引用本文： 李旭, 李軍, 戴瑩, 郭孝菊, 徐永清, 谷永正, 趙麒麟. 超聲下注射不同白細胞濃度富血小板血漿治療岡上肌腱損傷的療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1445-1450. doi: 10.7507/1002-1892.202408094 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
岡上肌腱是構成肩袖的重要肌腱，損傷后會導致肩部疼痛不適和功能障礙。對于肩袖部分損傷一般可以采取保守治療，如近年出現的生物療法，應用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、凝膠蛋白、生物支架、干細胞、細胞因子和生物信號分子等生物制品治療，取得了一定療效[1]。PRP是一種從人體外周血中提取的濃縮血小板，含有豐富生長因子，如PDGF、TGF、VEGF、bFGF等[2]。有學者將PRP分為貧白細胞PRP（leukocyte-poor PRP，LP-PRP）、富白細胞PRP（leukocyte-rich PRP，LR-PRP）、貧白細胞富血小板纖維蛋白、富白細胞富血小板纖維蛋白[3]。其中，LP-PRP是指PRP中白細胞濃度可忽略不計；LR-PRP指PRP中白細胞濃度高于人體正常中性粒細胞濃度基數，但該濃度具體數值尚無明確定義。20世紀70年代，PRP首次用于治療血小板減少癥，之后應用擴展至皮膚科、整形外科、神經外科和骨科領域[4]。但PRP中白細胞濃度是否會影響療效尚不清楚，不同白細胞濃度PRP的治療范圍及效果也需要明確。為此，我們進行了一項回顧性對比研究，用LP-PRP、LR-PRP治療岡上肌腱損傷患者與曲安奈德治療患者進行比較，為肩袖損傷治療提供新方法，也為明確PRP的最佳使用方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～65歲；② 岡上肌腱損傷且經MRI檢查診斷為Ellman分型Ⅰ、Ⅱ型；③ 經正規保守治療1個月以上無好轉；④ 無岡上肌腱手術史；⑤ 就診前12個月內未接受靜脈注射或口服皮質類固醇治療；⑥ 術前血紅蛋白≥11 g/dL；⑦ 術前血小板計數>150×109/L；⑧ 經注射LR-PRP、LP-PRP或曲安奈德治療并獲得完整隨訪。排除標準：合并糖尿病及惡性腫瘤疾病史。
2022年12月—2023年12月，30例岡上肌腱損傷患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為LR-PRP組（10例）、LP-PRP組（11例）、曲安奈德組（9例）。3組患者年齡、性別、病程、患肩側別、Ellman分型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant評分、上肢功能障礙評定量表（DASH）評分、美國肩肘外科評分（ASES）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
3組基線資料比較
Table表 1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 治療方法
1.2.1 PRP制備
LP-PRP組、LR-PRP組使用型號為LN09000-220E/ED的Haemonetics便攜式血細胞采集儀 ［唯美血液技術醫療器材（上海）國際貿易有限公司］，經患者外周循環800 mL靜脈血制備LP-PRP 25 mL，其余成分回輸體內。采用一次性分裝袋，將LP-PRP分裝成5袋，每袋5 mL為1次治療劑量。取其中1袋，采用深圳邁瑞公司6800血細胞分析儀測量血小板濃度為（1 200～1 500）×109/L、白細胞濃度為4×109/L。LR-PRP組每次注射前另抽取患者全血100 mL，室溫下以離心半徑37.1 cm、3 600 r/min、離心5 min分層后，提取白膜層，轉移至LP-PRP中，明確白細胞濃度高于正常基數（但不超過基線濃度1.5倍）[5]即為LR-PRP。
兩組均在PRP制備后立即注射1次，其余PRP置于?86℃冰箱中保存，待注射前取出于36℃恒溫箱中水浴30 min后使用。
1.2.2 PRP及曲安奈德注射方法
