該文通過調查我國典型城市與省份醫療保障經辦機構法人治理結構的現狀，指出醫療保障經辦機構法人治理目前面臨的困境，提出應繼續全面推進全國統一醫療保障經辦機構法人治理組建工作，進一步完善醫療保障經辦機構法人治理的立法保障體系，充分落實醫療保障經辦機構決策權能，積極構建法人治理社會評價與監督機制等建議，以期進一步完善我國醫療保障經辦機構法人治理結構。
引用本文： 王巍, 馬麗平, 吳奇飛, 陳誠. 我國醫療保障經辦機構法人治理現狀：困境與對策. 華西醫學, 2024, 39(4): 624-629. doi: 10.7507/1002-0179.202311165 復制
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社會保障的良好治理是實現社會公平正義的重要基礎和載體。全民醫療保障（醫保）制度作為社會保障制度的重要板塊，其首要功能和核心任務是促進社會公平正義、增進人民健康福祉。2020 年 2 月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出“推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局”，更加重視“完善醫保服務”和“提升經辦效能”能力建設，并提出了至 2030 年，我國醫保治理現代化水平顯著提高的發展目標[1]。由此可見，醫保被納入國家經濟社會發展戰略和治理體系，明確了未來的發展目標和任務，醫保管理服務被提升到治理能力現代化的高度[2]。現階段，中國醫保改革已進入全面深化階段，醫保行政管理體制已經統一，優化制度的頂層設計亦已出臺，但醫保經辦機制改革的滯后及其日益顯性化的不良效應，正在成為影響醫保制度健康發展的重大因素[3]。除一般企業法人治理結構所擁有的共性之外，由于涉及國民衛生醫療健康，醫保經辦機構法人治理結構還存在自身的特殊性，如醫療費用監控、基金撥付合理合規等。因此，將完善醫保經辦機制作為醫保治理現代化的關鍵內容，列入新時期深化醫保改革的優先項尤為重要[4]。為深入了解我國醫保經辦機構法人治理現狀，本研究對國內浙江省金華市、福建省等典型城市與省份醫保經辦機構工作進行了調研，旨在從中發現問題，為進一步完善法人治理結構提出相應的對策思路。
1 我國典型地區醫保經辦機構工作現狀調查
按照經辦服務具有代表性的原則，同時考慮項目經費和時間安排，選取浙江省金華市和福建省兩個地區開展現場調查和專題討論，深入了解其醫保經辦工作的基本情況、體制、機制、存在的問題和經驗等，應用 NVivo 12 軟件對獲得的定性資料從“三力理論”的能力、壓力和動力三方面進行歸納整理。浙江省金華市和福建省醫保經辦機構單位性質、人員情況、組織架構和職責等情況匯總見表1。
表1
浙江省金華市和福建省醫保經辦機構現狀總結
1.1 浙江省金華市醫保經辦中心工作現況
浙江省金華市醫保經辦中心（以下簡稱“醫保中心”）為正科級單位，統籌管理人群 500 萬人。浙江省各地區醫保局組建之后，其機構性質是否繼續為參照公務員法管理（以下簡稱“參公”）仍待省委批準。其運行經費納入財政預算管理，機構運行平穩。金華市醫保中心與醫保局為行政隸屬關系，與“兩定”機構（定點醫療機構和定點零售藥店）為平行關系。醫保局負責政策制定，經辦機構負責醫保經辦。醫保中心代表參保人與“兩定”機構達成戰略性購買，通過協議規定各方責權利。若“兩定”機構違約，則按照協議違約處理，若需行政處罰則交由醫保局處理，若涉及騙保則由公安部門處理，醫保中心尚無執法權。
金華市醫保中心有 160 個編制，在編職工 144 人，編外人員 84 人，人均服務量約 4 萬人，按照國際通用不低于 1∶5000 的人員配置比[5]，人員負荷較重。此外，該中心因人員仍然延續公務員管理體制，人員績效考核機制缺失，雖對醫保經辦服務滿意度、網辦率有考核，但不與收入掛鉤，工作人員動力和壓力不足。又因工作人員專業背景復雜，醫保經辦能力亦不足，該中心正在嘗試引入社會力量進行人員補充。
1.2 福建省醫保經辦機構工作現況
福建省（本級）醫保中心是福建省財政廳直屬的參公單位，承擔省、中央直屬駐榕機關事業單位基本醫療保險、生育醫療保險及公務員醫療補助基金管理和支付等服務工作，受委托承擔全省各市醫療保險經辦機構業務指導工作。福建省各市醫保中心均為市政府直屬副處級事業單位，委托市醫保局管理。各市醫保中心主要職責是負責全市基本醫療保險、生育基金的籌集、預決算、支付和管理。縣經辦機構為對應的市經辦機構的派出機構，縣經辦機構受各市經辦機構委托管理與人員任命，規格相當于副科級。
