美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）、美國胸科醫師協會（ACCP）和美國心律學會（HRS）根據最新的臨床證據，更新并發布了《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》。本文對其中的心房顫動（房顫）分類和管理方法進行了解讀。立足于最新循證醫學證據，指南在房顫的定義與分期、臨床評估與治療、風險因素修正、血栓栓塞預防、特定人群管理等方面均有重要更新。其中最重要的為指南提出新的房顫分期模型和相應階段的管理策略，強調預防和早期干預的重要性。本文以房顫綜合管理3大支柱為線索，著重分析卒中風險評估、生活方式與風險因素修正和特定患者群體管理以及心率控制和節律控制，指出其對臨床實踐的重大意義，進而指導臨床醫生進行更精準的治療。
引用本文： 楊子琪, 朱澤宇, 羅啟余, 錢永軍. 《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(5): 654-666. doi: 10.7507/1007-4848.202402044 復制
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心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，其發病率和流行率在全球范圍內呈上升趨勢，影響了全球超過3 300萬人[1-2]。美國商業保險Optum的數據庫顯示，與無房顫患者相比，房顫患者住院就診、心血管相關急診風險增加，醫療保健費用也更多[3]。研究[4]顯示，房顫總體終身風險在白人中約為30%～40%，在中國人中約為20%。
根據2014—2016年的一項調查研究[5]，并結合2020年我國第7次人口普查數據，我國估計有約1 200萬例房顫患者。此外，房顫患者患心力衰竭、卒中、癡呆和死亡的風險也會增加[6]，給個人、社會及整個醫療衛生服務系統帶來不小的負擔。因此，對房顫的有效預防、診斷和管理顯得尤為重要。自2017年以來，中國心血管病協會推動了房顫中心項目，旨在提高中國房顫綜合管理能力，減輕房顫負擔[7]。為國家政策制定提供關鍵信息，以促進房顫中心建設，Shi等[8]對18歲以上的中國人進行了一項大規模的全國流行病學研究，結果顯示，房顫總體患病率為16%，并隨著年齡增長而增加，具有顯著的地理差異，與2004年進行的研究[9]相比增加了146%。受益于經濟的快速增長，國家的醫療保險支付能力、中國的疾病管理能力和居民的健康意識都顯著提高，從而普通人群的醫療頻率和房顫的診斷率逐漸增加。然而，房顫在中國仍然是一個需要關注的重要公共衛生問題，中國房顫的預防和控制形勢嚴峻。加強篩查和教育計劃，輔以提高治療依從性的方案和政策，是中國迫切需要解決的關鍵問題。
2023年11月30日，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟學會（American Heart Association，AHA）、美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）以及美國心律學會（Heart Rhythm Society，HRS）聯合發布了最新的房顫診斷和管理指南[10]，其中最引人注目的是房顫分期與管理方法的革新。這一重大改革是根據房顫發展的各個階段來進行分類，從而為臨床醫生提供更清晰、更全面的管理框架。我們將具體闡述房顫分期和綜合管理3大支柱，并著重分析房顫綜合管理的3大支柱的生活方式、風險因素修正和特定患者群體管理以及心率控制和節律控制3大部分，指導臨床醫生提供更精準的治療，并指出其對臨床實踐的重大意義。
1 房顫分期更新
以往的房顫分期主要基于心律失常持續時間，一旦診斷出房顫，往往僅聚焦于治療干預。而新提出的分類方法將房顫視為一個連續的疾病過程，彌補了先前分類的不足，特別強調在疾病最早階段進行干預的重要性和對高風險患者進行篩查的時機，如預防和風險因素管理。此外，不同階段的管理并不是相互排斥的，例如，風險因素的管理應貫穿于多個階段；見圖1。
圖1
房顫分期與治療
房顫新分類方法共分為4期：1期，房顫風險期，聚焦于識別和管理可改變和不可改變的房顫風險因素[11]。可改變因素包括肥胖、缺乏運動、高血壓、睡眠呼吸暫停和糖尿病等，不可改變因素包括基因和年齡等；2期，房顫前期，此時可能需要增加監測，因為存在導致房顫的結構性或電生理改變[12-13]，如心房擴大或頻繁的房性早搏；3期，進一步細分為4個子階段［3A：陣發性房顫（間歇性，持續時間最長為7 d），3B：持續性房顫（持續時間超過7 d并需要干預），3C：長期持續性房顫（持續時間超過12個月的連續房顫），3D：成功的房顫消融（房顫消融或手術干預后無房顫） ］；4期，永久性房顫，表明患者已進入穩定的房顫狀態，不再考慮節律控制，而是專注于癥狀控制和卒中預防。
這種分期方法強調了在房顫的不同階段進行個體化管理。例如，在風險期，策略可能包括生活方式改變和風險因素控制，而在房顫前期，則需要更密切的監測和早期干預，以預防或減緩房顫進展。在考慮到房顫負擔、癥狀管理以及與病理生理變化相關的治療決策時，這種細分在實踐中能夠為患者提供更為精準的治療選擇。
2 房顫SOS管理策略
最佳房顫管理的基礎是治療風險因素和改變生活方式，以降低患房顫的可能性。一旦發生房顫，首要任務是評估和盡量減少房顫負擔，患者護理應側重于評估卒中風險和實施必要的治療，同時繼續優化所有可改變的風險因素，并管理房顫的潛在癥狀。此外，新指南還強調所有患者都需要獲得醫療保健各個方面的關注，以實現真正的改善。近10年來的證據一致表明，房顫的最佳治療需要多方提供以患者為中心的全面護理，應在患者的整個生命歷程中全面考慮房顫。
2020年ESC房顫指南[14]提出了CC-ABC整體路徑管理。CC路徑包括診斷房顫（confirm AF）和房顫特征評估（characterise AF）。ABC路徑管理包括抗凝或卒中預防（anticoagulation/avoid stroke）、癥狀管理（better symptom management）和優化心血管合并癥及危險因素的管理（cardiovascular and comorbidity optimization）。房顫綜合管理的核心在于多學科團隊合作，以患者為中心，旨在提升治療的科學性和患者對治療方案的依從性。與此同時，ABC路徑管理為房顫的綜合管理提供了具體的目標和方法。研究[15]表明，與常規治療相比，其實施能顯著降低房顫患者的總死亡率、首次住院率以及卒中、大出血和心血管死亡等復合終點的風險，并有助于降低醫療費用。
新指南中的房顫綜合管理相對于ESC房顫指南有了顯著的提升。當房顫發生時，對于有房顫風險的患者或已經發生房顫的患者，應進行全面和優化的護理。治療管理的基礎是管理合并癥和風險因素（從HEAD 2 TOES中篩查所有風險因素），在所有個體中實施行為改變，以降低患房顫的可能性并減輕其負擔。一旦發生房顫，針對所有患者，有3個重要管理過程（英文縮寫為SOS）：（1）卒中風險評估和治療（stroke risk）；（2）優化所有可改變的風險因素（optimize）；（3）使用心率和節律控制策略的癥狀管理（symptom management），將房顫負擔考慮到患者的個人需求。指南提出了“人人享有全方位護理”的首要原則（access to all aspects of care to all，4As）和3個重要管理過程（SOS），并將其作為房顫管理的基本準則；見圖2。
圖2
房顫的管理支柱[10]
3 房顫管理中卒中風險評估的指南更新
在對房顫患者進行卒中風險評估和治療時，靈活運用臨床風險評分模型至關重要，除CHA2DS2-VASc外，還應擴展使用其他評分模型，綜合考慮其他風險變量。對于風險評分中等的患者，應提供更多細節以輔助決策，加強個體化治療的有效性。此外，應細致分析患者的房顫特征、不可改變的風險因素（如性別）和其他可能影響卒中風險的動態或可改變因素（如血壓）[16]。現有風險評分可能在估計絕對風險水平時出現偏差，因此建議根據特定人群的實際數據進行校準，以確保風險預測的準確性和公正性。同時，在考慮抗凝治療時，應平衡出血風險，考慮可能出血風險較高而非卒中風險因素，以更好地平衡抗凝預期獲益和危害。
3.1 房顫患者卒中風險評估的靈活性增強
對于房顫患者，建議采用經過驗證的臨床風險評分（如CHA2DS2-VASc）來評估他們每年發生血栓栓塞事件的風險（1級推薦，B-NR級證據）。這些評分系統不僅能幫助識別出血風險增高的患者，而且其臨床實用性已通過眾多研究的驗證，為本指南的建議提供了堅實的基礎。
3.1.1 風險評分的發展和適用范圍