患者取坐位，患肢呈屈肘位，將手掌貼在同側髂嵴上緣，充分暴露肩部并常規消毒。取荷蘭飛利浦公司EPIQ7超聲探頭L12-5外套無菌手套后，置于肩胛崗上方，矢狀位顯示岡上肌腱損傷處變粗糙。在超聲引導下清晰顯示穿刺針位置和深度，調整穿刺針刺入至岡上肌腱損傷處，回抽無血后，LR-PRP組及LP-PRP組注入對應自體PRP 5 mL（圖1），注射過程中無阻力，使PRP準確彌散在損傷部位周圍。曲安奈德組在超聲引導下將 2 mL曲安奈德和0.1 g鹽酸利多卡因混合液注射至肩峰下滑囊。3組均注射4次，每2次注射間隔7～10 d。
1.2.3 注射后處理及療效評價指標
3組注射后處理方法一致。注射后2 d內禁止劇烈運動、洗澡、撕下敷貼，1個月后根據疼痛緩解程度開始關節活動度訓練，6個月內避免搬重物、干重活，以免肌腱二次損傷。
注射前及注射后1、3、6個月，采用VAS評分、Constant評分、DASH評分、ASES評分評價肩關節疼痛及功能。MRI復查岡上肌腱愈合情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取單側α=0.05。
2 結果
3組治療過程中均無嚴重不良反應發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～7個月，平均6.5個月。組內比較：LR-PRP組、LP-PRP組注射后ASES評分、Constant評分逐漸增高，VAS評分、DASH評分降低，與注射前差異均有統計學意義（P<0.05）；除LR-PRP組3、6個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，上述評分注射后其余時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。曲安奈德組除注射后1個月Constant評分、VAS評分與注射前差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點間各項評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：注射后各時間點，LR-PRP組和LP-PRP組ASES評分均高于曲安奈德組，DASH評分均低于曲安奈德組，差異有統計學意義（P<0.05）。除注射后1個月3組Constant評分、VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）外，其余時間點各項評分LR-PRP組和LP-PRP組均優于曲安奈德組，差異有統計學意義（P<0.05）。各時間點，各項評分LR-PRP組和LP-PRP組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
MRI復查示LP-PRP組4例患者注射后6個月岡上肌腱損傷部位較前有修復痕跡，7例患者岡上肌腱損傷未觀察到明顯修復跡象，但周圍積液明顯吸收，撕裂無進一步加重，其余兩組未觀察到明顯肌腱修復跡象。見圖3。
3 討論
肩袖損傷主要癥狀是肩部劇烈疼痛感，岡上肌腱是肩袖重要組成部分，當肌腱損傷時，身體會釋放TNF-α、前列腺素E2、IL-8等細胞因子。這些細胞因子與炎癥介質共同引起血管擴張、血管通透性增加和吸引炎癥細胞，從而導致局部組織充血和水腫。同時，炎癥介質還會刺激神經末梢，引起疼痛感覺[6]。PRP能減輕疼痛的機制主要表現為：① PRP中富含生長因子和細胞因子，可以促進血管生成和新生血管形成，進而促進組織修復和再生，減輕疼痛癥狀。② PRP中的生長因子和細胞因子能夠抑制炎癥反應的發生和發展，減少炎癥介質的釋放，還可以調節免疫系統的功能，減輕炎癥反應，進一步減輕疼痛。③ PRP可以形成一個生物支架，這種支架可以減少組織的移動和摩擦，從而減輕疼痛[7]。本研究中兩組使用PRP治療的患者VAS評分均較注射前明顯下降，支持上述觀點；且緩解疼痛效果均優于曲安奈德組。曲安奈德組VAS評分在注射1個月后無明顯下降趨勢，有研究顯示類固醇注射可能在短期內對肩關節粘連性炎癥有益，但效果有限，不能長時間維持[8]。