省本級醫保經辦機構和各地市醫保經辦機構與醫保局均為行政隸屬關系，運行經費納入財政預算管理。福建省各市醫保局是醫保政策的制定者與監督者；醫保經辦機構是醫保政策落實的執行者，是參保人員的經紀人和服務員，為全市參保人員管理醫保基金，代表參保人員利益購買醫療服務，也為患者提供政策咨詢、待遇報銷等服務[6]。
機構整合后，福建省省本級醫保經辦機構人員仍為參公性質，而各市醫保經辦機構則由參公與事業兩部分人員組成。其中參公人員來自改革前的人力資源和社會保障部門，事業編制人員來自負責新型農村合作醫療管理的衛生行政部門，改革后同一單位兩種用工制度并存，導致經辦人員動力嚴重不足。此外，因為省級經辦機構為參公單位，績效考核管理方面并不突出。福建省醫保局行政部門主要對主管部門進行約束與績效管理，對省級經辦機構并不進行更多約束，同樣，各市醫保局對市醫保中心亦無更多績效考核管理。
2 我國醫保經辦機構法人治理現實困境
從前期實地考察情況與相關文獻報道不難發現，現階段我國醫保經辦法人治理結構改革已全面開展。然而，經調研后發現，目前我國醫保經辦法人治理實踐仍面臨立法缺陷、過度行政化、投入不足等諸多困境急待解決。
2.1 立法缺陷導致各委托代理關系的正常運轉缺乏基本的制度條件
良好的法制建設是醫保系統中各委托代理合約關系正常運轉的最根本的制度條件。為確保基本醫療保險制度的正常運行，需有相應的法律法規明確界定醫保經辦機構的機構性質、賦予其明確職責并規制其運行方式，這樣才具有足夠的權威確保經辦機構運行有序。課題組認為，立法上的不完善導致了我國醫保經辦機構的諸多問題，如機構和人員性質不統一、人員配置不足、機構設置缺乏統一標準等混亂局面。
2.2 過度行政化對醫保行政部門與醫保經辦機構之間委托代理關系的影響
中國社會醫療保險是一種政府高度集權型的管理體制，其長處在于可以“集中力量辦大事”，但這種體制使得醫保經辦機構治理存在過度行政化的問題，其對醫保行政部門與醫保經辦機構之間委托代理關系影響較為嚴重。而真正確立醫保經辦機構的公法人地位，并建立與之相稱的法人治理結構是為了在確保醫保經辦機構的工作忠實于其設置目的的同時，激發其活力，提升其工作效率。
就醫保行政部門與醫保經辦機構之間的委托代理關系而言，目前各級醫保經辦機構隸屬于同一層級的行政管理部門，事業單位改革中“政事不分”“管辦不分”的痼疾在醫保領域同樣存在。政府既是醫保政策的制定者、監督者，很多時候也充當醫保經辦事務的執行者。其直接后果是醫保行政部門與醫保經辦機構均面臨著“職責錯位”加“功能缺位”的治理難題。
首先，醫保經辦機構缺乏必要的人事權：醫保經辦機構的人員配備由政府編制管理部門嚴格控制，人員薪酬全部納入財政預算，無法自主地根據醫保服務對象的增長和服務內容的擴大而對人事編制進行合理調整。其次，醫保經辦機構缺乏必要的財權。全國有 18 個省份和 3 個計劃單列市的醫保費用交由稅務部門征收，醫保基金實行財政專戶管理，采取公共財政的預決算方式，其基金是否到位、基金如何使用、結余資金是否保值增值，醫保經辦機構均難以把握，只能從賬目上粗略了解醫保基金的收繳、支付和結余情況。醫保經辦機構實際上是各級財政預決算部門的執行機構，并不是醫保基金的“產權代持者”。第三，醫保經辦機構缺乏必要的決策權。由于醫保行政管理部門對醫保經辦機構授權不徹底、不充分，特別是彼此權力義務的劃分并不清晰，致使醫保經辦機構對行政決策部門高度依賴，同時行政決策部門又常常介入醫保事務的具體處理。
2.3 投入不足導致醫保經辦機構履行其合約義務的能力不足
長期以來，我國在經辦機構人財物方面投入不足的問題一直存在，這直接導致其能力建設不足，難以高效履行其合約義務。加之擴編困難，醫保經辦機構目前很難吸引到高素質的專業人士。目前醫保經辦機構員工業務水平和專業化程度較低，特別是醫藥、信息、審計、保險等專業人員嚴重匱乏。同樣由于財力有限，一些地區醫保經辦機構在信息處理方面的硬件設施、軟件系統建設也滯后于醫保業務的發展需要，這既影響了醫保業務經辦的效率，也給參保單位、參保人和“兩定”機構等辦理醫保事務造成不便，并直接影響了反欺詐騙保工作的高效開展，導致醫保基金安全維護乏力。此外，受經辦機構性質與編制的約束，各地普遍反映人員配置不足，經辦系統的人均負荷比嚴重超標。全國經辦機構工作人員人數與參保人數配置比約為 1∶1.34 萬，遠遠低于其他國家和地區的 1∶5000[5]，我國經辦機構是以很小的規模承載著巨大的醫保服務量。
2.4 醫保行政機構與經辦機構的委托代理關系中缺乏有效的監督機制