近年來，風險評分系統的應用范圍已經從最初的非瓣膜性疾病患者擴展至包括中度[17]（2014年）至重度二尖瓣狹窄或機械性心臟瓣膜患者[18]（2019年），在最新的指南[10]中并未限定應進行風險評估的患者。已經開發了多種基于臨床因素的風險評分，例如，CHA2DS2-VASc在原有的CHADS2評分（包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡超過75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發作/血栓形成事件）基礎上增加了額外的風險因素和年齡類別，從而提升了風險辨別的能力[19]。然而，任何特定評分水平所對應的絕對風險在不同人群中存在顯著差異。例如，在15項隊列研究中，CHA2DS2-VASc評分為2的患者年卒中發生率的范圍從不到1%到超過2%不等[20]。盡管如此，CHA2DS2-VASc評分因其在驗證治療效果方面的廣泛應用而被視為最有效的評分工具，通常被推薦為首選評分系統。
3.1.2 風險評分的實用性和局限性
CHA2DS2-VASc評分系統雖然廣泛應用且備受推崇，但在某些特定人群中表現不佳（如患有腎病的患者）。這一現象促成了房顫抗凝危險因素（ATRIA）[21]、全球抗凝劑實地登記研究-房顫（GARFIELD-AF）[22]等新型風險評分系統的出現。這些評分系統相對于CHA2DS2-VASc，盡管校準和風險重新分類能力還未經過嚴格的評價，但其提高了風險辨別能力（即c指數）。最近的一項Meta分析[23]稱，為了預測房顫患者的缺血性卒中風險，已經開發和外部驗證了大量的風險評分模型，共進行了19次風險評分、329次外部驗證和76次風險評分更新，文中列出了大多數研究風險評分的差異，以便于與患者全面地討論。
盡管現行的風險評分能在高風險與低風險患者間做出區分，但他們可能在不同人群中對絕對風險水平的估計存在顯著的高估或低估[24]。這一局限性部分源于評分系統未能充分考慮可能改變卒中風險的其他因素，特別是與房顫相關的特定特征。因此，風險評分的應用應基于目標人群的實際年卒中率進行精確校準，以確保風險預測的準確性和公平性。新開發的評分系統如ATRIA和GARFIELD-AF，通過提供改進的風險辨別能力，可能為特定人群帶來潛在的優勢。此外，ATRIA、CHA2DS2-VASc和GARFIELD-AF風險評分的在線計算器為臨床醫生提供了便捷的工具，以實現更高效、更精確的風險評估。
3.1.3 未來方向
預防卒中在改善房顫患者的生存率、健康狀態及生活質量方面發揮著至關重要的作用。選擇降低卒中風險的治療方案時，應綜合考慮患者的卒中風險、出血風險以及個人偏好。在制定卒中預防策略時，無論房顫呈現何種形式（包括陣發性、持續性、長期持續性或永久性），均需仔細評估卒中的潛在風險。此外，由于患者的風險狀況、適應證和偏好可能隨時間變化，因此必須定期對卒中預防治療決策進行重新評估。
在面對診斷或治療過程中的不確定性時，如GARFIELD-AF評分系統那樣引入額外的變量（包括吸煙狀況、腎病和癡呆癥）可能有助于精細化風險評估[25]，未來開發出更精確的評分模型以對患者進行更細致的風險分層是有可能的。目前應用的卒中風險評分在不同研究隊列中顯示出不同的卒中發生率，提示根據特定風險水平對評分進行審視的重要性。盡管有些評分專注于卒中，而其他評分則著眼于血栓形成事件，但采用經過驗證的風險評分工具，如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF，進行風險評估切實可行。進一步的研究可能會引入更高級的風險評分，以便更精確地考慮風險因素調整，例如性別差異、房顫的嚴重程度等。
3.2 房顫患者卒中風險因素調整
在房顫患者的卒中預防治療中，臨床決策需在缺血性卒中風險、出血風險及治療風險之間尋求平衡，同時考量凈臨床效益與患者偏好。指南[10]建議，應評估房顫患者出血風險較高的具體因素，如既往出血和使用易增加出血風險的藥物，以確定可能的抗凝干預措施，防止出血（1級推薦，B-NR級證據）。根據風險評分每年發生血栓栓塞事件的風險處于中等水平的房顫患者，抗凝治療的益處尚不明確，應考慮其他可能影響卒中風險的因素，以輔助決策（2a級推薦，C-LD級證據）。
3.2.1 出血風險評估及抗凝治療的決策
在房顫患者管理中，抗凝治療會增加出血風險，房顫患者的共同決策應仔細考慮增加出血風險的因素，如既往出血史和使用促出血藥物，以制定適當的抗凝干預措施。對于CHA2DS2-VASc評分處于一定臨界值（如男性為1，女性為2）的患者，其每年血栓栓塞事件的風險認為是中等的，但抗凝治療的決策存在不確定性[26]。在這種情況下，考慮可能改變卒中風險的其他因素，如房顫的特征、不可改變的風險因素以及其他可變因素，對共同決策過程尤為重要[27]。
目前應用的出血風險評分包括HAS-BLED（高血壓、腎臟/肝臟功能異常、卒中、出血史或傾向、不穩定的國際標準化比值（INR）、年齡≥65歲、藥物或酒精同時使用）[28]、HEMORR2HAGES（肝臟/腎臟疾病、酒精濫用、惡性腫瘤、年齡≥75歲、血小板計數或功能降低、再出血風險、未控制的高血壓、貧血、遺傳因素、過度跌倒風險、卒中）[29]和ATRIA（貧血、腎病、年齡≥75歲、既往出血、高血壓）[30]。這些評分工具包含了多個同時增加卒中和出血風險的非特異性因素（如年齡、高血壓、腎病和既往卒中），在區分有無出血風險的患者中表現不佳。因此，在平衡抗凝治療的風險和益處時，專門評估那些增加出血風險而非卒中風險的因素將更有益。
3.2.2 出血與卒中風險的平衡
當考慮抗凝治療的臨床決策時，雖然出血風險評分如HAS-BLED、HEMORR2HAGES和ATRIA在評估患者出血風險方面發揮了重要作用，但這些評分工具的應用在某種程度上具有局限性。這些評分基于多個臨床因素，如年齡、高血壓、腎病和既往卒中，這些因素不僅增加出血風險，同樣也增加卒中風險。因此，出血風險較高的患者往往同時面臨更高的卒中風險，這一點在使用出血風險評分時尤為重要[31]。
進一步的研究[32]表明，即使在被認為出血風險較高患者中，口服抗凝藥預防卒中的益處通常大于出血的風險。因此，在做出抗凝治療的決策時，不應孤立地依賴于出血風險評分，而應基于對患者個體將帶來的益處和危害全面考慮。特別是，這些評分工具的最佳應用可能在于識別和調整那些可改變的風險因素，以最終降低出血風險，例如通過停用抗凝的藥物、非甾體抗炎藥或采用左心耳封堵設備等干預措施。
此外，最常用的出血風險評分在區分出血患者和非出血患者方面表現并不理想，在法國的一項全國性研究[32]中，這些評分的c指數僅為0.58～0.59。這一發現進一步強調了在臨床決策中僅依賴這些評分工具的局限性，因為其包含的多個臨床因素同時也預測了更高的卒中風險。因此，在考慮抗凝治療時，更應重視那些既能指示出血風險增加，又不會導致卒中風險顯著增加的特定因素，以便更準確地評估抗凝治療的預期益處與潛在危害，從而做出更為合理的臨床決策。
3.2.3 抗凝治療的個體化選擇
雖然抗凝治療能增加出血風險，但對于卒中風險中等的患者而言，抗凝治療的決策應當基于共同決策模型，進而綜合考慮患者的卒中風險、出血風險以及個人偏好。對于CHA2DS2-VASc評分低于確定閾值的患者，需要進行更深入溝通，因為不同的因素可能導致不同的風險水平差異。此外，盡管某些生物標志物和心臟結構特征對卒中風險具有影響，但如何將這些特定患者特異性因素融入到臨床實踐中，目前尚未明確。
風險處于中等水平的房顫患者在決定是否使用口服抗凝藥物預防卒中時，因為這一建議的力度較弱（2a級），有時可能需要與患者進行額外的討論。此外，其他因素，如高血壓控制的程度，也會影響卒中風險。在ARISTOTLE試驗中，研究[33-34]發現，血壓升高50%與卒中風險增加有關。其他患者特異性風險因素，如某些生物標志物（例如血清腦鈉肽）、左心房或左心耳的功能和解剖結構或心電圖特征，已證實會影響卒中風險[34]，但如何將其納入臨床實踐尚不清楚。考慮這些額外的因素可能為那些仍對抗凝治療持猶豫態度的中等卒中風險患者提供決策依據。
4 房顫與生活方式和風險因素的修正
以前的房顫指南并未單獨強調房顫管理中生活方式和風險因素的重要性，而新指南則將生活方式和危險因素的改變視為房顫治療的支柱，以預防房顫的發生、進展和不良后果。指南還強調整個疾病連續體的風險因素管理，并相應地提供了更多規范性的建議。部分相關重要建議見表1。
表1
新指南有關風險因素的建議
上述的體重管理、戒煙等在房顫的一級預防和二級預防中均具有重要意義，且各個危險因素的相關建議也都有研究[36-39]支撐。而我國的房顫診斷治療指南[40]中也闡明了心血管危險因素、合并癥及不良生活方式管理的重要性，并且在建議的內容上，與新指南也大致相同。
5 房顫與特定患者群體
5.1 早發性房顫的管理
針對早發性房顫，以前的指南并未提及。通過對房顫患者進行靶向消融治療折返性心動過速，研究[41]結果發現房顫的復發風險顯著降低。對于30歲前不明原因引起房顫的患者，由于這類患者折返性心律失常的高發生率，新指南認為進行電生理學研究評估并用靶向消融治療折返性室上性心動過速可能是合理的（2b級推薦，B-NR級證據）。
而基于一些對房顫患者病因的隊列研究，指南還認為對于45歲之前發生房顫且無明顯風險因素的患者，進行遺傳咨詢、罕見致病的變異基因檢測以及心肌病或心律失常綜合征的監測可能是合理的（2b級推薦，B-NR級證據）。
