引用本文： 王勇, 孫巖. 腹主動脈瘤腔內修復術后腸系膜下動脈來源Ⅱ型內漏的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(10): 1462-1466. doi: 10.7507/1007-4848.202212036 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主動脈發生的局限性、永久性擴張。腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）是目前AAA治療的主要方式[1]。EVAR創傷小、恢復快，但支架變形、移位、感染、內漏等是其常見并發癥[2]。Ⅱ型內漏是由血液經腹主動脈側枝回流到AAA瘤腔導致，是EVAR術后最常見的內漏類型，發生率約10%～44%[3]。Ⅱ型內漏導致的持續血液灌注是EVAR術后AAA破裂的重要因素，盡管部分Ⅱ型內漏在隨訪期內可自行消失[4]，但仍有1%的Ⅱ型內漏可導致AAA瘤腔破裂[5]。腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）是Ⅱ型內漏最重要的罪犯血管[6]，本中心通過多途徑治療IMA來源的Ⅱ型內漏，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2016年10月—2021年11月山東第一醫科大學附屬省立醫院血管外科EVAR術后發生Ⅱ型內漏患者的臨床資料。患者隨訪期間均經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明確EVAR術后Ⅱ型內漏，且內漏來源均為IMA；見圖1。
圖1
CTA檢查明確Ⅱ型內漏來源于IMA
IMA：腸系膜下動脈；CTA：計算機斷層掃描血管造影；a： CTA確診Ⅱ型內漏；b：CTA重建明確Ⅱ型內漏來源于IMA
1.2 手術方法
（1）IMA及AAA瘤腔栓塞術：經左側肱動脈或股動脈入路，將豬尾導管送入主動脈第11胸椎水平，造影明確Ⅱ型內漏來源于IMA。超選腸系膜上動脈，導絲經腸系膜上動脈-中結腸動脈-Riolan弓-左結腸動脈-IMA路徑建立軌道，置入微導管，彈簧圈栓塞AAA瘤腔及IMA起始段；見圖2。（2） IMA栓塞術：主要手術操作方法同（1） ，經微導管置入彈簧圈，栓塞IMA起始段。（3） 因導絲導管無法進入IMA，行開放手術：取腹部切口，暴露并剖開瘤體，直視下明確內漏來源為IMA，瘤腔內縫扎IMA后，保留支架；見圖3。
圖2
IMA栓塞術
IMA：腸系膜下動脈；a：超選腸系膜上動脈，造影明確內漏來源于IMA；b：導絲及微導管配合選入IMA，造影明確IMA開口位置；c：彈簧圈栓塞IMA起始段
1.3 統計學分析
計量資料若符合正態分布則采用均數±標準差（
±s）描述，否則采用中位數（上下四分位數）描述。
圖3
Ⅱ型內漏開放手術
a：直視下明確內漏來源動脈；b：瘤腔內縫扎腸系膜下動脈，保留支架
1.4 倫理審查
本研究已通過山東第一醫科大學附屬省立醫院倫理委員會審批，批準號：SWYX：2022-172。
2 結果