監督是對某一特定環節、過程進行監視、督促和管理，并使其結果能達到預定的目標的過程。在我國大陸地區，經辦管理與行政監督的關系目前還未真正厘清，醫保行政部門監督管理缺位，未形成決策、執行、監督之間的制衡與促進機制。甚至在有的地方醫保行政部門越過經辦機構，與“兩定”機構直接簽署“兩定”協議，完全混淆了監督與執行這兩項不同的功能。
2.5 醫保經辦機構缺乏有效的外部和內部工作績效評價機制
在委托代理關系中，委托人對代理人的工作績效必須要有合理的評價機制，這是對代理人進行有效激勵和約束的必然前提。然而遺憾的是，不管是在醫保行政部門與醫保經辦機構的委托代理關系中，還是在醫保經辦機構與其員工之間的委托代理關系中，這樣一種至關重要的評價機制都沒有建立起來。這其實也是目前醫保經辦機構及其員工工作績效均不盡如人意的重要原因。需要指出的是，在目前這種醫保管理體制中，一個合理的醫保行政部門對醫保經辦機構工作績效的評價機制可以在較大程度上保證二者之間的合理距離，既避免醫保行政部門缺位（難以有效履行對醫保經辦機構的有效監督職責），也可避免其越位（不合理也不必要地參與到具體的醫保經辦工作中去），這樣其實是有助于醫保經辦機構避免過度行政化、建立真正的法人治理結構的。而醫保經辦機構內部合理的員工績效評價機制則有助于解決目前混編混崗造成的同工不同酬和社會地位不同的問題。
2.6 醫保經辦機構與其員工的委托代理關系中缺乏有效的激勵機制
在醫保經辦機構與其員工的委托代理關系中，由于激勵機制的缺乏，員工工作動力明顯不足。我國醫保經辦機構內在動力嚴重不足首先是由于員工收入水平較低。其次，新型農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的基金池“兩保合一”后，各地醫保經辦機構內有多種用人制度，既有參公人員也有事業編制人員。混編混崗的不良后果絕不限于同工不同酬。參公的老員工若被提拔，身份反而變為事業編制人員，甚至未來有可能失去編制，因此出現了許多員工為了保留參公人員身份而不愿意被提拔的咄咄怪事。這些都嚴重打擊了員工的工作積極性與穩定性，這又進一步導致經辦機構能力的降低。此外，參公人員轉變為事業編制人員后，需要面對職稱晉升的壓力。但是現行我國醫保經辦體制內，醫保人員缺乏適合其工種特點的職業晉升序列，職稱晉升困難不僅影響其收入水平，而且使員工缺乏事業上的成就感。
3 我國醫保經辦機構法人治理改進措施
醫保經辦機構的法人治理結構在整個醫保體制中其實處于核心地位，然而，合理、有效的法人治理結構尚未真正建立。由此可見，在政府部門序列中獨立的醫保行政部門建立后，盡管各項相關職能實現了統一歸口，但我國醫保體制及其中的多項重要機制目前仍處于過渡和轉型階段，并未完全理順。為解決上述問題，本文提出如下對策。
3.1 立法解決各地醫保經辦中體制、機制不統一的問題
徹底解決不統一的問題，關鍵還是在于立法。即使不能制定統一的《社會醫療保險法》，也應盡快啟動《社會保險法》的修訂和《醫療保險經辦機構管理條例》的制定工作，至少作為立法準備的前期調研工作已經刻不容緩。同時亦可鼓勵立法資源充足的地方制定地方條例、規章或其他規范性文件，通過先行先試積累經驗。這樣通過同時發揮中央和地方兩方面的積極性來盡快促成醫保體制的成功轉型，從而盡早實現在 2030 年前建立一個制度成熟、運轉高效的醫保體系的總體目標。未來制定的相關法律文件首先宜對醫保經辦機構的具體法律定位作出明確規定，在全國范圍內統一醫保經辦機構名稱和部門設置、經費來源、經辦職責、人員身份、經辦業務規程、經辦信息系統、基金籌集與支付方式、內外部績效考核指標體系及考評機制，以及經辦機構對于“兩定”機構的監督權力和執法手段等，此外，對社會力量參與醫保經辦工作也應有合理的制度設計。
3.2 醫保經辦機構具體法律性質宜定為參公類事業單位法人
立法工作首先要解決醫保經辦機構的具體法人定位問題。如前所述，目前醫保經辦機構法人治理結構未能有效建立的一個重要原因是各地對其具體的法人定位不一，認識上也存在諸多差異。甚至有學者認為應該仿效印度的做法[7]，主要讓商業保險公司來承擔經辦業務，或將現有的醫保經辦機構企業化。這種思路在現實中難以推行，印度將商業保險公司作為主要經辦機構，結果是參保率和醫保基金使用率一直不盡如人意，商業保險公司獲得大量的利潤，參保人獲得感不強。
