引用本文： 周明, 龔禮, 侯慧銘, 鄒文, 范少勇, 胡梁深, 徐濤. 關節鏡下自體髂骨植骨三滑輪四點防旋固定術治療復發性肩關節前脫位. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1439-1444. doi: 10.7507/1002-1892.202408062 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節脫位為臨床常見疾病，好發于15～20歲人群，以關節前脫位為主[1]。肩關節脫位常伴隨關節盂軟組織損傷及骨缺損，若不進行正確處理，易轉變成復發性脫位，從而導致關節盂骨缺損面積增加，進一步降低肩關節穩定性。對于復發性肩關節前脫位造成的關節盂骨缺損，目前臨床常用治療方式包括關節鏡下Bankart修復術、喙突轉位術（Bristow-Latarjet）以及骨移植固定術，對于骨缺損較大者主要選擇后兩種術式。但研究發現喙突轉位術后移植骨平均吸收率達78%，可導致手術失效[2]；術后并發癥發生率高達15%～30%，包括螺釘松動、彎曲及斷裂導致手術失效以及神經損傷等[3-5]；并且相比于骨移植固定術，患者術后肩關節內旋受限更明顯且功能評分更低[6-7]。骨移植固定術中移植骨塊易塑形，可滿足不同程度骨缺損修復需求，且術中因不需要截取喙突及聯合腱，可有效避免腋神經及肩胛下肌損傷，極大降低了手術風險。因此，骨移植固定術越來越受臨床重視。
自體髂骨骨移植固定術是最常用骨移植固定術式之一，臨床療效已獲得廣泛認可[8-9]，術中常用螺釘或帶袢鋼板固定移植骨塊。螺釘固定存在尾端撞擊致軟組織損傷、內植物折斷或拔出、骨塊骨折等問題，且相比于帶袢鋼板固定再手術率高[10]。帶袢鋼板固定雖然能避免上述問題，但抗拉力及抗旋轉性能低于螺釘固定[11]。另外，螺釘及帶袢鋼板固定后移植骨塊吸收率也達10.1%～47.6%[12-13]。針對上述情況，我們提出在關節鏡下自體髂骨植骨固定術中，采用盂唇釘結合滑輪打結技術固定骨塊，即“三滑輪四點防旋固定術”，于關節盂缺損上、下緣形成4個受力點（四點固定），使固定更牢靠，以解決移植骨塊易旋轉問題以及避免螺釘固定相關并發癥。同時，該技術屬于彈性固定，對移植骨塊破壞少，也可避免骨塊吸收。此外，相比于傳統螺釘及袢鋼板固定，該固定技術無需特殊骨塊移植工具，手術步驟相對簡便。2021年2月—2022年2月，我們采用關節鏡下自體髂骨植骨三滑輪四點防旋固定術治療14例復發性肩關節前脫位伴關節盂骨缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 肩關節脫位達3次及以上；② 肩關節CT三維重建示關節盂骨缺損寬度比例達25%以上；③ 年齡18～40歲且有較高的運動需求。排除標準：① 合并其他損傷，如神經、血管損傷或肩袖撕裂等；② 合并其他全身性疾病無法耐受手術。
2021年2月—2022年2月，共14例患者符合選擇標準納入研究。其中，男9例，女5例；年齡22～40歲，平均31.2歲。左肩6例，右肩8例。肩關節脫位4～10次，平均6.8次。初次脫位至本次就診時間為1～6年，平均3.3年。入院檢查：Beighton評分為（2.9±2.4）分，肩關節不穩嚴重程度評分（ISIS）為（7.2±0.8）分，關節盂骨缺損寬度比例為26.64%±1.86%。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取健側臥位，患肩外展30° 懸吊。首先于患側髂前上棘后方3 cm位置作長約3 cm斜縱形切口，保留髂骨外板，分離皮下組織直達骨面。使用擺鋸取長2 cm、寬1 cm、厚1 cm的長方體骨塊（可根據術前影像學測量結果適當調整）。修整骨塊，使骨松質面形狀更貼合關節盂唇缺損面。于骨塊三等分點偏離中線位置制作2個預留孔，然后引入2根對折的PDS線，用于骨塊固定（圖1）。