對于PRP中白細胞濃度對肌腱愈合以及治療效果的影響，目前尚未明確。有研究顯示PRP 中的白細胞通過分解代謝級聯表達和炎癥標記物釋放提高了促炎活性，IL-1β與白細胞的雙重促炎效應可能會影響PRP中其他生長因子的表達[9]。白細胞可以促進早期炎癥反應，也會增加分解代謝信號，從而影響肌腱愈合[10]。白細胞含量豐富的 PRP含有更多的基質金屬蛋白酶 9 和IL-1β（炎癥分解代謝介質），可能不利于肌腱愈合[11]。IL-1β能促進基質金屬蛋白酶和蛋白酶ADAMTS的表達和活性，從而導致細胞外基質降解和組織損傷，影響細胞增殖和分化[12]。據報道，與LP-PRP 相比，使用LR-PRP治療 5 d后，炎癥反應更大[13]。以上研究結果表明PRP中的白細胞不利于肌腱愈合。但Yuan等[14]認為肌腱愈合早期LR-PRP在調節炎癥和促進血管生成方面比LP-PRP更有效，因為前者所包含的白細胞可以進一步促進炎癥發生。Lin等[15]也發現短期內LR-PRP誘導了更多的生長因子釋放和增加肌腱細胞增殖。Collins等[16]也認為LR-PRP 對慢性肌腱病更有效，原因是肌腱愈合的第1階段包括白細胞和分解代謝細胞因子引起的炎癥。Peng等[17]報道與LR-PRP相比，LP-PRP可以改善關節鏡下肩袖修復術的臨床功能并降低復發率。還有研究提出LR-RPR可以有效促進肩袖修復術后骨-肌腱界面早期階段愈合，LP-PRP可以促進遠期階段愈合[18]。本研究發現在早期隨訪中兩組PRP治療患者在疼痛緩解及關節功能評分方面差異均無統計學意義，但是MRI復查示LP-PRP組注射后6個月時部分患者損傷部位有修復痕跡，說明白細胞可能會影響肌腱進一步愈合，但是這種影響機制暫不明確。
由于國內外相關研究中PRP白細胞濃度、血小板濃度、PRP注射劑量與次數、間隔時間以及隨訪時間等均不統一，導致研究結果存在差異，亦缺少可比性。本研究在超聲引導下直接將PRP精確注射至肌腱損傷部位，避免了注射部位不同對療效評價的影響。另外，本研究根據血小板壽命選擇間隔7～10 d注射1次PRP，共注射4次，彌補了單次注射的不足。
綜上述，超聲引導下多次注射LP-PRP及LR-PRP均可促進岡上肌腱損傷患者肩關節功能恢復，明顯緩解疼痛。同時，LP-PRP治療后可見影像學改善，可以作為此類損傷保守治療策略。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院倫理委員會批準（2020YGB13）
作者貢獻聲明 李旭：研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；郭孝菊、谷永正、趙麒麟：數據收集整理及統計分析；郭孝菊、戴瑩：行政、技術支持；李軍、徐永清：研究設計、論文審校、經費支持
岡上肌腱是構成肩袖的重要肌腱，損傷后會導致肩部疼痛不適和功能障礙。對于肩袖部分損傷一般可以采取保守治療，如近年出現的生物療法，應用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、凝膠蛋白、生物支架、干細胞、細胞因子和生物信號分子等生物制品治療，取得了一定療效[1]。PRP是一種從人體外周血中提取的濃縮血小板，含有豐富生長因子，如PDGF、TGF、VEGF、bFGF等[2]。有學者將PRP分為貧白細胞PRP（leukocyte-poor PRP，LP-PRP）、富白細胞PRP（leukocyte-rich PRP，LR-PRP）、貧白細胞富血小板纖維蛋白、富白細胞富血小板纖維蛋白[3]。其中，LP-PRP是指PRP中白細胞濃度可忽略不計；LR-PRP指PRP中白細胞濃度高于人體正常中性粒細胞濃度基數，但該濃度具體數值尚無明確定義。20世紀70年代，PRP首次用于治療血小板減少癥，之后應用擴展至皮膚科、整形外科、神經外科和骨科領域[4]。但PRP中白細胞濃度是否會影響療效尚不清楚，不同白細胞濃度PRP的治療范圍及效果也需要明確。為此，我們進行了一項回顧性對比研究，用LP-PRP、LR-PRP治療岡上肌腱損傷患者與曲安奈德治療患者進行比較，為肩袖損傷治療提供新方法，也為明確PRP的最佳使用方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～65歲；② 岡上肌腱損傷且經MRI檢查診斷為Ellman分型Ⅰ、Ⅱ型；③ 經正規保守治療1個月以上無好轉；④ 無岡上肌腱手術史；⑤ 就診前12個月內未接受靜脈注射或口服皮質類固醇治療；⑥ 術前血紅蛋白≥11 g/dL；⑦ 術前血小板計數>150×109/L；⑧ 經注射LR-PRP、LP-PRP或曲安奈德治療并獲得完整隨訪。排除標準：合并糖尿病及惡性腫瘤疾病史。