醫療保險戰略購買的體制優勢是發揮我國特有的“集中力量辦大事”的行政優勢，進行深度的醫保制度整合、統一管理事權、提高基金統籌能力，更為廣泛地推進集團購買和醫保談判，以實現高效、規范的醫療保險購買目標，保障人民群眾健康。因此，醫保經辦機構集中了海量的數據，如果醫保經辦服務由以營利為目的的企業承擔，海量的數據便可能成為其牟取巨額利潤的工具，此時，醫保行政部門也會面臨極大的法律甚至政治風險。因此，醫保經辦機構必須為公法人（事業單位法人），營利性的企業不應也不宜承擔。
3.3 明確醫保經辦工作的具體監督主體及其職責
需要指出的是，主張醫保經辦機構參公，并不意味著不需要解決醫保行政部門與經辦機構之間“政事不分”“管辦不分”的問題，事實上醫保經辦工作的具體監督主體及其職責必須加以明確，這是現代管理工作的必然要求。由于醫保行政部門工作繁重，人手有限，事實上難以承擔起具體的監督職責，因此可以考慮引入第三方監管。如浙江省金華市醫保局就率先組建了金華市醫保第三方監管中心，該中心主要由醫學、信息、法學等專業人員組成，通過發揮專業性、技術性強的自身優勢，作為新力量，協助醫保行政部門開展醫保基金監管工作。第三方監管機構的成立可以發揮自身優勢，做好專業性、技術性輔助工作，全方位協助醫保行政部門開展“兩定”機構監督檢查、精算、參保人員稽核、大數據審核分析等工作；同時，通過規范運行機制、制定業務規程、建立服務評價和績效考核，提升監督的有效性。
3.4 建立醫保經辦機構服務評價體系
在確定了醫保經辦工作的監督主體及其職責后，下一步即可通過建立或改進經辦機構內、外部績效評價機制來促進其整體經辦能力的提升。
3.4.1 加強經辦機構內部績效評價管理
建立有效的經辦機構內部績效評價機制，可以在一定程度上減少目前因為“混編混崗”“同工不同酬”“同工不同地位”等問題對員工工作績效的不良影響。在明確醫保經辦機構的具體職責后，建議在其內部引進“動態成本法”“流程再造”“標桿管理”“平衡記分卡”等已被證明較為成熟的管理概念和方法，構建以定量為主、定性為輔的經辦機構內部績效考核指標體系。具體根據工作崗位職級清晰設置一級、二級、三級考核指標；為每個崗位制定相應的績效評估標準表，并對不同層次工作人員有所側重地制定評估指標。如：對經辦機構負責人要注重創新能力、組織協調能力，對科室負責人重點是業務拓展、內部管理，對窗口人員則側重工作質量、效率和服務水平。在科學分析和定量計算的基礎上，最終形成對工作人員績效的直觀結論。
3.4.2 建立經辦機構工作績效外部評價機制
經辦機構工作績效外部評價機制的關鍵是建立起科學、合理、有效、可行的評價指標體系。目前這一工作已經刻不容緩。醫保經辦機構的核心功能是分擔參保人經濟風險和抑制醫患道德風險。因此其工作績效的外部評價機制也必須圍繞這兩大核心功能構建。對于前者，相關評價指標體系必須考慮參保人數、參保率，而后者則必須將醫保基金使用率、醫保基金使用效率、醫保信息化水平、醫保服務規范化水平、經辦隊伍的專業化程度、醫保對“兩定”機構和商業保險公司的協議管理能力、監督檢查能力、對醫務人員診療行為和患者就醫行為的規范能力、醫保經辦體系的完備性（特別是基層網點的完備程度）等。此外，還必須考慮經辦流程的科學性等直接影響參保人獲得感、滿意度等方面。
3.5 切實提升醫保經辦機構及其員工的工作動力
目前經辦機構在人力資源方面不僅存在著由于混編混崗造成的同工不同酬、同工不同地位等問題，其總體收入水平也較低，因此員工在工作中缺乏有效的激勵。就課題組調研的實際情況來看，對醫保經辦機構工作人員統一參公是提升工作動力的最可行和最有效的辦法，這樣同樣可以解決目前存在的人員混編混崗帶來的人員職稱晉升受限問題，提升員工積極性。
3.6 構建促進商業保險公司有效參與經辦服務的制度環境
在提高經辦機構對商業保險公司管理能力方面，可通過組建顧問機構的方式廣泛聽取相關政府機構、管理專家、參保人、“兩定”機構等利益相關者的意見，集思廣益；同時提高商業保險公司參與經辦服務的透明度，從而有效改善經辦機構對商業保險公司機構的監管質量和效率。政府在積極引用商業保險機構參與經辦服務的過程中可參考美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的經驗，明晰各自的責權利，加強在招標、事中監督以及事后的績效管理，在具體的補償方案設計、費用等方面與商業保險機構充分合作，進行協商和談判，給予商業保險合理的盈利空間，包括盈虧動態調整機制與分攤機制等[8-9]。
4 小結