然后進行肩關節鏡手術，手術入路包括標準后方入路、后上方入路、后下方入路以及前外上方入路、前方入路。首先，經后方入路進入盂肱關節，監視下建立前方入路。鏡下見肱骨頭后上方縱向缺損，關節盂前下緣缺損。于肱骨頭后上方缺損處擰入2枚全線錨釘，并將縫線穿過岡下肌、小圓肌及軟組織。對關節盂骨缺損處進行打磨至微滲血。然后，建立前外上方入路，取關節盂骨缺損中間四等分點并靠近中線內側位置植入2枚盂唇釘。通過移植骨塊PDS線將盂唇釘尾線引入預留孔中，經前方入路將去頭端的10 mL注射器置于盂肱關節中。通過盂唇釘尾線及籃鉗不斷調整位置，使骨塊與缺損處貼合。使用抓線鉗將2枚盂唇釘的1根縫線進行Pulley打結，穩定骨塊。經前方入路于關節盂骨缺損前上緣再擰入1枚盂唇釘，將此枚盂唇釘的1根縫線與骨塊近端1枚盂唇釘剩余縫線進行Pulley打結；然后于骨缺損前下緣再擰入1枚盂唇釘，同樣方法與骨塊第2枚盂唇釘剩余縫線進行Pulley打結；最后將外緣2枚盂唇釘剩余2根縫線穿過盂唇組織進行Bankart修復，從而進一步穩定骨塊。將肱骨頭后方2枚全線錨釘打結固定，鏡下見肱骨頭后方與岡下肌、小圓肌及軟組織完全貼合。活動肩關節見前后向穩定，縫合切口，無菌敷料包扎。見圖2、3。
1.3 術后處理
術后患肢佩戴肩關節外展支具，第2天開始患肢手部抓握及屈肘、屈腕等鍛煉，以及患肩被動前屈上舉、外展、內外旋活動，活動范圍以患者能耐受疼痛為度；6周后移除支具，開始患肩主動前屈上舉、外展、內外旋活動；3個月后開始患肢力量訓練，包括屈肘抗阻、肩部內外旋抗阻訓練等；6個月后進行患肢對抗性運動、投擲運動以及重體力活動。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床療效評價
術前及術后3個月、6個月、末次隨訪時，行患者肩關節活動時疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、Constant 評分以及美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分評價療效。
1.4.2 影像學評價
① 骨塊位置：于術后即刻、6個月、末次隨訪時CT矢狀位關節盂高度25%或50%層面，選取相對應的軸位圖像進行測量。取關節盂前后緣頂點作一水平線，以肱骨頭中心作同心圓。骨塊位于同心圓外側表明骨塊偏外；位于水平線與同心圓之間表明位置合適；位于水平線內側表明骨塊偏內，超過內側5 mm以上示過度偏內[10]。
② 骨塊愈合：于術后6個月肩關節CT橫斷位觀察，關節盂與骨塊連接處未出現透亮區為骨塊骨性愈合；透亮區長度≤5 mm為骨塊纖維愈合，其中≤1 mm認為骨塊穩定；透亮區>5 mm為骨塊移位[11]。
③ 骨塊吸收及重塑：基于肩關節CT三維重建圖像，采用Desktopview軟件測算術前關節盂骨缺損寬度比例和術前及術后3個月、6個月、末次隨訪時關節盂面積。關節盂骨缺損寬度比例：通過關節盂切線測量健側關節盂高度（a1）及寬度（b1），計算健側關節盂寬高比（b1/a1）；測量患側關節盂高度（a2），根據健側關節盂寬高比計算寬度（b2），以b2為直徑、關節盂最低端切線垂直線b2/2處為圓心（O），畫出患側關節盂最適圓后，測量缺損寬度（d），計算關節盂骨缺損寬度比例（d/b2×100%），如該比例>25%則考慮骨性手術。
關節盂面積：在以b2為直徑畫出的患側關節盂最適圓上，確定關節盂骨缺損與其交點（A、B），畫出三角形OAB，計算三角形OAB及扇形OAB面積，兩者差值即為術前關節盂骨缺損面積[14]，最適圓面積與關節盂骨缺損面積差值即為術前關節盂面積。移植骨塊近似長方形，按照長方形公式計算其面積，術后3個月、6個月、末次隨訪時關節盂面積即為移植骨塊面積與術前關節盂面積之和。見圖4。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk正態性檢驗，均服從或近似服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，無嚴重并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間11.5～13.8個月，平均12.0個月。術后各時間點肩關節VAS評分均較術前降低， UCLA評分、Constant 評分及ASES評分均提高，差異有統計學意義（P<0.05）；且術后隨時間延長，上述指標均進一步改善，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表表 1