5.2 房顫與運動員
新指南中對運動員進行肺靜脈隔離（PVI）和導管消融的循證學依據進行了更新。一項對144名運動員的前瞻性隊列研究[42]表明，PVI不會導致運動能力的顯著下降。在另一項回顧性隊列研究[43]中，接受導管消融結合PVI的133名運動員，隨訪10年，83%的運動員未復發，生活質量顯著提升。所以，對于房顫運動員，新指南認為導管消融結合PVI是合理的策略（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.3 房顫與三級肥胖患者
針對這類患者，以前的指南側重點在于包括減重在內的風險因素管理，而這一點在前面已經提及，所以新指南在此處則強調了抗凝藥物的使用。一項包括了36 094例患者的大型回顧性研究[44]比較了接受直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOACs）或華法林治療患者的缺血性卒中風險、顯著出血和死亡率，并按體重指數進行了分組，接受DOACs的患者在各組中均觀察到了更好的結果。
對于3級肥胖（體重指數>40 kg/m2）的房顫患者，新指南認為DOACs比華法林更適合降低卒中風險（2a級推薦，B-NR級證據）。而對于接受過減肥手術的房顫患者，考慮到DOACs的吸收，新指南則認為華法林比DOACs更適用于降低卒中風險（2b級推薦，C-LD級證據）。
5.4 房顫與預激綜合征
對于預激綜合征患者，多個大型隊列研究[45]已表明房室旁束導管消融術的高成功率（93%～95%）可與主要短期和長期并發癥的低風險相平衡。而對于藥物治療，一項納入22例患者的研究，伊布利特終止了21例患者的房顫并延長了房室結、希氏-浦肯野系統和房室旁束的不應期。但使用房室結阻斷劑對于預激性房顫患者可能有害。
所以，對于血流動力學不穩定的預激性房顫患者，新指南認為應該采取電復律治療（1級推薦，B-NR級證據）。該點推薦與以前的指南相同，但證據等級有所提高。且新指南還建議預激性房顫患者采用房室旁束導管消融術（1級推薦，B-NR級證據）。而對于血流動力學穩定的預激性房顫患者，新指南和以前的指南一樣，依舊認為可以靜脈給伊布利特或普魯卡因胺進行藥物復律，作為選擇性復律的替代選擇（1級推薦，C-LD級證據）。
5.5 房顫與成人先天性心臟病
成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）患者是指南中新增的特定人群。對于患有ACHD的房顫患者，新指南首先建議對房顫的誘發因素和可逆原因進行評估和積極治療（1級推薦，B-NR級證據）。由于復雜ACHD患者右心房的相關病理情況，可能需要針對心房切開術疤痕和三尖瓣環峽部進行額外的消融治療[46]。對于單純性或中度ACHD的房顫患者，低溫球囊消融則是一種安全的選擇[47-48]。而對于有癥狀的單純性先天性心臟病合并抗心律失常藥物難治性房顫患者，指南則認為消融是優于長期抗心律失常治療的選擇（2a級推薦，B-NR級證據）。
對于患有ACHD且癥狀或血流動力學不穩定顯著的陣發性或持續性房顫患者，無論病變的嚴重程度如何，新指南都建議遵循初始的心律控制策略（1級推薦，C-LD級證據）。此外，據估計ACHD患者的腦血管意外事件發生率比年齡相匹配的對照組高10～100倍，血栓栓塞事件至少占ACHD患者全因死亡的4%[49]。所以，針對ACHD房顫患者個性化的治療方案是必要的。
5.6 心臟手術后房顫的防治
心臟手術后新發房顫很常見，并與晚期死亡和卒中風險增加有關。
5.6.1 心臟手術后房顫的預防
對于接受心臟手術且術后發生房顫風險高的患者，新指南認為使用短期預防性β受體阻滯劑或胺碘酮來降低術后房顫發生率是合理的（2a級推薦，B-R級證據）。該建議的證據等級相較以前的指南有所降低，可能是因為不同研究中不同藥物組合，使術前預防性使用β受體阻滯劑或胺碘酮的效果存在差異。
此外，有研究[50-51]顯示在心臟手術期間接受左后心包切開術的患者術后房顫發生率顯著降低。所以，對于行冠狀動脈旁路移植手術、主動脈瓣或升主動脈瘤手術的患者，指南建議同時行左后心包切開術（2a級推薦，B-R級證據）。
5.6.2 心臟手術后房顫的治療
在心臟術后患者中，新指南和以前的指南在治療方面的建議基本相同，只是相關循證學依據有所更新。新指南依舊認為可以使用β受體阻滯劑來控制房顫（1級推薦，A級證據）；如果沒有效果或者存在禁忌證，則建議使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（1級推薦，B-R級證據）。在血流動力學穩定的術后房顫患者中，進行心率控制或節律控制都是可接受的選擇，因為兩者都沒有明顯的臨床優勢[52-53]。因此，對于這類患者，新指南建議將心率和（或）心律控制的藥物作為初始治療策略（1級推薦，B-R級證據）。
而對于心臟術后發生不良耐受性房顫患者，新指南則建議采用直流電復律聯合抗心律失常藥物進行治療（1級推薦，B-R級證據）。但與以前的指南不同，此處新指南還提示需要留意血栓事件。此外，和以前的指南相同，對于術后房顫患者，新指南認為進行抗凝治療是合理的（2a級推薦，B-NR級證據）。但是，新指南還強調了對出血風險與安全以及抗凝治療必要性的評估。
5.7 房顫與急性內科疾病或外科手術
基于最新的循證學依據，由于內科疾病房顫的發病率為1%～46%、非心臟手術后的發病率為3%～16%[54-55]，新指南認為在急性內科疾病或外科手術中確診的房顫患者應被告知急性疾病解決后房顫復發的風險（1級推薦，B-NR級證據）。此外，在急性內科疾病和非心臟手術發生后被發現有房顫的患者中，5年隨訪期間，復發性房顫的發生率分別為42%～68%[56]和39%[57]。鑒于這類患者房顫復發的風險較高，新指南認為門診隨訪對血栓栓塞風險分層、口服抗凝藥物啟動或延續的決策以及房顫監測都是有益的（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.8 房顫與甲狀腺功能亢進
與以前的指南側重于藥物治療控制心室率不同，新指南強調在甲狀腺功能恢復正常和竇性心律可以維持之前進行抗凝治療（1級推薦，B-NR級證據）。因為根據標準臨床風險評分，甲狀腺功能亢進和房顫患者的卒中風險較高。
5.9 房顫與肺部疾病
以前的指南推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑來控制伴慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）房顫患者的心率，但新指南認為使用心臟選擇性β受體阻滯劑來控制心率是合理的（2a級推薦，B-R級證據），特別是存在適應證（如心肌梗死和心力衰竭）的情況下。一項Meta分析[58]顯示，適用于包括心力衰竭和冠狀動脈疾病在內的多種適應證的β受體阻滯劑與COPD患者死亡風險顯著降低相關。新指南強調，β受體阻滯劑無需避免用于房顫治療，特別是在COPD不嚴重的患者中。然而，β受體阻滯劑可加重反應性氣道疾病，哮喘患者等應避免使用。
此外，與以前的指南相比，新指南還新增了對于肺動脈高壓的處理。典型的心房撲動導管消融術已經很好地應用于伴肺動脈高壓的房顫患者中，因此，對于伴有房顫或心房撲動的肺動脈高壓患者，新指南認為節律控制可能是改善功能狀態和延長生存期的合理策略（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.10 房顫與懷孕
新指南首次提及對懷孕房顫患者的處理。新指南認為直流電心臟復律（direct current cardioversion，DCCV）對患者和胎兒都是安全的（1級推薦，B-NR級證據）。并且，為了降低卒中風險，DCCV應該在48 h內進行[59]。
在心臟結構正常和房顫的孕婦中，心律控制策略包括長期安全記錄的藥物（如氟卡尼和索他洛爾），并進行適當的監測，包括心電圖監測。考慮到對胎兒的潛在毒性，如甲狀腺腫、神經發育異常、心動過緩、生長遲緩和早產，胺碘酮通常被避免使用并保留用于危及生命的心律失常。
5.11 房顫與肝臟疾病
對于伴肝臟疾病患者的處理，在以前的指南中也并未涉及。肝臟作為凝血因子的合成器官和人體的重要代謝器官，在房顫管理中具有重要意義，尤其是在藥物使用代謝方面。目前尚無隨機對照試驗評估口服抗凝藥在房顫和肝病患者中的應用，但有觀察性研究將口服抗凝藥物治療在肝病患者和非肝病患者中的應用進行了比較。研究[60-62]結果表明，與沒有口服抗凝藥物治療的肝病房顫患者相比，抗凝治療與降低缺血性卒中或血栓栓塞的風險有關，但同時大出血或腦出血的風險也顯著提高。
因此，對于全身性血栓栓塞風險增加且患有輕度或中度肝臟疾病（臨床上沒有明顯的肝臟疾病引起的凝血功能障礙或血小板減少）的房顫患者，新指南認為口服抗凝藥物治療是合理的（2a級推薦，B-NR級證據）。
6 房顫心率控制