2022年12月—2023年12月，30例岡上肌腱損傷患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為LR-PRP組（10例）、LP-PRP組（11例）、曲安奈德組（9例）。3組患者年齡、性別、病程、患肩側別、Ellman分型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant評分、上肢功能障礙評定量表（DASH）評分、美國肩肘外科評分（ASES）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
3組基線資料比較
Table表 1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 治療方法
1.2.1 PRP制備
LP-PRP組、LR-PRP組使用型號為LN09000-220E/ED的Haemonetics便攜式血細胞采集儀 ［唯美血液技術醫療器材（上海）國際貿易有限公司］，經患者外周循環800 mL靜脈血制備LP-PRP 25 mL，其余成分回輸體內。采用一次性分裝袋，將LP-PRP分裝成5袋，每袋5 mL為1次治療劑量。取其中1袋，采用深圳邁瑞公司6800血細胞分析儀測量血小板濃度為（1 200～1 500）×109/L、白細胞濃度為4×109/L。LR-PRP組每次注射前另抽取患者全血100 mL，室溫下以離心半徑37.1 cm、3 600 r/min、離心5 min分層后，提取白膜層，轉移至LP-PRP中，明確白細胞濃度高于正常基數（但不超過基線濃度1.5倍）[5]即為LR-PRP。
兩組均在PRP制備后立即注射1次，其余PRP置于?86℃冰箱中保存，待注射前取出于36℃恒溫箱中水浴30 min后使用。
1.2.2 PRP及曲安奈德注射方法
患者取坐位，患肢呈屈肘位，將手掌貼在同側髂嵴上緣，充分暴露肩部并常規消毒。取荷蘭飛利浦公司EPIQ7超聲探頭L12-5外套無菌手套后，置于肩胛崗上方，矢狀位顯示岡上肌腱損傷處變粗糙。在超聲引導下清晰顯示穿刺針位置和深度，調整穿刺針刺入至岡上肌腱損傷處，回抽無血后，LR-PRP組及LP-PRP組注入對應自體PRP 5 mL（圖1），注射過程中無阻力，使PRP準確彌散在損傷部位周圍。曲安奈德組在超聲引導下將 2 mL曲安奈德和0.1 g鹽酸利多卡因混合液注射至肩峰下滑囊。3組均注射4次，每2次注射間隔7～10 d。
1.2.3 注射后處理及療效評價指標
3組注射后處理方法一致。注射后2 d內禁止劇烈運動、洗澡、撕下敷貼，1個月后根據疼痛緩解程度開始關節活動度訓練，6個月內避免搬重物、干重活，以免肌腱二次損傷。
注射前及注射后1、3、6個月，采用VAS評分、Constant評分、DASH評分、ASES評分評價肩關節疼痛及功能。MRI復查岡上肌腱愈合情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取單側α=0.05。
2 結果
3組治療過程中均無嚴重不良反應發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～7個月，平均6.5個月。組內比較：LR-PRP組、LP-PRP組注射后ASES評分、Constant評分逐漸增高，VAS評分、DASH評分降低，與注射前差異均有統計學意義（P<0.05）；除LR-PRP組3、6個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，上述評分注射后其余時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。曲安奈德組除注射后1個月Constant評分、VAS評分與注射前差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點間各項評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：注射后各時間點，LR-PRP組和LP-PRP組ASES評分均高于曲安奈德組，DASH評分均低于曲安奈德組，差異有統計學意義（P<0.05）。除注射后1個月3組Constant評分、VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）外，其余時間點各項評分LR-PRP組和LP-PRP組均優于曲安奈德組，差異有統計學意義（P<0.05）。各時間點，各項評分LR-PRP組和LP-PRP組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2。