手術前后療效評價指標比較（n=14，x±s）
Table表 1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (n=14, x±s)
影像學復查示，術后骨塊位置均未偏內或偏外，位于關節盂2:30～6:00位置且未發生明顯移位。骨塊完全填補關節盂骨缺損，且隨時間延長逐漸愈合并達到骨性愈合，可見骨塊部分吸收并塑形。術后關節盂面積較術前增大，差異有統計學意義（P<0.05）；隨時間延長，關節盂面積逐漸減小，但術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖5。
3 討論
關節鏡下骨移植固定術中，錨釘縫線固定骨塊可以避免螺釘及袢鋼板固定帶來的問題，由于屬于彈性固定，對骨塊破壞少，可降低骨塊吸收率[15-17]。但也有學者提出傳統錨釘縫線固定存在強度不足等問題[18]。因此，我們提出自體髂骨移植術中通過植入4枚盂唇釘結合Pulley打結縫線固定提高固定牢固性。臨床應用顯示末次隨訪時，所有患者未出現嚴重并發癥。影像學檢查示骨塊位置均未發生移位，骨塊均達到骨性愈合并部分吸收重塑。肩關節各項疼痛及功能評分均較術前明顯改善。我們總結該固定技術具有以下優勢：① 植入的4枚盂唇釘于關節盂骨缺損上、下緣形成4個受力點，受力均勻，固定更牢固。② 制作3個Pulley結，其中內側2枚盂唇釘形成的Pulley結穩定骨塊，內、外側盂唇釘形成的Pulley結防止其旋轉。③ 有效避免螺釘及袢鋼板固定相關并發癥。④ 術中無需制備骨隧道，對關節盂破壞少。⑤ 研究表明骨移植物吸收程度與其承受應力成正相關，彈性固定應力低于堅強固定，故能有效避免骨塊吸收[19]。我們提出的固定方式即屬于彈性固定方式，術后關節盂面積雖隨時間延長有一定減小，但各時間點間差異無統計學意義。⑥ 手術操作簡便，無需其他特殊工具。
我們總結關節鏡下自體髂骨植骨術中三滑輪四點防旋固定手術操作要點及注意事項：① 盂唇缺損處應充分打磨使其微滲血，并將髂骨骨塊骨松質面貼合于缺損處，有利于骨塊愈合。另外預留孔位置更偏于內側，使內、外側盂唇Pulley打結時受力面積更大以增加穩定性。② 骨塊植入關節腔過程中需注意保持與關節盂骨缺損處位置一致，并始終維持內側盂唇釘縫線張力，防止骨塊翻轉。③ 調整骨塊在缺損處位置后，先將內側錨釘縫線制作1個Pulley結以穩定骨塊；然后每植入1枚盂唇釘便制作1個Pulley結，這樣便于縫線管理及應力把握。④ 盡可能用盂唇及周圍軟組織對骨塊進行包裹，為移植骨塊提供血運，以降低骨塊吸收率[20]。⑤ 固定骨塊應力需適中，我們認為在固定完成后其移動度在1 mm之內為宜。⑥ 需對Bankart修復，并盡量減少對盂唇及周圍軟組織的破壞，最大限度保持其完整性，以進一步加強骨塊穩定性。本研究中僅采用外緣2枚錨釘剩余2根縫線修復盂唇組織，我們認為2根縫線固定強度已滿足需求，縫合同時可對盂唇組織形成向外提拉的作用力，在修復Bankart的同時進一步對骨塊形成包裹，以加強骨塊穩定性。
綜上述，關節鏡下自體髂骨植骨三滑輪四點防旋固定術治療復發性肩關節前脫位，能夠有效防止骨塊旋轉，固定更牢靠，可取得良好臨床療效，且手術操作簡便。但是本研究樣本量小、隨訪時間短，且缺少臨床對照。因此，研究結論有待大樣本、隨機對照且長期隨訪明確。此外，該固定技術尚需進一步生物力學研究加以驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南昌市洪都中醫院醫學倫理委員會批準（KYKS-2021030）