適當的心率控制可以減少癥狀、提高生活質量并降低并發癥的風險。新指南建議與患者討論共同決策心律控制與心率控制策略，主要考慮臨床表現、合并癥負擔、藥物概況和患者偏好等，選擇治療方案，評估長期獲益（1，B）。對于選擇心率控制策略的無心力衰竭房顫患者，心率目標應根據患者的潛在癥狀來指導，新指南建議將靜息心率<100～110次/min作為心率控制治療的初始心率目標（2a，B）。2020 ESC指南建議初始心率控制目標<110 次/min（Ⅱa，B），兩種都為寬松心率控制，差異不大。Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation（RACEⅡ）研究[62]評估了兩種心率控制策略（寬松心率<110 次/min和嚴格心率<80 次/min）對永久性房顫患者的效果，結果顯示兩種策略在心血管原因死亡、心力衰竭住院、卒中等主要結局指標上沒有差異，這意味著心率控制強度并不是決定房顫患者臨床結果的關鍵因素。因此，無心力衰竭患者，除非癥狀需要更加嚴格的心率控制，寬松的心率控制是可接受的[63]。
6.1 藥物心率控制
6.1.1 急性房顫心率控制的藥物
急性房顫時，心率控制旨在減緩心室反應，以減少癥狀并降低左心室功能障礙的風險。對于伴有快速心室反應且血流動力學穩定的房顫患者，新指南推薦使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓和維拉帕米）或β受體阻滯劑（1，B）。地爾硫卓控制心率的有效性在多項研究[65-66]中得到了證實，其比安慰劑和其他藥物（如地高辛和胺碘酮）更有效地降低心率，在β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑無效或禁忌的伴快速心室反應的房顫患者中，地高辛可單獨或與上述藥物聯合用于急性心率控制。研究[67]表明地高辛相比其他藥物在實現急性心率控制方面可能更安全、更有效。對于伴快速心室反應的房顫患者，除了標準心率控制措施外，適當加用靜脈鎂劑有助于達到并維持心率控制（2a，A）。一項Meta分析[68]研究了在與標準速率控制方法（包括β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、地高辛）以及安慰劑聯合使用時，靜脈鎂在快速房顫速率和節律控制中的有效性。對于射血分數降低的心力衰竭患者，可以考慮使用靜脈注射胺碘酮進行急性心率控制（2b，B），對血壓影響較小。
6.1.2 長期房顫心率控制的藥物
長期心率控制推薦使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑（1，B）。左室射血分數<40%的房顫患者不應使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，會增加心力衰竭惡化的風險，特別是在左室功能不全的患者中[69]。地高辛適用于對其他藥物耐受性有限的患者或作為輔助治療。總之，心率控制在房顫的管理中至關重要，無論是急性還是長期治療。醫生必須根據患者的臨床情況、合并癥以及藥物耐受性制定個性化治療方案。
6.2 房室結消融心率控制
對于心率控制藥物治療無效的房顫伴快速心室反應失控的患者，可考慮房室結消融（2a，B），房室結消融術可以有效控制心室率，但可能導致對起搏器的依賴，早期研究[67]顯示術后猝死風險較高，但通過調整起搏速率已得到改善。總體來說，房室結消融術不是一線治療首選，但房室結消融術和起搏器植入對于無法通過藥物有效控制心率的房顫患者可能是一個安全有效的選擇，但必須綜合考慮潛在的并發癥、起搏器依賴性以及長期影響的不確定性。
7 房顫節律控制
7.1 房顫節律控制目標
在房顫治療中，節律控制是主要的治療策略。選擇適當的治療策略取決于多種因素，包括患者癥狀、房顫持續時間、存在的合并癥以及患者的選擇。節律控制旨在恢復和維持竇性心律，可能改善癥狀和生活質量，而心率控制則側重于控制房顫時的心室率。隨著時間的推移，房顫可能會進展為更高的負擔，變得更加持久，節律控制療法在早期實施時更有可能成功。新指南建議在左室功能降低和持續（或高負荷）房顫的患者中，應建議進行心律控制試驗，以評估房顫是否導致左室功能降低（1，B），這點是相較于舊指南更新及其他房顫指南的特別之處。Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial（EAST-AFNET4）研究[70]表明，對于新近發生的房顫患者，節律控制與降低心血管死亡、卒中和心力衰竭風險相關。
7.2 房顫電復律和藥物復律
7.2.1 房顫復律前后卒中風險管理
心臟復律是一種恢復竇性心律的治療方法，可以通過電復律或藥物復律實現。電復律是血流動力學不穩定患者的首選治療，而藥物復律則適用于血流動力學穩定的患者。在進行心臟復律時，需要考慮患者的血栓栓塞風險，并采取相應的抗凝措施，DOAC是維生素K拮抗劑（VKA）的替代藥物，可以用作心臟復律中的血栓預防，計劃進行心臟復律的患者通常會優先考慮使用DOAC，除非有禁忌證。新指南中關于心臟復律前后卒中風險管理的建議：房顫患者應在心臟復律前接受至少3周的不間斷抗凝治療，以降低心內血栓的風險，復律后繼續進行至少4周的抗凝治療（1，B）。復律前影像學評估如果發現左心耳或其他部位的血栓，推遲復律并給予至少3～6周的抗凝治療，然后再次進行影像學檢查（1，B）。對于未接受抗凝治療且血栓栓塞風險高的患者（CHA?DS?-VASc評分≥2），考慮在心臟復律前進行顯像以排除心內血栓。總結來說，心臟復律是治療房顫的有效手段，但需要根據患者的具體情況評估血栓栓塞風險，并采取適當的抗凝措施以預防血栓栓塞事件的發生。
7.2.2 房顫電復律
電復律是一種有效的急性節律控制方法，適用于血流動力學不穩定的房顫患者以及血流動力學穩定但希望快速恢復竇性心律或藥物心臟復律失敗的房顫患者（1，B/C）。電復律的成功和竇性心律的維持可以通過多種方式優化，包括使用雙相波形、適當的電極矢量、抗心律失常藥物的使用以及針對肥胖患者的技術調整[71-72]。
7.2.3 房顫藥物復律及長期維持
藥物性心臟復律適用于血流動力學穩定的新發或持續性房顫患者，或在極少數情況下需要電復律但有禁忌證的患者。伊布利特是無左室功能障礙房顫的首選（2a，A），但與QT間期延長和尖端扭轉型室性心動過速有關。另外，靜脈注射胺碘酮也是在非緊急情況下的藥物復律推薦（2a，A）。對于不適合或拒絕導管消融、或更傾向于抗心律失常藥物治療的房顫患者，抗心律失常藥物可用于長期維持竇性心律。指南推薦射血分數保留的心力衰竭患者竇性心律維持的首選是胺碘酮和多非利特（2a，A），而氟卡尼和普羅帕酮是既往無心肌梗死或嚴重結構性心臟病病史患者維持竇性心律的選擇（2a，A）。這兩種藥物都是抗心律失常藥物，可以通過抑制心臟細胞內的電活動來恢復正常心律，同時其也有副作用和禁忌證，氟卡尼可能會導致低血壓和心動過緩，普羅帕酮可能會導致心動過速和心力衰竭[73]。
7.3 房顫導管消融
在考慮到患者的選擇、獲益和風險情況下，指南推薦導管消融術作為有癥狀性房顫患者一線治并癥少）和抗心律失常藥物試驗失敗的患者。最近研究[74]表明，對于持續性和陣發性房顫，房顫消融比抗心律失常藥物更有效，包含PVI的治療使復發性房顫的發生減少50%，并且在減輕房顫負擔方面比藥物治療更有效。第一次導管消融術后30%～40%的患者會復發[17] ，重復PVI導管消融或抗心律失常藥物治療有助于改善癥狀或免于房顫（1a，B）。另外，圍手術期抗凝治療非常重要，以降低血栓栓塞事件的風險，新指南推薦在不間斷使用華法林（INR 2.0～3.0）或連續/最小間斷口服抗凝劑基礎上進行導管消融治療，術后根據其卒中風險繼續指導至少3個月的口服抗凝劑治療，特別是對于中高風險人群（1，A/B）。導管消融術后并發癥很少見，但消融術后血栓栓塞事件的風險增加，據報道導管消融后前30 d內發生卒中的風險為0.8%[75]。因此，在導管消融手術之前、期間和之后進行口服抗凝劑治療至關重要。
7.4 房顫外科消融
文獻[76-78]報道，對于獨立的持續性房顫，導管消融療效欠佳。微創手術消融技術的不斷發展使其治療持續性房顫患者顯示出非常好的療效[78]。迷宮手術（Cox Ⅲ）被認為是外科治療房顫的金標準[79]，PVI和左心耳切除是房顫外科手術治療的重要組成部分，通常通過微創技術實施，減少手術創傷并縮短恢復時間。對于持續性心律失常患者，外科消融術、導管消融術等都可被視為有效且安全的治療選擇。新指南推薦對于正在接受心臟手術的房顫患者，同時進行房顫外科消融有助于降低房顫復發的風險，術后至少3個月的抗凝治療來降低卒中或全身栓塞的風險（2a，B）。雜交外科手術消融治療房顫是指使用電生理標測下微創心外膜手術和心內導管消融房顫相結合，主要針對于持續性房顫或長程持續性房顫患者[80]。因此指南推薦對于抗心律失常藥物治療無效的有癥狀或持續性房顫患者，心外膜和心內膜雜交消融是合理的，可減少復發性房性心律失常的風險（2b，B）。中國2023房顫指南建議房顫外科治療可考慮用于既往多次導管消融失敗并且復發風險高的持續性或持久性房顫（Ⅱb，C），新指南中房顫外科消融證據級別得到提升。