我國醫保經辦機構法人治理結構的建設工作在部分城市如蘇州、龍南等已經取得了初步成效，但就目前而言，統一法人治理結構管理模式尚未出現[10]。從浙江省金華市和福建省醫保經辦機構實際調研來看，還存在醫保經辦機構設置混亂、經辦人員配置和能力不足、行政監督與經辦管理的關系尚未真正厘清等問題。因此在我國醫保經辦機構建立全新統一的法人治理結構，是前所未有的嘗試，而新舊管理模式的轉換必然面臨諸多困境及阻力，絕不可能一蹴而就，需要及時發現和總結工作中的不足與經驗，繼續深化改革，持續深入開展調查、建立健全法人治理結構工作。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
社會保障的良好治理是實現社會公平正義的重要基礎和載體。全民醫療保障（醫保）制度作為社會保障制度的重要板塊，其首要功能和核心任務是促進社會公平正義、增進人民健康福祉。2020 年 2 月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出“推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局”，更加重視“完善醫保服務”和“提升經辦效能”能力建設，并提出了至 2030 年，我國醫保治理現代化水平顯著提高的發展目標[1]。由此可見，醫保被納入國家經濟社會發展戰略和治理體系，明確了未來的發展目標和任務，醫保管理服務被提升到治理能力現代化的高度[2]。現階段，中國醫保改革已進入全面深化階段，醫保行政管理體制已經統一，優化制度的頂層設計亦已出臺，但醫保經辦機制改革的滯后及其日益顯性化的不良效應，正在成為影響醫保制度健康發展的重大因素[3]。除一般企業法人治理結構所擁有的共性之外，由于涉及國民衛生醫療健康，醫保經辦機構法人治理結構還存在自身的特殊性，如醫療費用監控、基金撥付合理合規等。因此，將完善醫保經辦機制作為醫保治理現代化的關鍵內容，列入新時期深化醫保改革的優先項尤為重要[4]。為深入了解我國醫保經辦機構法人治理現狀，本研究對國內浙江省金華市、福建省等典型城市與省份醫保經辦機構工作進行了調研，旨在從中發現問題，為進一步完善法人治理結構提出相應的對策思路。
1 我國典型地區醫保經辦機構工作現狀調查
按照經辦服務具有代表性的原則，同時考慮項目經費和時間安排，選取浙江省金華市和福建省兩個地區開展現場調查和專題討論，深入了解其醫保經辦工作的基本情況、體制、機制、存在的問題和經驗等，應用 NVivo 12 軟件對獲得的定性資料從“三力理論”的能力、壓力和動力三方面進行歸納整理。浙江省金華市和福建省醫保經辦機構單位性質、人員情況、組織架構和職責等情況匯總見表1。
表1
浙江省金華市和福建省醫保經辦機構現狀總結
1.1 浙江省金華市醫保經辦中心工作現況
浙江省金華市醫保經辦中心（以下簡稱“醫保中心”）為正科級單位，統籌管理人群 500 萬人。浙江省各地區醫保局組建之后，其機構性質是否繼續為參照公務員法管理（以下簡稱“參公”）仍待省委批準。其運行經費納入財政預算管理，機構運行平穩。金華市醫保中心與醫保局為行政隸屬關系，與“兩定”機構（定點醫療機構和定點零售藥店）為平行關系。醫保局負責政策制定，經辦機構負責醫保經辦。醫保中心代表參保人與“兩定”機構達成戰略性購買，通過協議規定各方責權利。若“兩定”機構違約，則按照協議違約處理，若需行政處罰則交由醫保局處理，若涉及騙保則由公安部門處理，醫保中心尚無執法權。
金華市醫保中心有 160 個編制，在編職工 144 人，編外人員 84 人，人均服務量約 4 萬人，按照國際通用不低于 1∶5000 的人員配置比[5]，人員負荷較重。此外，該中心因人員仍然延續公務員管理體制，人員績效考核機制缺失，雖對醫保經辦服務滿意度、網辦率有考核，但不與收入掛鉤，工作人員動力和壓力不足。又因工作人員專業背景復雜，醫保經辦能力亦不足，該中心正在嘗試引入社會力量進行人員補充。
1.2 福建省醫保經辦機構工作現況
福建省（本級）醫保中心是福建省財政廳直屬的參公單位，承擔省、中央直屬駐榕機關事業單位基本醫療保險、生育醫療保險及公務員醫療補助基金管理和支付等服務工作，受委托承擔全省各市醫療保險經辦機構業務指導工作。福建省各市醫保中心均為市政府直屬副處級事業單位，委托市醫保局管理。各市醫保中心主要職責是負責全市基本醫療保險、生育基金的籌集、預決算、支付和管理。縣經辦機構為對應的市經辦機構的派出機構，縣經辦機構受各市經辦機構委托管理與人員任命，規格相當于副科級。
省本級醫保經辦機構和各地市醫保經辦機構與醫保局均為行政隸屬關系，運行經費納入財政預算管理。福建省各市醫保局是醫保政策的制定者與監督者；醫保經辦機構是醫保政策落實的執行者，是參保人員的經紀人和服務員，為全市參保人員管理醫保基金，代表參保人員利益購買醫療服務，也為患者提供政策咨詢、待遇報銷等服務[6]。