共納入15例患者，其中男12例、女3例，年齡57～89（68.00±7.84）歲，詳細資料見表1。EVAR術后隨訪時間8～26個月，中位隨訪時間11.00（9.00，18.00）個月。15例患者均成功實施手術，技術成功率100.0%。11 例患者接受 IMA 及 AAA 瘤腔栓塞術，3 例患者接受 IMA 栓塞術，1 例患者因導絲導管無法進入 IMA，行開放手術。手術時間75～245 min，中位手術時間115.00（90.00，130.00）min，6例患者術后腰痛、腹痛、腹脹等癥狀消失，無圍手術期死亡病例，術后患者恢復好，未出現并發癥，出院前患者均接受主動脈CTA檢查，提示Ⅱ型內漏均消失。出院后隨訪12～36個月，中位隨訪時間18.00（12.00，24.00）個月。隨訪期內2例患者Ⅱ型內漏復發，入院行二次栓塞治療，術后隨訪12個月未見復發；見表2。
表1
15例患者一般資料
表2
入組患者治療結果
3 討論
Ⅱ型內漏是最常見的內漏類型，多達25%的Ⅱ型內漏在EVAR術中即可出現，多來源于腰動脈或IMA[7]。約有50%的內漏隨時間推移可消失[8]。EVAR術后6個月時Ⅱ型內漏的發生率約為10%～15%[9]。約有25%的Ⅱ型內漏可導致AAA瘤腔擴張[10]。指南推薦，如果瘤腔擴張超過10 mm，建議積極干預[11]。也有研究[12]認為，隨訪6個月內瘤腔擴張超過5 mm，應當積極治療。
本中心總結EVAR術后的Ⅱ型內漏需積極干預的情況包括以下3種：（1）內漏隨訪6個月后不能自行消失；（2） 隨訪 6個月內AAA瘤腔持續擴張>5 mm；（3） 合并與瘤腔擴張相關的腰痛、腹脹、腹痛等不適。
據統計，Ⅱ型內漏需行手術處理的患者約為9.5%，Ⅱ型內漏導致的AAA破裂發生率約為0.5%[13]。部分中心在EVAR術中實施AAA瘤腔側枝動脈的預防性栓塞，以期降低Ⅱ型內漏的發生率。Meta分析[14]結果表明，預防性栓塞可降低Ⅱ型內漏的發生率、瘤腔擴張程度和再干預比例，但該措施目前仍存在爭議。
AAA瘤腔通暢的側枝動脈是EVAR術后發生Ⅱ型內漏的危險因素[15]。結合既往研究，本中心總結預防性栓塞的條件，包括以下3條：（1）IMA管腔通暢且直徑>3 mm；（2）3對及以上的腰動脈通暢；（3）2對腰動脈和1支與瘤腔交通的副腎動脈或直徑≤3 mm的IMA通暢[16-18]。
應用彈簧圈、液體栓塞材料、凝血酶等行側枝動脈栓塞是首選的Ⅱ型內漏干預手段[19]。AAA瘤腔可有多條側枝動脈，部分側枝動脈在影像學檢查時難以發現，且部分Ⅱ型內漏發生時間較晚，僅栓塞導致Ⅱ型內漏的側枝動脈可能影響遠期效果。本研究中，2例接受了IMA起始段栓塞的患者隨訪期內Ⅱ型內漏復發，據此，本中心建議處理Ⅱ型內漏時盡可能栓塞AAA瘤腔，增加瘤腔內血栓負荷，降低Ⅱ型內漏發生風險[20]。
臨床應用開放手術干預Ⅱ型內漏的報道較少。指南推薦，當腔內治療失敗，且隨訪期內AAA瘤腔持續擴張時，建議行開放手術干預[21]。國外學者報道5例接受開放手術的Ⅱ型內漏患者，直視下結扎目標動脈并切除多余瘤腔，隨訪期內未見內漏等并發癥[22]。據統計，約60%的Ⅱ型內漏患者需接受再次干預，且接受再次干預的患者仍有內漏復發的可能性[23-24]。開放手術可在直視下探查到目標動脈，行腔內縫扎；必要時可修剪腹主動脈瘤壁，縮小瘤腔，極大降低了內漏復發的可能性。本研究中1例患者因介入失敗，轉行開腹手術，直視下行IMA瘤腔內縫扎并保留支架，效果較好。但是開放手術創傷大、術后恢復時間長，不推薦作為一線治療。也有文獻[25]報道應用腹腔鏡技術結扎導致內漏的動脈，效果良好。盡管腹腔鏡手術創傷小，且可避免醫師與患者的輻射暴露，但該術式對操作者的技術熟練程度要求較高，目前僅作為可替代方案。
綜上所述，IMA來源的Ⅱ型內漏可應用多種措施干預，腔內栓塞是應用較為廣泛的措施。腔內干預EVAR術后Ⅱ型內漏，在栓塞側枝動脈的同時，盡量栓塞AAA瘤腔，以進一步降低Ⅱ型內漏的復發幾率。