一項比較房顫導管消融與手術消融治療療效的前瞻性研究[81]中，手術消融組在1年時的無左房性心律失常維持率更高（65.6% vs. 36.5%），并且在長達7年的隨訪中得到證實，導管組的復發率高達87%，而胸腔鏡消融組的復發率為 56%[81-82]。長期觀察結果中，手術消融在擺脫左房性心律失常方面優于導管消融，雖然觀察到的圍手術期不良事件發生率在手術消融組中更高，但大多數是輕微的，后期隨訪結果中，兩組死亡率、心肌梗死或腦血管事件等長期臨床事件發生率相似[81-82]。一臨床研究[83]表明，與導管消融術相比，手術微創消融術在恢復竇性心律方面取得了更好的結果，對于陣發性房顫患者，外科手術的成功率為 82%，導管組為 62.5%，在持續性房顫患者長期觀察結果中顯示，手術消融在擺脫左房性心律失常方面優于導管消融，竇性心律維持率分別為74.4%和51.1%。然而，這些研究的結果可能會受到多種因素的影響，包括患者的具體情況、手術技術、術后管理等。最近，一項新的國際多中心隨機試驗正在進行，旨在比較導管消融術組與全胸腔鏡手術消融術合并左心耳閉合術組的療效，我們也期待結果的公布為房顫治療提供更多選擇。
手術消融術的好處之一是伴隨左心耳閉合的處理，全胸腔鏡通路可以在微創手術的同時直觀、安全地夾閉左心耳。新指南中將左心耳閉合的推薦級別提高，對于CHA2DS2-VASc評分≥2且長期口服抗凝藥物有禁忌的患者，左心耳閉合是合理的（2a，B）。對于接受心臟外科手術的高卒中風險房顫患者，2023中國房顫指南也同級別推薦同時行外科左心耳閉合。對于中高卒中風險且長期口服抗凝藥物有嚴重出血風險的患者，左心耳閉合可能是口服抗凝劑的合理替代（2b，B）。一項前瞻性研究[84]表明不適合抗凝治療的患者接受左心耳處理后缺血性卒中的風險低于預期。各種新型左心耳夾閉系統的出現使左心耳閉合更安全、有效、便捷[85]。因為房顫患者的絕大多數血栓形成發生在左心耳中[86-87]，對于出血風險高或不能耐受口服抗凝藥的房顫患者，左心耳閉合是降低血栓栓塞事件風險的替代療法[88-91]。
8 小結
總之，2023版房顫指南通過引入新的分期和更新的管理策略，深化對房顫疾病進程的認識與治療效果的提升，特別強調了預防、早期干預、心率及節律控制的重要性。這一版指南綜合了風險因素修正、特定患者群體管理以及心率和節律控制的最新見解，其中 LRFM作為房顫管理的重要支柱首次被明確強調。同時，新指南對特定人群的管理提出了更具體的建議，并通過更新證據推薦等級，為臨床醫生提供了一個全面的房顫綜合管理框架，以便在實踐中考慮患者的個體化需求和偏好。新指南的實施，期待借助多學科團隊的密切合作和共同決策模型，進一步優化我國房顫患者的診斷與管理，提供更加精準和個性化的治療方案，最大限度地改善患者預后。未來，隨著更多本土化和高質量研究成果的涌現，有望進一步促進這些指南建議在我國的推廣和應用，為房顫患者帶來更優質的治療體驗和預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊子琪、朱澤宇、羅啟余共同負責文獻收集、資料匯總和數據與文字的校正；錢永軍負責全文設計；全體作者參與文章撰寫與審閱。
心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，其發病率和流行率在全球范圍內呈上升趨勢，影響了全球超過3 300萬人[1-2]。美國商業保險Optum的數據庫顯示，與無房顫患者相比，房顫患者住院就診、心血管相關急診風險增加，醫療保健費用也更多[3]。研究[4]顯示，房顫總體終身風險在白人中約為30%～40%，在中國人中約為20%。
根據2014—2016年的一項調查研究[5]，并結合2020年我國第7次人口普查數據，我國估計有約1 200萬例房顫患者。此外，房顫患者患心力衰竭、卒中、癡呆和死亡的風險也會增加[6]，給個人、社會及整個醫療衛生服務系統帶來不小的負擔。因此，對房顫的有效預防、診斷和管理顯得尤為重要。自2017年以來，中國心血管病協會推動了房顫中心項目，旨在提高中國房顫綜合管理能力，減輕房顫負擔[7]。為國家政策制定提供關鍵信息，以促進房顫中心建設，Shi等[8]對18歲以上的中國人進行了一項大規模的全國流行病學研究，結果顯示，房顫總體患病率為16%，并隨著年齡增長而增加，具有顯著的地理差異，與2004年進行的研究[9]相比增加了146%。受益于經濟的快速增長，國家的醫療保險支付能力、中國的疾病管理能力和居民的健康意識都顯著提高，從而普通人群的醫療頻率和房顫的診斷率逐漸增加。然而，房顫在中國仍然是一個需要關注的重要公共衛生問題，中國房顫的預防和控制形勢嚴峻。加強篩查和教育計劃，輔以提高治療依從性的方案和政策，是中國迫切需要解決的關鍵問題。
2023年11月30日，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟學會（American Heart Association，AHA）、美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）以及美國心律學會（Heart Rhythm Society，HRS）聯合發布了最新的房顫診斷和管理指南[10]，其中最引人注目的是房顫分期與管理方法的革新。這一重大改革是根據房顫發展的各個階段來進行分類，從而為臨床醫生提供更清晰、更全面的管理框架。我們將具體闡述房顫分期和綜合管理3大支柱，并著重分析房顫綜合管理的3大支柱的生活方式、風險因素修正和特定患者群體管理以及心率控制和節律控制3大部分，指導臨床醫生提供更精準的治療，并指出其對臨床實踐的重大意義。
1 房顫分期更新
以往的房顫分期主要基于心律失常持續時間，一旦診斷出房顫，往往僅聚焦于治療干預。而新提出的分類方法將房顫視為一個連續的疾病過程，彌補了先前分類的不足，特別強調在疾病最早階段進行干預的重要性和對高風險患者進行篩查的時機，如預防和風險因素管理。此外，不同階段的管理并不是相互排斥的，例如，風險因素的管理應貫穿于多個階段；見圖1。
圖1
房顫分期與治療
房顫新分類方法共分為4期：1期，房顫風險期，聚焦于識別和管理可改變和不可改變的房顫風險因素[11]。可改變因素包括肥胖、缺乏運動、高血壓、睡眠呼吸暫停和糖尿病等，不可改變因素包括基因和年齡等；2期，房顫前期，此時可能需要增加監測，因為存在導致房顫的結構性或電生理改變[12-13]，如心房擴大或頻繁的房性早搏；3期，進一步細分為4個子階段［3A：陣發性房顫（間歇性，持續時間最長為7 d），3B：持續性房顫（持續時間超過7 d并需要干預），3C：長期持續性房顫（持續時間超過12個月的連續房顫），3D：成功的房顫消融（房顫消融或手術干預后無房顫） ］；4期，永久性房顫，表明患者已進入穩定的房顫狀態，不再考慮節律控制，而是專注于癥狀控制和卒中預防。
這種分期方法強調了在房顫的不同階段進行個體化管理。例如，在風險期，策略可能包括生活方式改變和風險因素控制，而在房顫前期，則需要更密切的監測和早期干預，以預防或減緩房顫進展。在考慮到房顫負擔、癥狀管理以及與病理生理變化相關的治療決策時，這種細分在實踐中能夠為患者提供更為精準的治療選擇。
2 房顫SOS管理策略
最佳房顫管理的基礎是治療風險因素和改變生活方式，以降低患房顫的可能性。一旦發生房顫，首要任務是評估和盡量減少房顫負擔，患者護理應側重于評估卒中風險和實施必要的治療，同時繼續優化所有可改變的風險因素，并管理房顫的潛在癥狀。此外，新指南還強調所有患者都需要獲得醫療保健各個方面的關注，以實現真正的改善。近10年來的證據一致表明，房顫的最佳治療需要多方提供以患者為中心的全面護理，應在患者的整個生命歷程中全面考慮房顫。
2020年ESC房顫指南[14]提出了CC-ABC整體路徑管理。CC路徑包括診斷房顫（confirm AF）和房顫特征評估（characterise AF）。ABC路徑管理包括抗凝或卒中預防（anticoagulation/avoid stroke）、癥狀管理（better symptom management）和優化心血管合并癥及危險因素的管理（cardiovascular and comorbidity optimization）。房顫綜合管理的核心在于多學科團隊合作，以患者為中心，旨在提升治療的科學性和患者對治療方案的依從性。與此同時，ABC路徑管理為房顫的綜合管理提供了具體的目標和方法。研究[15]表明，與常規治療相比，其實施能顯著降低房顫患者的總死亡率、首次住院率以及卒中、大出血和心血管死亡等復合終點的風險，并有助于降低醫療費用。
新指南中的房顫綜合管理相對于ESC房顫指南有了顯著的提升。當房顫發生時，對于有房顫風險的患者或已經發生房顫的患者，應進行全面和優化的護理。治療管理的基礎是管理合并癥和風險因素（從HEAD 2 TOES中篩查所有風險因素），在所有個體中實施行為改變，以降低患房顫的可能性并減輕其負擔。一旦發生房顫，針對所有患者，有3個重要管理過程（英文縮寫為SOS）：（1）卒中風險評估和治療（stroke risk）；（2）優化所有可改變的風險因素（optimize）；（3）使用心率和節律控制策略的癥狀管理（symptom management），將房顫負擔考慮到患者的個人需求。指南提出了“人人享有全方位護理”的首要原則（access to all aspects of care to all，4As）和3個重要管理過程（SOS），并將其作為房顫管理的基本準則；見圖2。