機構整合后，福建省省本級醫保經辦機構人員仍為參公性質，而各市醫保經辦機構則由參公與事業兩部分人員組成。其中參公人員來自改革前的人力資源和社會保障部門，事業編制人員來自負責新型農村合作醫療管理的衛生行政部門，改革后同一單位兩種用工制度并存，導致經辦人員動力嚴重不足。此外，因為省級經辦機構為參公單位，績效考核管理方面并不突出。福建省醫保局行政部門主要對主管部門進行約束與績效管理，對省級經辦機構并不進行更多約束，同樣，各市醫保局對市醫保中心亦無更多績效考核管理。
2 我國醫保經辦機構法人治理現實困境
從前期實地考察情況與相關文獻報道不難發現，現階段我國醫保經辦法人治理結構改革已全面開展。然而，經調研后發現，目前我國醫保經辦法人治理實踐仍面臨立法缺陷、過度行政化、投入不足等諸多困境急待解決。
2.1 立法缺陷導致各委托代理關系的正常運轉缺乏基本的制度條件
良好的法制建設是醫保系統中各委托代理合約關系正常運轉的最根本的制度條件。為確保基本醫療保險制度的正常運行，需有相應的法律法規明確界定醫保經辦機構的機構性質、賦予其明確職責并規制其運行方式，這樣才具有足夠的權威確保經辦機構運行有序。課題組認為，立法上的不完善導致了我國醫保經辦機構的諸多問題，如機構和人員性質不統一、人員配置不足、機構設置缺乏統一標準等混亂局面。
2.2 過度行政化對醫保行政部門與醫保經辦機構之間委托代理關系的影響
中國社會醫療保險是一種政府高度集權型的管理體制，其長處在于可以“集中力量辦大事”，但這種體制使得醫保經辦機構治理存在過度行政化的問題，其對醫保行政部門與醫保經辦機構之間委托代理關系影響較為嚴重。而真正確立醫保經辦機構的公法人地位，并建立與之相稱的法人治理結構是為了在確保醫保經辦機構的工作忠實于其設置目的的同時，激發其活力，提升其工作效率。
就醫保行政部門與醫保經辦機構之間的委托代理關系而言，目前各級醫保經辦機構隸屬于同一層級的行政管理部門，事業單位改革中“政事不分”“管辦不分”的痼疾在醫保領域同樣存在。政府既是醫保政策的制定者、監督者，很多時候也充當醫保經辦事務的執行者。其直接后果是醫保行政部門與醫保經辦機構均面臨著“職責錯位”加“功能缺位”的治理難題。
首先，醫保經辦機構缺乏必要的人事權：醫保經辦機構的人員配備由政府編制管理部門嚴格控制，人員薪酬全部納入財政預算，無法自主地根據醫保服務對象的增長和服務內容的擴大而對人事編制進行合理調整。其次，醫保經辦機構缺乏必要的財權。全國有 18 個省份和 3 個計劃單列市的醫保費用交由稅務部門征收，醫保基金實行財政專戶管理，采取公共財政的預決算方式，其基金是否到位、基金如何使用、結余資金是否保值增值，醫保經辦機構均難以把握，只能從賬目上粗略了解醫保基金的收繳、支付和結余情況。醫保經辦機構實際上是各級財政預決算部門的執行機構，并不是醫保基金的“產權代持者”。第三，醫保經辦機構缺乏必要的決策權。由于醫保行政管理部門對醫保經辦機構授權不徹底、不充分，特別是彼此權力義務的劃分并不清晰，致使醫保經辦機構對行政決策部門高度依賴，同時行政決策部門又常常介入醫保事務的具體處理。
2.3 投入不足導致醫保經辦機構履行其合約義務的能力不足
長期以來，我國在經辦機構人財物方面投入不足的問題一直存在，這直接導致其能力建設不足，難以高效履行其合約義務。加之擴編困難，醫保經辦機構目前很難吸引到高素質的專業人士。目前醫保經辦機構員工業務水平和專業化程度較低，特別是醫藥、信息、審計、保險等專業人員嚴重匱乏。同樣由于財力有限，一些地區醫保經辦機構在信息處理方面的硬件設施、軟件系統建設也滯后于醫保業務的發展需要，這既影響了醫保業務經辦的效率，也給參保單位、參保人和“兩定”機構等辦理醫保事務造成不便，并直接影響了反欺詐騙保工作的高效開展，導致醫保基金安全維護乏力。此外，受經辦機構性質與編制的約束，各地普遍反映人員配置不足，經辦系統的人均負荷比嚴重超標。全國經辦機構工作人員人數與參保人數配置比約為 1∶1.34 萬，遠遠低于其他國家和地區的 1∶5000[5]，我國經辦機構是以很小的規模承載著巨大的醫保服務量。
2.4 醫保行政機構與經辦機構的委托代理關系中缺乏有效的監督機制
監督是對某一特定環節、過程進行監視、督促和管理，并使其結果能達到預定的目標的過程。在我國大陸地區，經辦管理與行政監督的關系目前還未真正厘清，醫保行政部門監督管理缺位，未形成決策、執行、監督之間的制衡與促進機制。甚至在有的地方醫保行政部門越過經辦機構，與“兩定”機構直接簽署“兩定”協議，完全混淆了監督與執行這兩項不同的功能。