作者貢獻聲明 周明、龔禮：研究設計、實施；侯慧銘、鄒文、徐濤、胡梁深：數據收集整理及統計分析；龔禮：起草文章；范少勇：對文章的知識性內容作批評性審閱
肩關節脫位為臨床常見疾病，好發于15～20歲人群，以關節前脫位為主[1]。肩關節脫位常伴隨關節盂軟組織損傷及骨缺損，若不進行正確處理，易轉變成復發性脫位，從而導致關節盂骨缺損面積增加，進一步降低肩關節穩定性。對于復發性肩關節前脫位造成的關節盂骨缺損，目前臨床常用治療方式包括關節鏡下Bankart修復術、喙突轉位術（Bristow-Latarjet）以及骨移植固定術，對于骨缺損較大者主要選擇后兩種術式。但研究發現喙突轉位術后移植骨平均吸收率達78%，可導致手術失效[2]；術后并發癥發生率高達15%～30%，包括螺釘松動、彎曲及斷裂導致手術失效以及神經損傷等[3-5]；并且相比于骨移植固定術，患者術后肩關節內旋受限更明顯且功能評分更低[6-7]。骨移植固定術中移植骨塊易塑形，可滿足不同程度骨缺損修復需求，且術中因不需要截取喙突及聯合腱，可有效避免腋神經及肩胛下肌損傷，極大降低了手術風險。因此，骨移植固定術越來越受臨床重視。
自體髂骨骨移植固定術是最常用骨移植固定術式之一，臨床療效已獲得廣泛認可[8-9]，術中常用螺釘或帶袢鋼板固定移植骨塊。螺釘固定存在尾端撞擊致軟組織損傷、內植物折斷或拔出、骨塊骨折等問題，且相比于帶袢鋼板固定再手術率高[10]。帶袢鋼板固定雖然能避免上述問題，但抗拉力及抗旋轉性能低于螺釘固定[11]。另外，螺釘及帶袢鋼板固定后移植骨塊吸收率也達10.1%～47.6%[12-13]。針對上述情況，我們提出在關節鏡下自體髂骨植骨固定術中，采用盂唇釘結合滑輪打結技術固定骨塊，即“三滑輪四點防旋固定術”，于關節盂缺損上、下緣形成4個受力點（四點固定），使固定更牢靠，以解決移植骨塊易旋轉問題以及避免螺釘固定相關并發癥。同時，該技術屬于彈性固定，對移植骨塊破壞少，也可避免骨塊吸收。此外，相比于傳統螺釘及袢鋼板固定，該固定技術無需特殊骨塊移植工具，手術步驟相對簡便。2021年2月—2022年2月，我們采用關節鏡下自體髂骨植骨三滑輪四點防旋固定術治療14例復發性肩關節前脫位伴關節盂骨缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 肩關節脫位達3次及以上；② 肩關節CT三維重建示關節盂骨缺損寬度比例達25%以上；③ 年齡18～40歲且有較高的運動需求。排除標準：① 合并其他損傷，如神經、血管損傷或肩袖撕裂等；② 合并其他全身性疾病無法耐受手術。
2021年2月—2022年2月，共14例患者符合選擇標準納入研究。其中，男9例，女5例；年齡22～40歲，平均31.2歲。左肩6例，右肩8例。肩關節脫位4～10次，平均6.8次。初次脫位至本次就診時間為1～6年，平均3.3年。入院檢查：Beighton評分為（2.9±2.4）分，肩關節不穩嚴重程度評分（ISIS）為（7.2±0.8）分，關節盂骨缺損寬度比例為26.64%±1.86%。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取健側臥位，患肩外展30° 懸吊。首先于患側髂前上棘后方3 cm位置作長約3 cm斜縱形切口，保留髂骨外板，分離皮下組織直達骨面。使用擺鋸取長2 cm、寬1 cm、厚1 cm的長方體骨塊（可根據術前影像學測量結果適當調整）。修整骨塊，使骨松質面形狀更貼合關節盂唇缺損面。于骨塊三等分點偏離中線位置制作2個預留孔，然后引入2根對折的PDS線，用于骨塊固定（圖1）。