圖2
房顫的管理支柱[10]
3 房顫管理中卒中風險評估的指南更新
在對房顫患者進行卒中風險評估和治療時，靈活運用臨床風險評分模型至關重要，除CHA2DS2-VASc外，還應擴展使用其他評分模型，綜合考慮其他風險變量。對于風險評分中等的患者，應提供更多細節以輔助決策，加強個體化治療的有效性。此外，應細致分析患者的房顫特征、不可改變的風險因素（如性別）和其他可能影響卒中風險的動態或可改變因素（如血壓）[16]。現有風險評分可能在估計絕對風險水平時出現偏差，因此建議根據特定人群的實際數據進行校準，以確保風險預測的準確性和公正性。同時，在考慮抗凝治療時，應平衡出血風險，考慮可能出血風險較高而非卒中風險因素，以更好地平衡抗凝預期獲益和危害。
3.1 房顫患者卒中風險評估的靈活性增強
對于房顫患者，建議采用經過驗證的臨床風險評分（如CHA2DS2-VASc）來評估他們每年發生血栓栓塞事件的風險（1級推薦，B-NR級證據）。這些評分系統不僅能幫助識別出血風險增高的患者，而且其臨床實用性已通過眾多研究的驗證，為本指南的建議提供了堅實的基礎。
3.1.1 風險評分的發展和適用范圍
近年來，風險評分系統的應用范圍已經從最初的非瓣膜性疾病患者擴展至包括中度[17]（2014年）至重度二尖瓣狹窄或機械性心臟瓣膜患者[18]（2019年），在最新的指南[10]中并未限定應進行風險評估的患者。已經開發了多種基于臨床因素的風險評分，例如，CHA2DS2-VASc在原有的CHADS2評分（包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡超過75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發作/血栓形成事件）基礎上增加了額外的風險因素和年齡類別，從而提升了風險辨別的能力[19]。然而，任何特定評分水平所對應的絕對風險在不同人群中存在顯著差異。例如，在15項隊列研究中，CHA2DS2-VASc評分為2的患者年卒中發生率的范圍從不到1%到超過2%不等[20]。盡管如此，CHA2DS2-VASc評分因其在驗證治療效果方面的廣泛應用而被視為最有效的評分工具，通常被推薦為首選評分系統。
3.1.2 風險評分的實用性和局限性
CHA2DS2-VASc評分系統雖然廣泛應用且備受推崇，但在某些特定人群中表現不佳（如患有腎病的患者）。這一現象促成了房顫抗凝危險因素（ATRIA）[21]、全球抗凝劑實地登記研究-房顫（GARFIELD-AF）[22]等新型風險評分系統的出現。這些評分系統相對于CHA2DS2-VASc，盡管校準和風險重新分類能力還未經過嚴格的評價，但其提高了風險辨別能力（即c指數）。最近的一項Meta分析[23]稱，為了預測房顫患者的缺血性卒中風險，已經開發和外部驗證了大量的風險評分模型，共進行了19次風險評分、329次外部驗證和76次風險評分更新，文中列出了大多數研究風險評分的差異，以便于與患者全面地討論。
盡管現行的風險評分能在高風險與低風險患者間做出區分，但他們可能在不同人群中對絕對風險水平的估計存在顯著的高估或低估[24]。這一局限性部分源于評分系統未能充分考慮可能改變卒中風險的其他因素，特別是與房顫相關的特定特征。因此，風險評分的應用應基于目標人群的實際年卒中率進行精確校準，以確保風險預測的準確性和公平性。新開發的評分系統如ATRIA和GARFIELD-AF，通過提供改進的風險辨別能力，可能為特定人群帶來潛在的優勢。此外，ATRIA、CHA2DS2-VASc和GARFIELD-AF風險評分的在線計算器為臨床醫生提供了便捷的工具，以實現更高效、更精確的風險評估。
3.1.3 未來方向
預防卒中在改善房顫患者的生存率、健康狀態及生活質量方面發揮著至關重要的作用。選擇降低卒中風險的治療方案時，應綜合考慮患者的卒中風險、出血風險以及個人偏好。在制定卒中預防策略時，無論房顫呈現何種形式（包括陣發性、持續性、長期持續性或永久性），均需仔細評估卒中的潛在風險。此外，由于患者的風險狀況、適應證和偏好可能隨時間變化，因此必須定期對卒中預防治療決策進行重新評估。
在面對診斷或治療過程中的不確定性時，如GARFIELD-AF評分系統那樣引入額外的變量（包括吸煙狀況、腎病和癡呆癥）可能有助于精細化風險評估[25]，未來開發出更精確的評分模型以對患者進行更細致的風險分層是有可能的。目前應用的卒中風險評分在不同研究隊列中顯示出不同的卒中發生率，提示根據特定風險水平對評分進行審視的重要性。盡管有些評分專注于卒中，而其他評分則著眼于血栓形成事件，但采用經過驗證的風險評分工具，如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF，進行風險評估切實可行。進一步的研究可能會引入更高級的風險評分，以便更精確地考慮風險因素調整，例如性別差異、房顫的嚴重程度等。
3.2 房顫患者卒中風險因素調整
在房顫患者的卒中預防治療中，臨床決策需在缺血性卒中風險、出血風險及治療風險之間尋求平衡，同時考量凈臨床效益與患者偏好。指南[10]建議，應評估房顫患者出血風險較高的具體因素，如既往出血和使用易增加出血風險的藥物，以確定可能的抗凝干預措施，防止出血（1級推薦，B-NR級證據）。根據風險評分每年發生血栓栓塞事件的風險處于中等水平的房顫患者，抗凝治療的益處尚不明確，應考慮其他可能影響卒中風險的因素，以輔助決策（2a級推薦，C-LD級證據）。
3.2.1 出血風險評估及抗凝治療的決策
在房顫患者管理中，抗凝治療會增加出血風險，房顫患者的共同決策應仔細考慮增加出血風險的因素，如既往出血史和使用促出血藥物，以制定適當的抗凝干預措施。對于CHA2DS2-VASc評分處于一定臨界值（如男性為1，女性為2）的患者，其每年血栓栓塞事件的風險認為是中等的，但抗凝治療的決策存在不確定性[26]。在這種情況下，考慮可能改變卒中風險的其他因素，如房顫的特征、不可改變的風險因素以及其他可變因素，對共同決策過程尤為重要[27]。
目前應用的出血風險評分包括HAS-BLED（高血壓、腎臟/肝臟功能異常、卒中、出血史或傾向、不穩定的國際標準化比值（INR）、年齡≥65歲、藥物或酒精同時使用）[28]、HEMORR2HAGES（肝臟/腎臟疾病、酒精濫用、惡性腫瘤、年齡≥75歲、血小板計數或功能降低、再出血風險、未控制的高血壓、貧血、遺傳因素、過度跌倒風險、卒中）[29]和ATRIA（貧血、腎病、年齡≥75歲、既往出血、高血壓）[30]。這些評分工具包含了多個同時增加卒中和出血風險的非特異性因素（如年齡、高血壓、腎病和既往卒中），在區分有無出血風險的患者中表現不佳。因此，在平衡抗凝治療的風險和益處時，專門評估那些增加出血風險而非卒中風險的因素將更有益。
3.2.2 出血與卒中風險的平衡
當考慮抗凝治療的臨床決策時，雖然出血風險評分如HAS-BLED、HEMORR2HAGES和ATRIA在評估患者出血風險方面發揮了重要作用，但這些評分工具的應用在某種程度上具有局限性。這些評分基于多個臨床因素，如年齡、高血壓、腎病和既往卒中，這些因素不僅增加出血風險，同樣也增加卒中風險。因此，出血風險較高的患者往往同時面臨更高的卒中風險，這一點在使用出血風險評分時尤為重要[31]。
進一步的研究[32]表明，即使在被認為出血風險較高患者中，口服抗凝藥預防卒中的益處通常大于出血的風險。因此，在做出抗凝治療的決策時，不應孤立地依賴于出血風險評分，而應基于對患者個體將帶來的益處和危害全面考慮。特別是，這些評分工具的最佳應用可能在于識別和調整那些可改變的風險因素，以最終降低出血風險，例如通過停用抗凝的藥物、非甾體抗炎藥或采用左心耳封堵設備等干預措施。
此外，最常用的出血風險評分在區分出血患者和非出血患者方面表現并不理想，在法國的一項全國性研究[32]中，這些評分的c指數僅為0.58～0.59。這一發現進一步強調了在臨床決策中僅依賴這些評分工具的局限性，因為其包含的多個臨床因素同時也預測了更高的卒中風險。因此，在考慮抗凝治療時，更應重視那些既能指示出血風險增加，又不會導致卒中風險顯著增加的特定因素，以便更準確地評估抗凝治療的預期益處與潛在危害，從而做出更為合理的臨床決策。
3.2.3 抗凝治療的個體化選擇
雖然抗凝治療能增加出血風險，但對于卒中風險中等的患者而言，抗凝治療的決策應當基于共同決策模型，進而綜合考慮患者的卒中風險、出血風險以及個人偏好。對于CHA2DS2-VASc評分低于確定閾值的患者，需要進行更深入溝通，因為不同的因素可能導致不同的風險水平差異。此外，盡管某些生物標志物和心臟結構特征對卒中風險具有影響，但如何將這些特定患者特異性因素融入到臨床實踐中，目前尚未明確。