2.5 醫保經辦機構缺乏有效的外部和內部工作績效評價機制
在委托代理關系中，委托人對代理人的工作績效必須要有合理的評價機制，這是對代理人進行有效激勵和約束的必然前提。然而遺憾的是，不管是在醫保行政部門與醫保經辦機構的委托代理關系中，還是在醫保經辦機構與其員工之間的委托代理關系中，這樣一種至關重要的評價機制都沒有建立起來。這其實也是目前醫保經辦機構及其員工工作績效均不盡如人意的重要原因。需要指出的是，在目前這種醫保管理體制中，一個合理的醫保行政部門對醫保經辦機構工作績效的評價機制可以在較大程度上保證二者之間的合理距離，既避免醫保行政部門缺位（難以有效履行對醫保經辦機構的有效監督職責），也可避免其越位（不合理也不必要地參與到具體的醫保經辦工作中去），這樣其實是有助于醫保經辦機構避免過度行政化、建立真正的法人治理結構的。而醫保經辦機構內部合理的員工績效評價機制則有助于解決目前混編混崗造成的同工不同酬和社會地位不同的問題。
2.6 醫保經辦機構與其員工的委托代理關系中缺乏有效的激勵機制
在醫保經辦機構與其員工的委托代理關系中，由于激勵機制的缺乏，員工工作動力明顯不足。我國醫保經辦機構內在動力嚴重不足首先是由于員工收入水平較低。其次，新型農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的基金池“兩保合一”后，各地醫保經辦機構內有多種用人制度，既有參公人員也有事業編制人員。混編混崗的不良后果絕不限于同工不同酬。參公的老員工若被提拔，身份反而變為事業編制人員，甚至未來有可能失去編制，因此出現了許多員工為了保留參公人員身份而不愿意被提拔的咄咄怪事。這些都嚴重打擊了員工的工作積極性與穩定性，這又進一步導致經辦機構能力的降低。此外，參公人員轉變為事業編制人員后，需要面對職稱晉升的壓力。但是現行我國醫保經辦體制內，醫保人員缺乏適合其工種特點的職業晉升序列，職稱晉升困難不僅影響其收入水平，而且使員工缺乏事業上的成就感。
3 我國醫保經辦機構法人治理改進措施
醫保經辦機構的法人治理結構在整個醫保體制中其實處于核心地位，然而，合理、有效的法人治理結構尚未真正建立。由此可見，在政府部門序列中獨立的醫保行政部門建立后，盡管各項相關職能實現了統一歸口，但我國醫保體制及其中的多項重要機制目前仍處于過渡和轉型階段，并未完全理順。為解決上述問題，本文提出如下對策。
3.1 立法解決各地醫保經辦中體制、機制不統一的問題
徹底解決不統一的問題，關鍵還是在于立法。即使不能制定統一的《社會醫療保險法》，也應盡快啟動《社會保險法》的修訂和《醫療保險經辦機構管理條例》的制定工作，至少作為立法準備的前期調研工作已經刻不容緩。同時亦可鼓勵立法資源充足的地方制定地方條例、規章或其他規范性文件，通過先行先試積累經驗。這樣通過同時發揮中央和地方兩方面的積極性來盡快促成醫保體制的成功轉型，從而盡早實現在 2030 年前建立一個制度成熟、運轉高效的醫保體系的總體目標。未來制定的相關法律文件首先宜對醫保經辦機構的具體法律定位作出明確規定，在全國范圍內統一醫保經辦機構名稱和部門設置、經費來源、經辦職責、人員身份、經辦業務規程、經辦信息系統、基金籌集與支付方式、內外部績效考核指標體系及考評機制，以及經辦機構對于“兩定”機構的監督權力和執法手段等，此外，對社會力量參與醫保經辦工作也應有合理的制度設計。
3.2 醫保經辦機構具體法律性質宜定為參公類事業單位法人
立法工作首先要解決醫保經辦機構的具體法人定位問題。如前所述，目前醫保經辦機構法人治理結構未能有效建立的一個重要原因是各地對其具體的法人定位不一，認識上也存在諸多差異。甚至有學者認為應該仿效印度的做法[7]，主要讓商業保險公司來承擔經辦業務，或將現有的醫保經辦機構企業化。這種思路在現實中難以推行，印度將商業保險公司作為主要經辦機構，結果是參保率和醫保基金使用率一直不盡如人意，商業保險公司獲得大量的利潤，參保人獲得感不強。
醫療保險戰略購買的體制優勢是發揮我國特有的“集中力量辦大事”的行政優勢，進行深度的醫保制度整合、統一管理事權、提高基金統籌能力，更為廣泛地推進集團購買和醫保談判，以實現高效、規范的醫療保險購買目標，保障人民群眾健康。因此，醫保經辦機構集中了海量的數據，如果醫保經辦服務由以營利為目的的企業承擔，海量的數據便可能成為其牟取巨額利潤的工具，此時，醫保行政部門也會面臨極大的法律甚至政治風險。因此，醫保經辦機構必須為公法人（事業單位法人），營利性的企業不應也不宜承擔。
3.3 明確醫保經辦工作的具體監督主體及其職責
