮質上部時，內側皮質區域也可以通過斜向路徑探查。
臨床問題9：中央區癲癇術中如何合理實施射頻熱凝毀損（radiofrequency thermocoagulation，RFTC）？
推薦意見9：熱凝靶點的選擇需根據發作期電活動決定，包括低波幅快活動起始節律或直接電刺激誘發慣常發作的結果等；發作間期的電活動特征性提示FCD-Ⅱ型時，也可作為熱凝靶點的選擇依據；SEEG電刺激皮質功能定位提示存在運動功能的電極觸點，在選擇熱凝時需要謹慎對待。熱凝順序根據與功能區的距離，由遠及近依次熱凝并實時監測患者的運動功能狀態，可先進行可逆或小功率毀損，若無功能缺失，再進行全功率毀損（推薦比例87.1%，反對比例0.0%）。
具備癲癇發作起始模式和皮質電刺激誘發典型發作的電極觸點是作為熱凝觸點選擇的重要依據[32]，對于間期表現為節律性棘波放電提示FCD-Ⅱ型時，也可作為熱凝觸點的選擇依據[32，34]。在對中央區癲癇進行RFTC毀損前，可通過雙極電刺激進行皮質功能定位（強度3-6mA），以避免熱凝后出現功能缺失。電刺激功能定位包括單發式（低頻方法）電刺激（常用參數：頻率1 Hz、脈寬 0.5～3 ms、刺激強度 0.5～4 mA、刺激持續時長 20～60 s）和脈沖式（高頻方法）電刺激（常用參數：頻率50 Hz、脈寬 0.5～1 ms、刺激強度 0.5～5 mA、刺激持續時長 3～8 s）。脈沖式電刺激用于中央區時要特別小心，因其容易誘發全身強直-陣攣發作，故建議僅限于短時程、低強度脈沖式電刺激的應用[32]。中央前回凸面灰質的熱凝對運動功能的影響相對較小，而對中央溝前岸及溝底的熱凝應尤其謹慎。對有功能的皮質腦區進行毀損前需要與患者及其家屬討論并權衡風險-獲益比，并取得知情同意[35]。由于低齡兒童大腦可塑性強，功能區的熱凝可相對積極[36]。至于熱凝功率和持續時間的選擇，由于電極材料和長度等在不同電極品牌間存在差異，熱凝參數需要咨詢出廠商。
5 中央區癲癇的其他外科治療手段
臨床問題10：中央區癲癇術中除了切除手術和RFTC，有沒有其它外科治療技術？
推薦意見10：中央區癲癇其他外科手段包括MRI引導下激光間質熱療術（MRI guided laser interstitial thermotherapy，MRgLITT）、多處軟腦膜下橫行纖維切斷術（multiple subpial transections，MST）、腦皮層電凝熱灼術以及神經調控手術，后者包括迷走神經電刺激術（vagus nerve stimulation，VNS）、腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）和反應性電刺激術（responsive neurostimulation，RNS）。其中MST、腦皮層熱灼術和神經調控手術均屬于姑息性治療手段，僅適應于無法進行切除、LITT或RFTC治療的患者。（推薦比例93.5%，反對比例3.2%）。
MRgLITT的優勢在于能夠對毀損范圍進行實時監測并對功能區及纖維束進行保護，但對致癇灶和功能區存在重疊者，LITT治療存在同樣的局限性；同時該技術受限于磁共振安全要求，無法進行術中電生理監測，且目前尚無針對中央區致癇灶毀損治療的癲癇發作及功能預后的大宗病例報道[37]。MST手術技術最早在1973年由Morrell提出并應用，可切斷皮質內橫行纖維聯系以阻斷與皮質表面平行的皮質內癲癇放電的傳播，同時保護皮質垂直排列的功能單位及其下行纖維[4，30]。對累及功能區的部分性癲癇，MST可單獨或聯合其他手術類型（如切除性手術）。該手術對累及功能區的外科治療預后方面，Meta分析（212例）顯示MST聯合切除手術（55.2%）術后遠期無發作率要顯著大于單純MST手術（23.9%），術后短期內的肢體活動障礙或失語分別占19.8%和12.3%，而長期功能缺失分別占6.6%和1.9%[38]。此外，腦皮層電凝熱灼術（即通過雙極電凝器鑷尖釋放的熱能損傷大腦皮層Ⅰ～Ⅲ層內的水平纖維，從而切斷癲癇異常放電向周圍正常皮質同步化擴散的途徑）多聯合切除性手術進行，可減輕癲癇發作，但其遠期療效缺乏臨床證據支持[39]。
VNS方面，術后遠期隨訪顯示其對藥物難治性癲癇的治療可使平均癲癇發作頻率下降51%，約有50.6%患者發作頻率減少≥50%[40]，但目前針對VNS治療中央區癲癇的大宗病例報道較少。Meta分析（787例）提示部分性發作類型對VNS的治療響應（發作頻率減少42.5%±0.9%）低于全面性發作類型（57.5%±1.9%）[40]。DBS手術目前常用的治療靶點是丘腦前核（anterior nucleus of thalamus，ANT）、丘腦中央中核和丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）。ANT-DBS治療中央區癲癇尚無大宗病例報道。臨床研究長期隨訪顯示，該技術治療顳葉癲癇術后1年和5年發作頻率中位緩解率分別為44%和76%，額葉癲癇分別為53%和59% [41]。STN與中央區存在直接的纖維聯系，多個中心正逐步嘗試STN-DBS治療中央區癲癇，STN-DBS治療顯示（16例）術后發作頻率平均下降87.1%，可見STN-DBS治療中央區癲癇有較好的應用前景，但需更多的臨床治療證據[42]。中央區癲癇是RNS較好的手術適應癥，RNS尚無針對中央區癲癇治療療效的大宗病例報道，遠期隨訪（9年）顯示新皮層癲癇術后癲癇發作中位緩解率為81%，其中額葉癲癇為93%[43]。