風險處于中等水平的房顫患者在決定是否使用口服抗凝藥物預防卒中時，因為這一建議的力度較弱（2a級），有時可能需要與患者進行額外的討論。此外，其他因素，如高血壓控制的程度，也會影響卒中風險。在ARISTOTLE試驗中，研究[33-34]發現，血壓升高50%與卒中風險增加有關。其他患者特異性風險因素，如某些生物標志物（例如血清腦鈉肽）、左心房或左心耳的功能和解剖結構或心電圖特征，已證實會影響卒中風險[34]，但如何將其納入臨床實踐尚不清楚。考慮這些額外的因素可能為那些仍對抗凝治療持猶豫態度的中等卒中風險患者提供決策依據。
4 房顫與生活方式和風險因素的修正
以前的房顫指南并未單獨強調房顫管理中生活方式和風險因素的重要性，而新指南則將生活方式和危險因素的改變視為房顫治療的支柱，以預防房顫的發生、進展和不良后果。指南還強調整個疾病連續體的風險因素管理，并相應地提供了更多規范性的建議。部分相關重要建議見表1。
表1
新指南有關風險因素的建議
上述的體重管理、戒煙等在房顫的一級預防和二級預防中均具有重要意義，且各個危險因素的相關建議也都有研究[36-39]支撐。而我國的房顫診斷治療指南[40]中也闡明了心血管危險因素、合并癥及不良生活方式管理的重要性，并且在建議的內容上，與新指南也大致相同。
5 房顫與特定患者群體
5.1 早發性房顫的管理
針對早發性房顫，以前的指南并未提及。通過對房顫患者進行靶向消融治療折返性心動過速，研究[41]結果發現房顫的復發風險顯著降低。對于30歲前不明原因引起房顫的患者，由于這類患者折返性心律失常的高發生率，新指南認為進行電生理學研究評估并用靶向消融治療折返性室上性心動過速可能是合理的（2b級推薦，B-NR級證據）。
而基于一些對房顫患者病因的隊列研究，指南還認為對于45歲之前發生房顫且無明顯風險因素的患者，進行遺傳咨詢、罕見致病的變異基因檢測以及心肌病或心律失常綜合征的監測可能是合理的（2b級推薦，B-NR級證據）。
5.2 房顫與運動員
新指南中對運動員進行肺靜脈隔離（PVI）和導管消融的循證學依據進行了更新。一項對144名運動員的前瞻性隊列研究[42]表明，PVI不會導致運動能力的顯著下降。在另一項回顧性隊列研究[43]中，接受導管消融結合PVI的133名運動員，隨訪10年，83%的運動員未復發，生活質量顯著提升。所以，對于房顫運動員，新指南認為導管消融結合PVI是合理的策略（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.3 房顫與三級肥胖患者
針對這類患者，以前的指南側重點在于包括減重在內的風險因素管理，而這一點在前面已經提及，所以新指南在此處則強調了抗凝藥物的使用。一項包括了36 094例患者的大型回顧性研究[44]比較了接受直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOACs）或華法林治療患者的缺血性卒中風險、顯著出血和死亡率，并按體重指數進行了分組，接受DOACs的患者在各組中均觀察到了更好的結果。
對于3級肥胖（體重指數>40 kg/m2）的房顫患者，新指南認為DOACs比華法林更適合降低卒中風險（2a級推薦，B-NR級證據）。而對于接受過減肥手術的房顫患者，考慮到DOACs的吸收，新指南則認為華法林比DOACs更適用于降低卒中風險（2b級推薦，C-LD級證據）。
5.4 房顫與預激綜合征
對于預激綜合征患者，多個大型隊列研究[45]已表明房室旁束導管消融術的高成功率（93%～95%）可與主要短期和長期并發癥的低風險相平衡。而對于藥物治療，一項納入22例患者的研究，伊布利特終止了21例患者的房顫并延長了房室結、希氏-浦肯野系統和房室旁束的不應期。但使用房室結阻斷劑對于預激性房顫患者可能有害。
所以，對于血流動力學不穩定的預激性房顫患者，新指南認為應該采取電復律治療（1級推薦，B-NR級證據）。該點推薦與以前的指南相同，但證據等級有所提高。且新指南還建議預激性房顫患者采用房室旁束導管消融術（1級推薦，B-NR級證據）。而對于血流動力學穩定的預激性房顫患者，新指南和以前的指南一樣，依舊認為可以靜脈給伊布利特或普魯卡因胺進行藥物復律，作為選擇性復律的替代選擇（1級推薦，C-LD級證據）。
5.5 房顫與成人先天性心臟病
成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）患者是指南中新增的特定人群。對于患有ACHD的房顫患者，新指南首先建議對房顫的誘發因素和可逆原因進行評估和積極治療（1級推薦，B-NR級證據）。由于復雜ACHD患者右心房的相關病理情況，可能需要針對心房切開術疤痕和三尖瓣環峽部進行額外的消融治療[46]。對于單純性或中度ACHD的房顫患者，低溫球囊消融則是一種安全的選擇[47-48]。而對于有癥狀的單純性先天性心臟病合并抗心律失常藥物難治性房顫患者，指南則認為消融是優于長期抗心律失常治療的選擇（2a級推薦，B-NR級證據）。
對于患有ACHD且癥狀或血流動力學不穩定顯著的陣發性或持續性房顫患者，無論病變的嚴重程度如何，新指南都建議遵循初始的心律控制策略（1級推薦，C-LD級證據）。此外，據估計ACHD患者的腦血管意外事件發生率比年齡相匹配的對照組高10～100倍，血栓栓塞事件至少占ACHD患者全因死亡的4%[49]。所以，針對ACHD房顫患者個性化的治療方案是必要的。
5.6 心臟手術后房顫的防治
心臟手術后新發房顫很常見，并與晚期死亡和卒中風險增加有關。
5.6.1 心臟手術后房顫的預防
對于接受心臟手術且術后發生房顫風險高的患者，新指南認為使用短期預防性β受體阻滯劑或胺碘酮來降低術后房顫發生率是合理的（2a級推薦，B-R級證據）。該建議的證據等級相較以前的指南有所降低，可能是因為不同研究中不同藥物組合，使術前預防性使用β受體阻滯劑或胺碘酮的效果存在差異。
此外，有研究[50-51]顯示在心臟手術期間接受左后心包切開術的患者術后房顫發生率顯著降低。所以，對于行冠狀動脈旁路移植手術、主動脈瓣或升主動脈瘤手術的患者，指南建議同時行左后心包切開術（2a級推薦，B-R級證據）。
5.6.2 心臟手術后房顫的治療
在心臟術后患者中，新指南和以前的指南在治療方面的建議基本相同，只是相關循證學依據有所更新。新指南依舊認為可以使用β受體阻滯劑來控制房顫（1級推薦，A級證據）；如果沒有效果或者存在禁忌證，則建議使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（1級推薦，B-R級證據）。在血流動力學穩定的術后房顫患者中，進行心率控制或節律控制都是可接受的選擇，因為兩者都沒有明顯的臨床優勢[52-53]。因此，對于這類患者，新指南建議將心率和（或）心律控制的藥物作為初始治療策略（1級推薦，B-R級證據）。
而對于心臟術后發生不良耐受性房顫患者，新指南則建議采用直流電復律聯合抗心律失常藥物進行治療（1級推薦，B-R級證據）。但與以前的指南不同，此處新指南還提示需要留意血栓事件。此外，和以前的指南相同，對于術后房顫患者，新指南認為進行抗凝治療是合理的（2a級推薦，B-NR級證據）。但是，新指南還強調了對出血風險與安全以及抗凝治療必要性的評估。
5.7 房顫與急性內科疾病或外科手術
基于最新的循證學依據，由于內科疾病房顫的發病率為1%～46%、非心臟手術后的發病率為3%～16%[54-55]，新指南認為在急性內科疾病或外科手術中確診的房顫患者應被告知急性疾病解決后房顫復發的風險（1級推薦，B-NR級證據）。此外，在急性內科疾病和非心臟手術發生后被發現有房顫的患者中，5年隨訪期間，復發性房顫的發生率分別為42%～68%[56]和39%[57]。鑒于這類患者房顫復發的風險較高，新指南認為門診隨訪對血栓栓塞風險分層、口服抗凝藥物啟動或延續的決策以及房顫監測都是有益的（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.8 房顫與甲狀腺功能亢進
與以前的指南側重于藥物治療控制心室率不同，新指南強調在甲狀腺功能恢復正常和竇性心律可以維持之前進行抗凝治療（1級推薦，B-NR級證據）。因為根據標準臨床風險評分，甲狀腺功能亢進和房顫患者的卒中風險較高。
5.9 房顫與肺部疾病
以前的指南推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑來控制伴慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）房顫患者的心率，但新指南認為使用心臟選擇性β受體阻滯劑來控制心率是合理的（2a級推薦，B-R級證據），特別是存在適應證（如心肌梗死和心力衰竭）的情況下。一項Meta分析[58]顯示，適用于包括心力衰竭和冠狀動脈疾病在內的多種適應證的β受體阻滯劑與COPD患者死亡風險顯著降低相關。新指南強調，β受體阻滯劑無需避免用于房顫治療，特別是在COPD不嚴重的患者中。然而，β受體阻滯劑可加重反應性氣道疾病，哮喘患者等應避免使用。
此外，與以前的指南相比，新指南還新增了對于肺動脈高壓的處理。典型的心房撲動導管消融術已經很好地應用于伴肺動脈高壓的房顫患者中，因此，對于伴有房顫或心房撲動的肺動脈高壓患者，新指南認為節律控制可能是改善功能狀態和延長生存期的合理策略（2a級推薦，B-NR級證據）。