需要指出的是，主張醫保經辦機構參公，并不意味著不需要解決醫保行政部門與經辦機構之間“政事不分”“管辦不分”的問題，事實上醫保經辦工作的具體監督主體及其職責必須加以明確，這是現代管理工作的必然要求。由于醫保行政部門工作繁重，人手有限，事實上難以承擔起具體的監督職責，因此可以考慮引入第三方監管。如浙江省金華市醫保局就率先組建了金華市醫保第三方監管中心，該中心主要由醫學、信息、法學等專業人員組成，通過發揮專業性、技術性強的自身優勢，作為新力量，協助醫保行政部門開展醫保基金監管工作。第三方監管機構的成立可以發揮自身優勢，做好專業性、技術性輔助工作，全方位協助醫保行政部門開展“兩定”機構監督檢查、精算、參保人員稽核、大數據審核分析等工作；同時，通過規范運行機制、制定業務規程、建立服務評價和績效考核，提升監督的有效性。
3.4 建立醫保經辦機構服務評價體系
在確定了醫保經辦工作的監督主體及其職責后，下一步即可通過建立或改進經辦機構內、外部績效評價機制來促進其整體經辦能力的提升。
3.4.1 加強經辦機構內部績效評價管理
建立有效的經辦機構內部績效評價機制，可以在一定程度上減少目前因為“混編混崗”“同工不同酬”“同工不同地位”等問題對員工工作績效的不良影響。在明確醫保經辦機構的具體職責后，建議在其內部引進“動態成本法”“流程再造”“標桿管理”“平衡記分卡”等已被證明較為成熟的管理概念和方法，構建以定量為主、定性為輔的經辦機構內部績效考核指標體系。具體根據工作崗位職級清晰設置一級、二級、三級考核指標；為每個崗位制定相應的績效評估標準表，并對不同層次工作人員有所側重地制定評估指標。如：對經辦機構負責人要注重創新能力、組織協調能力，對科室負責人重點是業務拓展、內部管理，對窗口人員則側重工作質量、效率和服務水平。在科學分析和定量計算的基礎上，最終形成對工作人員績效的直觀結論。
3.4.2 建立經辦機構工作績效外部評價機制
經辦機構工作績效外部評價機制的關鍵是建立起科學、合理、有效、可行的評價指標體系。目前這一工作已經刻不容緩。醫保經辦機構的核心功能是分擔參保人經濟風險和抑制醫患道德風險。因此其工作績效的外部評價機制也必須圍繞這兩大核心功能構建。對于前者，相關評價指標體系必須考慮參保人數、參保率，而后者則必須將醫保基金使用率、醫保基金使用效率、醫保信息化水平、醫保服務規范化水平、經辦隊伍的專業化程度、醫保對“兩定”機構和商業保險公司的協議管理能力、監督檢查能力、對醫務人員診療行為和患者就醫行為的規范能力、醫保經辦體系的完備性（特別是基層網點的完備程度）等。此外，還必須考慮經辦流程的科學性等直接影響參保人獲得感、滿意度等方面。
3.5 切實提升醫保經辦機構及其員工的工作動力
目前經辦機構在人力資源方面不僅存在著由于混編混崗造成的同工不同酬、同工不同地位等問題，其總體收入水平也較低，因此員工在工作中缺乏有效的激勵。就課題組調研的實際情況來看，對醫保經辦機構工作人員統一參公是提升工作動力的最可行和最有效的辦法，這樣同樣可以解決目前存在的人員混編混崗帶來的人員職稱晉升受限問題，提升員工積極性。
3.6 構建促進商業保險公司有效參與經辦服務的制度環境
在提高經辦機構對商業保險公司管理能力方面，可通過組建顧問機構的方式廣泛聽取相關政府機構、管理專家、參保人、“兩定”機構等利益相關者的意見，集思廣益；同時提高商業保險公司參與經辦服務的透明度，從而有效改善經辦機構對商業保險公司機構的監管質量和效率。政府在積極引用商業保險機構參與經辦服務的過程中可參考美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的經驗，明晰各自的責權利，加強在招標、事中監督以及事后的績效管理，在具體的補償方案設計、費用等方面與商業保險機構充分合作，進行協商和談判，給予商業保險合理的盈利空間，包括盈虧動態調整機制與分攤機制等[8-9]。
4 小結
我國醫保經辦機構法人治理結構的建設工作在部分城市如蘇州、龍南等已經取得了初步成效，但就目前而言，統一法人治理結構管理模式尚未出現[10]。從浙江省金華市和福建省醫保經辦機構實際調研來看，還存在醫保經辦機構設置混亂、經辦人員配置和能力不足、行政監督與經辦管理的關系尚未真正厘清等問題。因此在我國醫保經辦機構建立全新統一的法人治理結構，是前所未有的嘗試，而新舊管理模式的轉換必然面臨諸多困境及阻力，絕不可能一蹴而就，需要及時發現和總結工作中的不足與經驗，繼續深化改革，持續深入開展調查、建立健全法人治理結構工作。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