利益沖突：無。
作者貢獻：王勇收集資料、撰寫論文；孫巖提出研究設想，修改論文，施行手術。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主動脈發生的局限性、永久性擴張。腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）是目前AAA治療的主要方式[1]。EVAR創傷小、恢復快，但支架變形、移位、感染、內漏等是其常見并發癥[2]。Ⅱ型內漏是由血液經腹主動脈側枝回流到AAA瘤腔導致，是EVAR術后最常見的內漏類型，發生率約10%～44%[3]。Ⅱ型內漏導致的持續血液灌注是EVAR術后AAA破裂的重要因素，盡管部分Ⅱ型內漏在隨訪期內可自行消失[4]，但仍有1%的Ⅱ型內漏可導致AAA瘤腔破裂[5]。腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）是Ⅱ型內漏最重要的罪犯血管[6]，本中心通過多途徑治療IMA來源的Ⅱ型內漏，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2016年10月—2021年11月山東第一醫科大學附屬省立醫院血管外科EVAR術后發生Ⅱ型內漏患者的臨床資料。患者隨訪期間均經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明確EVAR術后Ⅱ型內漏，且內漏來源均為IMA；見圖1。
圖1
CTA檢查明確Ⅱ型內漏來源于IMA
IMA：腸系膜下動脈；CTA：計算機斷層掃描血管造影；a： CTA確診Ⅱ型內漏；b：CTA重建明確Ⅱ型內漏來源于IMA
1.2 手術方法
（1）IMA及AAA瘤腔栓塞術：經左側肱動脈或股動脈入路，將豬尾導管送入主動脈第11胸椎水平，造影明確Ⅱ型內漏來源于IMA。超選腸系膜上動脈，導絲經腸系膜上動脈-中結腸動脈-Riolan弓-左結腸動脈-IMA路徑建立軌道，置入微導管，彈簧圈栓塞AAA瘤腔及IMA起始段；見圖2。（2） IMA栓塞術：主要手術操作方法同（1） ，經微導管置入彈簧圈，栓塞IMA起始段。（3） 因導絲導管無法進入IMA，行開放手術：取腹部切口，暴露并剖開瘤體，直視下明確內漏來源為IMA，瘤腔內縫扎IMA后，保留支架；見圖3。
圖2
IMA栓塞術
IMA：腸系膜下動脈；a：超選腸系膜上動脈，造影明確內漏來源于IMA；b：導絲及微導管配合選入IMA，造影明確IMA開口位置；c：彈簧圈栓塞IMA起始段
1.3 統計學分析
計量資料若符合正態分布則采用均數±標準差（±s）描述，否則采用中位數（上下四分位數）描述。
圖3
Ⅱ型內漏開放手術
a：直視下明確內漏來源動脈；b：瘤腔內縫扎腸系膜下動脈，保留支架
1.4 倫理審查
本研究已通過山東第一醫科大學附屬省立醫院倫理委員會審批，批準號：SWYX：2022-172。
2 結果
共納入15例患者，其中男12例、女3例，年齡57～89（68.00±7.84）歲，詳細資料見表1。EVAR術后隨訪時間8～26個月，中位隨訪時間11.00（9.00，18.00）個月。15例患者均成功實施手術，技術成功率100.0%。11 例患者接受 IMA 及 AAA 瘤腔栓塞術，3 例患者接受 IMA 栓塞術，1 例患者因導絲導管無法進入 IMA，行開放手術。手術時間75～245 min，中位手術時間115.00（90.00，130.00）min，6例患者術后腰痛、腹痛、腹脹等癥狀消失，無圍手術期死亡病例，術后患者恢復好，未出現并發癥，出院前患者均接受主動脈CTA檢查，提示Ⅱ型內漏均消失。出院后隨訪12～36個月，中位隨訪時間18.00（12.00，24.00）個月。隨訪期內2例患者Ⅱ型內漏復發，入院行二次栓塞治療，術后隨訪12個月未見復發；見表2。