然后進行肩關節鏡手術，手術入路包括標準后方入路、后上方入路、后下方入路以及前外上方入路、前方入路。首先，經后方入路進入盂肱關節，監視下建立前方入路。鏡下見肱骨頭后上方縱向缺損，關節盂前下緣缺損。于肱骨頭后上方缺損處擰入2枚全線錨釘，并將縫線穿過岡下肌、小圓肌及軟組織。對關節盂骨缺損處進行打磨至微滲血。然后，建立前外上方入路，取關節盂骨缺損中間四等分點并靠近中線內側位置植入2枚盂唇釘。通過移植骨塊PDS線將盂唇釘尾線引入預留孔中，經前方入路將去頭端的10 mL注射器置于盂肱關節中。通過盂唇釘尾線及籃鉗不斷調整位置，使骨塊與缺損處貼合。使用抓線鉗將2枚盂唇釘的1根縫線進行Pulley打結，穩定骨塊。經前方入路于關節盂骨缺損前上緣再擰入1枚盂唇釘，將此枚盂唇釘的1根縫線與骨塊近端1枚盂唇釘剩余縫線進行Pulley打結；然后于骨缺損前下緣再擰入1枚盂唇釘，同樣方法與骨塊第2枚盂唇釘剩余縫線進行Pulley打結；最后將外緣2枚盂唇釘剩余2根縫線穿過盂唇組織進行Bankart修復，從而進一步穩定骨塊。將肱骨頭后方2枚全線錨釘打結固定，鏡下見肱骨頭后方與岡下肌、小圓肌及軟組織完全貼合。活動肩關節見前后向穩定，縫合切口，無菌敷料包扎。見圖2、3。
1.3 術后處理
術后患肢佩戴肩關節外展支具，第2天開始患肢手部抓握及屈肘、屈腕等鍛煉，以及患肩被動前屈上舉、外展、內外旋活動，活動范圍以患者能耐受疼痛為度；6周后移除支具，開始患肩主動前屈上舉、外展、內外旋活動；3個月后開始患肢力量訓練，包括屈肘抗阻、肩部內外旋抗阻訓練等；6個月后進行患肢對抗性運動、投擲運動以及重體力活動。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床療效評價
術前及術后3個月、6個月、末次隨訪時，行患者肩關節活動時疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、Constant 評分以及美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分評價療效。
1.4.2 影像學評價
① 骨塊位置：于術后即刻、6個月、末次隨訪時CT矢狀位關節盂高度25%或50%層面，選取相對應的軸位圖像進行測量。取關節盂前后緣頂點作一水平線，以肱骨頭中心作同心圓。骨塊位于同心圓外側表明骨塊偏外；位于水平線與同心圓之間表明位置合適；位于水平線內側表明骨塊偏內，超過內側5 mm以上示過度偏內[10]。
② 骨塊愈合：于術后6個月肩關節CT橫斷位觀察，關節盂與骨塊連接處未出現透亮區為骨塊骨性愈合；透亮區長度≤5 mm為骨塊纖維愈合，其中≤1 mm認為骨塊穩定；透亮區>5 mm為骨塊移位[11]。
③ 骨塊吸收及重塑：基于肩關節CT三維重建圖像，采用Desktopview軟件測算術前關節盂骨缺損寬度比例和術前及術后3個月、6個月、末次隨訪時關節盂面積。關節盂骨缺損寬度比例：通過關節盂切線測量健側關節盂高度（a1）及寬度（b1），計算健側關節盂寬高比（b1/a1）；測量患側關節盂高度（a2），根據健側關節盂寬高比計算寬度（b2），以b2為直徑、關節盂最低端切線垂直線b2/2處為圓心（O），畫出患側關節盂最適圓后，測量缺損寬度（d），計算關節盂骨缺損寬度比例（d/b2×100%），如該比例>25%則考慮骨性手術。
關節盂面積：在以b2為直徑畫出的患側關節盂最適圓上，確定關節盂骨缺損與其交點（A、B），畫出三角形OAB，計算三角形OAB及扇形OAB面積，兩者差值即為術前關節盂骨缺損面積[14]，最適圓面積與關節盂骨缺損面積差值即為術前關節盂面積。移植骨塊近似長方形，按照長方形公式計算其面積，術后3個月、6個月、末次隨訪時關節盂面積即為移植骨塊面積與術前關節盂面積之和。見圖4。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk正態性檢驗，均服從或近似服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，無嚴重并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間11.5～13.8個月，平均12.0個月。術后各時間點肩關節VAS評分均較術前降低， UCLA評分、Constant 評分及ASES評分均提高，差異有統計學意義（P<0.05）；且術后隨時間延長，上述指標均進一步改善，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表表 1