6 中央區癲癇手術并發癥的預防與處理
臨床問題11: 中央區癲癇在術后急性期出現癲癇發作時應如何處理？
推薦意見11：明確病因并積極處理，手術局部刺激是最常見的原因。對于部分性癲癇持續狀態，需要積極終止發作（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
術后急性期出現癲癇發作，需要完善影像學檢查和神經系統查體，排除其他可能的病因，如出血、梗死等特殊病因。若無上述情況，則考慮多與手術刺激有關。鄰近中央區的手術術后更容易出現癲癇發作，有必要提前告知患者和家屬：術后早期出現癲癇發作的概率較大，常表現為局灶知覺性發作，且多是由于切除區域周邊大腦皮質暫時性的生理異常所致，并不意味手術的失敗。這種癲癇發作通常會在幾天內緩解，多數不會超過1周[30]。臨床可給予靜脈抗癲癇發作藥物控制發作，可同時積極應用甘露醇和激素減輕術后水腫和應激；若發作持續存在，則需按照部分性癲癇持續狀態進行處理。
臨床問題12：中央區癲癇在術后出現功能損害時應如何處理？
推薦意見12：中央區癲癇術后出現功能損害，需結合術中情況和術后影像學檢查明確病因以對癥治療，患者早期積極進行功能康復對術后運動障礙的恢復至關重要（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
中央區術后出現功能損害最典型表現即肢體運動功能障礙，相關原因包括術區周圍腦水腫、手術操作中的機械牽拉、營養血管損傷引起的腦梗死、功能區皮質的直接損傷、張力性積液以及術區血腫。功能損害的處理首先要結合術中情況明確病因，完善術后計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI檢查。如果出現術后出血或其他需要再次手術干預的情況，可能需要急診手術。對于切除體積較小的致癇灶，術后需積極應用甘露醇減輕腦水腫以減少張力性積液的發生；若出現因張力性積液而導致的肢體活動障礙，積極穿刺引流是有必要的。如果有腦水腫，可以使用脫水劑（如甘露醇）和類固醇（如地塞米松）減輕水腫；對于腦缺血或穿支血管損傷引起的功能障礙，應予以補液擴容及擴血管治療。
癲癇外科術后的康復需包括神經外科、神經內科、康復科及心理科等多學科合作完成，康復手段同其他神經外科手術后康復，包括物理治療、作業治療和語言治療。常見的康復手段包括：高壓氧、運動想象療法、鏡像療法、功能性電刺激、重復經顱磁刺激、肌電生物反饋療法、康復機器人和虛擬現實技術、中醫針灸治療等[44-46]。
審稿專家（按姓氏筆畫排序）
王豐（福建醫科大學附屬第一醫院）、王逢鵬（福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院）、王海祥（清華大學玉泉醫院）、王爽（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、王超（空軍軍醫大學唐都醫院）、史建國（山東大學附屬兒童醫院）、朱海濤（南京腦科醫院）、朱敏偉（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、喬梁（首都醫科大學宣武醫院）、劉長青（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、劉婷紅（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、許新科（廣州市婦女兒童醫療中心）、孫家行（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、李經輝（昆明醫科大學第一附屬醫院）、李濤（大連醫科大學附屬第一醫院）、張凱（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、陳子怡（中山大學附屬第一醫院）、林一聰（首都醫科大學宣武醫院）、郭強（廣東三九腦科醫院）、桑林（北京豐臺醫院）、梁建民（吉林大學白求恩第一醫院）、梁樹立（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、彭鏡（中南大學湘雅醫院）、謝涵（北京大學第一醫院）、譚泊靜（首都兒科研究所附屬兒童醫院）
外審專家（按姓氏筆畫排序）
李勇杰（香港大學深圳醫院）、楊輝（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、張國君（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、周文靜（清華大學玉泉醫院）、趙國光（首都醫科大學宣武醫院）、徐紀文（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。