表1
15例患者一般資料
表2
入組患者治療結果
3 討論
Ⅱ型內漏是最常見的內漏類型，多達25%的Ⅱ型內漏在EVAR術中即可出現，多來源于腰動脈或IMA[7]。約有50%的內漏隨時間推移可消失[8]。EVAR術后6個月時Ⅱ型內漏的發生率約為10%～15%[9]。約有25%的Ⅱ型內漏可導致AAA瘤腔擴張[10]。指南推薦，如果瘤腔擴張超過10 mm，建議積極干預[11]。也有研究[12]認為，隨訪6個月內瘤腔擴張超過5 mm，應當積極治療。
本中心總結EVAR術后的Ⅱ型內漏需積極干預的情況包括以下3種：（1）內漏隨訪6個月后不能自行消失；（2） 隨訪 6個月內AAA瘤腔持續擴張>5 mm；（3） 合并與瘤腔擴張相關的腰痛、腹脹、腹痛等不適。
據統計，Ⅱ型內漏需行手術處理的患者約為9.5%，Ⅱ型內漏導致的AAA破裂發生率約為0.5%[13]。部分中心在EVAR術中實施AAA瘤腔側枝動脈的預防性栓塞，以期降低Ⅱ型內漏的發生率。Meta分析[14]結果表明，預防性栓塞可降低Ⅱ型內漏的發生率、瘤腔擴張程度和再干預比例，但該措施目前仍存在爭議。
AAA瘤腔通暢的側枝動脈是EVAR術后發生Ⅱ型內漏的危險因素[15]。結合既往研究，本中心總結預防性栓塞的條件，包括以下3條：（1）IMA管腔通暢且直徑>3 mm；（2）3對及以上的腰動脈通暢；（3）2對腰動脈和1支與瘤腔交通的副腎動脈或直徑≤3 mm的IMA通暢[16-18]。
應用彈簧圈、液體栓塞材料、凝血酶等行側枝動脈栓塞是首選的Ⅱ型內漏干預手段[19]。AAA瘤腔可有多條側枝動脈，部分側枝動脈在影像學檢查時難以發現，且部分Ⅱ型內漏發生時間較晚，僅栓塞導致Ⅱ型內漏的側枝動脈可能影響遠期效果。本研究中，2例接受了IMA起始段栓塞的患者隨訪期內Ⅱ型內漏復發，據此，本中心建議處理Ⅱ型內漏時盡可能栓塞AAA瘤腔，增加瘤腔內血栓負荷，降低Ⅱ型內漏發生風險[20]。
臨床應用開放手術干預Ⅱ型內漏的報道較少。指南推薦，當腔內治療失敗，且隨訪期內AAA瘤腔持續擴張時，建議行開放手術干預[21]。國外學者報道5例接受開放手術的Ⅱ型內漏患者，直視下結扎目標動脈并切除多余瘤腔，隨訪期內未見內漏等并發癥[22]。據統計，約60%的Ⅱ型內漏患者需接受再次干預，且接受再次干預的患者仍有內漏復發的可能性[23-24]。開放手術可在直視下探查到目標動脈，行腔內縫扎；必要時可修剪腹主動脈瘤壁，縮小瘤腔，極大降低了內漏復發的可能性。本研究中1例患者因介入失敗，轉行開腹手術，直視下行IMA瘤腔內縫扎并保留支架，效果較好。但是開放手術創傷大、術后恢復時間長，不推薦作為一線治療。也有文獻[25]報道應用腹腔鏡技術結扎導致內漏的動脈，效果良好。盡管腹腔鏡手術創傷小，且可避免醫師與患者的輻射暴露，但該術式對操作者的技術熟練程度要求較高，目前僅作為可替代方案。
綜上所述，IMA來源的Ⅱ型內漏可應用多種措施干預，腔內栓塞是應用較為廣泛的措施。腔內干預EVAR術后Ⅱ型內漏，在栓塞側枝動脈的同時，盡量栓塞AAA瘤腔，以進一步降低Ⅱ型內漏的復發幾率。
利益沖突：無。
作者貢獻：王勇收集資料、撰寫論文；孫巖提出研究設想，修改論文，施行手術。