MRI復查示LP-PRP組4例患者注射后6個月岡上肌腱損傷部位較前有修復痕跡，7例患者岡上肌腱損傷未觀察到明顯修復跡象，但周圍積液明顯吸收，撕裂無進一步加重，其余兩組未觀察到明顯肌腱修復跡象。見圖3。
3 討論
肩袖損傷主要癥狀是肩部劇烈疼痛感，岡上肌腱是肩袖重要組成部分，當肌腱損傷時，身體會釋放TNF-α、前列腺素E2、IL-8等細胞因子。這些細胞因子與炎癥介質共同引起血管擴張、血管通透性增加和吸引炎癥細胞，從而導致局部組織充血和水腫。同時，炎癥介質還會刺激神經末梢，引起疼痛感覺[6]。PRP能減輕疼痛的機制主要表現為：① PRP中富含生長因子和細胞因子，可以促進血管生成和新生血管形成，進而促進組織修復和再生，減輕疼痛癥狀。② PRP中的生長因子和細胞因子能夠抑制炎癥反應的發生和發展，減少炎癥介質的釋放，還可以調節免疫系統的功能，減輕炎癥反應，進一步減輕疼痛。③ PRP可以形成一個生物支架，這種支架可以減少組織的移動和摩擦，從而減輕疼痛[7]。本研究中兩組使用PRP治療的患者VAS評分均較注射前明顯下降，支持上述觀點；且緩解疼痛效果均優于曲安奈德組。曲安奈德組VAS評分在注射1個月后無明顯下降趨勢，有研究顯示類固醇注射可能在短期內對肩關節粘連性炎癥有益，但效果有限，不能長時間維持[8]。
對于PRP中白細胞濃度對肌腱愈合以及治療效果的影響，目前尚未明確。有研究顯示PRP 中的白細胞通過分解代謝級聯表達和炎癥標記物釋放提高了促炎活性，IL-1β與白細胞的雙重促炎效應可能會影響PRP中其他生長因子的表達[9]。白細胞可以促進早期炎癥反應，也會增加分解代謝信號，從而影響肌腱愈合[10]。白細胞含量豐富的 PRP含有更多的基質金屬蛋白酶 9 和IL-1β（炎癥分解代謝介質），可能不利于肌腱愈合[11]。IL-1β能促進基質金屬蛋白酶和蛋白酶ADAMTS的表達和活性，從而導致細胞外基質降解和組織損傷，影響細胞增殖和分化[12]。據報道，與LP-PRP 相比，使用LR-PRP治療 5 d后，炎癥反應更大[13]。以上研究結果表明PRP中的白細胞不利于肌腱愈合。但Yuan等[14]認為肌腱愈合早期LR-PRP在調節炎癥和促進血管生成方面比LP-PRP更有效，因為前者所包含的白細胞可以進一步促進炎癥發生。Lin等[15]也發現短期內LR-PRP誘導了更多的生長因子釋放和增加肌腱細胞增殖。Collins等[16]也認為LR-PRP 對慢性肌腱病更有效，原因是肌腱愈合的第1階段包括白細胞和分解代謝細胞因子引起的炎癥。Peng等[17]報道與LR-PRP相比，LP-PRP可以改善關節鏡下肩袖修復術的臨床功能并降低復發率。還有研究提出LR-RPR可以有效促進肩袖修復術后骨-肌腱界面早期階段愈合，LP-PRP可以促進遠期階段愈合[18]。本研究發現在早期隨訪中兩組PRP治療患者在疼痛緩解及關節功能評分方面差異均無統計學意義，但是MRI復查示LP-PRP組注射后6個月時部分患者損傷部位有修復痕跡，說明白細胞可能會影響肌腱進一步愈合，但是這種影響機制暫不明確。
由于國內外相關研究中PRP白細胞濃度、血小板濃度、PRP注射劑量與次數、間隔時間以及隨訪時間等均不統一，導致研究結果存在差異，亦缺少可比性。本研究在超聲引導下直接將PRP精確注射至肌腱損傷部位，避免了注射部位不同對療效評價的影響。另外，本研究根據血小板壽命選擇間隔7～10 d注射1次PRP，共注射4次，彌補了單次注射的不足。
綜上述，超聲引導下多次注射LP-PRP及LR-PRP均可促進岡上肌腱損傷患者肩關節功能恢復，明顯緩解疼痛。同時，LP-PRP治療后可見影像學改善，可以作為此類損傷保守治療策略。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院倫理委員會批準（2020YGB13）
作者貢獻聲明 李旭：研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；郭孝菊、谷永正、趙麒麟：數據收集整理及統計分析；郭孝菊、戴瑩：行政、技術支持；李軍、徐永清：研究設計、論文審校、經費支持