手術前后療效評價指標比較（n=14，x±s）
Table表 1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (n=14, x±s)
影像學復查示，術后骨塊位置均未偏內或偏外，位于關節盂2:30～6:00位置且未發生明顯移位。骨塊完全填補關節盂骨缺損，且隨時間延長逐漸愈合并達到骨性愈合，可見骨塊部分吸收并塑形。術后關節盂面積較術前增大，差異有統計學意義（P<0.05）；隨時間延長，關節盂面積逐漸減小，但術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖5。
3 討論
關節鏡下骨移植固定術中，錨釘縫線固定骨塊可以避免螺釘及袢鋼板固定帶來的問題，由于屬于彈性固定，對骨塊破壞少，可降低骨塊吸收率[15-17]。但也有學者提出傳統錨釘縫線固定存在強度不足等問題[18]。因此，我們提出自體髂骨移植術中通過植入4枚盂唇釘結合Pulley打結縫線固定提高固定牢固性。臨床應用顯示末次隨訪時，所有患者未出現嚴重并發癥。影像學檢查示骨塊位置均未發生移位，骨塊均達到骨性愈合并部分吸收重塑。肩關節各項疼痛及功能評分均較術前明顯改善。我們總結該固定技術具有以下優勢：① 植入的4枚盂唇釘于關節盂骨缺損上、下緣形成4個受力點，受力均勻，固定更牢固。② 制作3個Pulley結，其中內側2枚盂唇釘形成的Pulley結穩定骨塊，內、外側盂唇釘形成的Pulley結防止其旋轉。③ 有效避免螺釘及袢鋼板固定相關并發癥。④ 術中無需制備骨隧道，對關節盂破壞少。⑤ 研究表明骨移植物吸收程度與其承受應力成正相關，彈性固定應力低于堅強固定，故能有效避免骨塊吸收[19]。我們提出的固定方式即屬于彈性固定方式，術后關節盂面積雖隨時間延長有一定減小，但各時間點間差異無統計學意義。⑥ 手術操作簡便，無需其他特殊工具。
我們總結關節鏡下自體髂骨植骨術中三滑輪四點防旋固定手術操作要點及注意事項：① 盂唇缺損處應充分打磨使其微滲血，并將髂骨骨塊骨松質面貼合于缺損處，有利于骨塊愈合。另外預留孔位置更偏于內側，使內、外側盂唇Pulley打結時受力面積更大以增加穩定性。② 骨塊植入關節腔過程中需注意保持與關節盂骨缺損處位置一致，并始終維持內側盂唇釘縫線張力，防止骨塊翻轉。③ 調整骨塊在缺損處位置后，先將內側錨釘縫線制作1個Pulley結以穩定骨塊；然后每植入1枚盂唇釘便制作1個Pulley結，這樣便于縫線管理及應力把握。④ 盡可能用盂唇及周圍軟組織對骨塊進行包裹，為移植骨塊提供血運，以降低骨塊吸收率[20]。⑤ 固定骨塊應力需適中，我們認為在固定完成后其移動度在1 mm之內為宜。⑥ 需對Bankart修復，并盡量減少對盂唇及周圍軟組織的破壞，最大限度保持其完整性，以進一步加強骨塊穩定性。本研究中僅采用外緣2枚錨釘剩余2根縫線修復盂唇組織，我們認為2根縫線固定強度已滿足需求，縫合同時可對盂唇組織形成向外提拉的作用力，在修復Bankart的同時進一步對骨塊形成包裹，以加強骨塊穩定性。
綜上述，關節鏡下自體髂骨植骨三滑輪四點防旋固定術治療復發性肩關節前脫位，能夠有效防止骨塊旋轉，固定更牢靠，可取得良好臨床療效，且手術操作簡便。但是本研究樣本量小、隨訪時間短，且缺少臨床對照。因此，研究結論有待大樣本、隨機對照且長期隨訪明確。此外，該固定技術尚需進一步生物力學研究加以驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南昌市洪都中醫院醫學倫理委員會批準（KYKS-2021030）
作者貢獻聲明 周明、龔禮：研究設計、實施；侯慧銘、鄒文、徐濤、胡梁深：數據收集整理及統計分析；龔禮：起草文章；范少勇：對文章的知識性內容作批評性審閱