5.10 房顫與懷孕
新指南首次提及對懷孕房顫患者的處理。新指南認為直流電心臟復律（direct current cardioversion，DCCV）對患者和胎兒都是安全的（1級推薦，B-NR級證據）。并且，為了降低卒中風險，DCCV應該在48 h內進行[59]。
在心臟結構正常和房顫的孕婦中，心律控制策略包括長期安全記錄的藥物（如氟卡尼和索他洛爾），并進行適當的監測，包括心電圖監測。考慮到對胎兒的潛在毒性，如甲狀腺腫、神經發育異常、心動過緩、生長遲緩和早產，胺碘酮通常被避免使用并保留用于危及生命的心律失常。
5.11 房顫與肝臟疾病
對于伴肝臟疾病患者的處理，在以前的指南中也并未涉及。肝臟作為凝血因子的合成器官和人體的重要代謝器官，在房顫管理中具有重要意義，尤其是在藥物使用代謝方面。目前尚無隨機對照試驗評估口服抗凝藥在房顫和肝病患者中的應用，但有觀察性研究將口服抗凝藥物治療在肝病患者和非肝病患者中的應用進行了比較。研究[60-62]結果表明，與沒有口服抗凝藥物治療的肝病房顫患者相比，抗凝治療與降低缺血性卒中或血栓栓塞的風險有關，但同時大出血或腦出血的風險也顯著提高。
因此，對于全身性血栓栓塞風險增加且患有輕度或中度肝臟疾病（臨床上沒有明顯的肝臟疾病引起的凝血功能障礙或血小板減少）的房顫患者，新指南認為口服抗凝藥物治療是合理的（2a級推薦，B-NR級證據）。
6 房顫心率控制
適當的心率控制可以減少癥狀、提高生活質量并降低并發癥的風險。新指南建議與患者討論共同決策心律控制與心率控制策略，主要考慮臨床表現、合并癥負擔、藥物概況和患者偏好等，選擇治療方案，評估長期獲益（1，B）。對于選擇心率控制策略的無心力衰竭房顫患者，心率目標應根據患者的潛在癥狀來指導，新指南建議將靜息心率<100～110次/min作為心率控制治療的初始心率目標（2a，B）。2020 ESC指南建議初始心率控制目標<110 次/min（Ⅱa，B），兩種都為寬松心率控制，差異不大。Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation（RACEⅡ）研究[62]評估了兩種心率控制策略（寬松心率<110 次/min和嚴格心率<80 次/min）對永久性房顫患者的效果，結果顯示兩種策略在心血管原因死亡、心力衰竭住院、卒中等主要結局指標上沒有差異，這意味著心率控制強度并不是決定房顫患者臨床結果的關鍵因素。因此，無心力衰竭患者，除非癥狀需要更加嚴格的心率控制，寬松的心率控制是可接受的[63]。
6.1 藥物心率控制
6.1.1 急性房顫心率控制的藥物
急性房顫時，心率控制旨在減緩心室反應，以減少癥狀并降低左心室功能障礙的風險。對于伴有快速心室反應且血流動力學穩定的房顫患者，新指南推薦使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓和維拉帕米）或β受體阻滯劑（1，B）。地爾硫卓控制心率的有效性在多項研究[65-66]中得到了證實，其比安慰劑和其他藥物（如地高辛和胺碘酮）更有效地降低心率，在β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑無效或禁忌的伴快速心室反應的房顫患者中，地高辛可單獨或與上述藥物聯合用于急性心率控制。研究[67]表明地高辛相比其他藥物在實現急性心率控制方面可能更安全、更有效。對于伴快速心室反應的房顫患者，除了標準心率控制措施外，適當加用靜脈鎂劑有助于達到并維持心率控制（2a，A）。一項Meta分析[68]研究了在與標準速率控制方法（包括β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、地高辛）以及安慰劑聯合使用時，靜脈鎂在快速房顫速率和節律控制中的有效性。對于射血分數降低的心力衰竭患者，可以考慮使用靜脈注射胺碘酮進行急性心率控制（2b，B），對血壓影響較小。
6.1.2 長期房顫心率控制的藥物
長期心率控制推薦使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑（1，B）。左室射血分數<40%的房顫患者不應使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，會增加心力衰竭惡化的風險，特別是在左室功能不全的患者中[69]。地高辛適用于對其他藥物耐受性有限的患者或作為輔助治療。總之，心率控制在房顫的管理中至關重要，無論是急性還是長期治療。醫生必須根據患者的臨床情況、合并癥以及藥物耐受性制定個性化治療方案。
6.2 房室結消融心率控制
對于心率控制藥物治療無效的房顫伴快速心室反應失控的患者，可考慮房室結消融（2a，B），房室結消融術可以有效控制心室率，但可能導致對起搏器的依賴，早期研究[67]顯示術后猝死風險較高，但通過調整起搏速率已得到改善。總體來說，房室結消融術不是一線治療首選，但房室結消融術和起搏器植入對于無法通過藥物有效控制心率的房顫患者可能是一個安全有效的選擇，但必須綜合考慮潛在的并發癥、起搏器依賴性以及長期影響的不確定性。
7 房顫節律控制
7.1 房顫節律控制目標
在房顫治療中，節律控制是主要的治療策略。選擇適當的治療策略取決于多種因素，包括患者癥狀、房顫持續時間、存在的合并癥以及患者的選擇。節律控制旨在恢復和維持竇性心律，可能改善癥狀和生活質量，而心率控制則側重于控制房顫時的心室率。隨著時間的推移，房顫可能會進展為更高的負擔，變得更加持久，節律控制療法在早期實施時更有可能成功。新指南建議在左室功能降低和持續（或高負荷）房顫的患者中，應建議進行心律控制試驗，以評估房顫是否導致左室功能降低（1，B），這點是相較于舊指南更新及其他房顫指南的特別之處。Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial（EAST-AFNET4）研究[70]表明，對于新近發生的房顫患者，節律控制與降低心血管死亡、卒中和心力衰竭風險相關。
7.2 房顫電復律和藥物復律
7.2.1 房顫復律前后卒中風險管理
心臟復律是一種恢復竇性心律的治療方法，可以通過電復律或藥物復律實現。電復律是血流動力學不穩定患者的首選治療，而藥物復律則適用于血流動力學穩定的患者。在進行心臟復律時，需要考慮患者的血栓栓塞風險，并采取相應的抗凝措施，DOAC是維生素K拮抗劑（VKA）的替代藥物，可以用作心臟復律中的血栓預防，計劃進行心臟復律的患者通常會優先考慮使用DOAC，除非有禁忌證。新指南中關于心臟復律前后卒中風險管理的建議：房顫患者應在心臟復律前接受至少3周的不間斷抗凝治療，以降低心內血栓的風險，復律后繼續進行至少4周的抗凝治療（1，B）。復律前影像學評估如果發現左心耳或其他部位的血栓，推遲復律并給予至少3～6周的抗凝治療，然后再次進行影像學檢查（1，B）。對于未接受抗凝治療且血栓栓塞風險高的患者（CHA?DS?-VASc評分≥2），考慮在心臟復律前進行顯像以排除心內血栓。總結來說，心臟復律是治療房顫的有效手段，但需要根據患者的具體情況評估血栓栓塞風險，并采取適當的抗凝措施以預防血栓栓塞事件的發生。
7.2.2 房顫電復律
電復律是一種有效的急性節律控制方法，適用于血流動力學不穩定的房顫患者以及血流動力學穩定但希望快速恢復竇性心律或藥物心臟復律失敗的房顫患者（1，B/C）。電復律的成功和竇性心律的維持可以通過多種方式優化，包括使用雙相波形、適當的電極矢量、抗心律失常藥物的使用以及針對肥胖患者的技術調整[71-72]。
7.2.3 房顫藥物復律及長期維持
藥物性心臟復律適用于血流動力學穩定的新發或持續性房顫患者，或在極少數情況下需要電復律但有禁忌證的患者。伊布利特是無左室功能障礙房顫的首選（2a，A），但與QT間期延長和尖端扭轉型室性心動過速有關。另外，靜脈注射胺碘酮也是在非緊急情況下的藥物復律推薦（2a，A）。對于不適合或拒絕導管消融、或更傾向于抗心律失常藥物治療的房顫患者，抗心律失常藥物可用于長期維持竇性心律。指南推薦射血分數保留的心力衰竭患者竇性心律維持的首選是胺碘酮和多非利特（2a，A），而氟卡尼和普羅帕酮是既往無心肌梗死或嚴重結構性心臟病病史患者維持竇性心律的選擇（2a，A）。這兩種藥物都是抗心律失常藥物，可以通過抑制心臟細胞內的電活動來恢復正常心律，同時其也有副作用和禁忌證，氟卡尼可能會導致低血壓和心動過緩，普羅帕酮可能會導致心動過速和心力衰竭[73]。
7.3 房顫導管消融
在考慮到患者的選擇、獲益和風險情況下，指南推薦導管消融術作為有癥狀性房顫患者一線治并癥少）和抗心律失常藥物試驗失敗的患者。最近研究[74]表明，對于持續性和陣發性房顫，房顫消融比抗心律失常藥物更有效，包含PVI的治療使復發性房顫的發生減少50%，并且在減輕房顫負擔方面比藥物治療更有效。第一次導管消融術后30%～40%的患者會復發[17] ，重復PVI導管消融或抗心律失常藥物治療有助于改善癥狀或免于房顫（1a，B）。另外，圍手術期抗凝治療非常重要，以降低血栓栓塞事件的風險，新指南推薦在不間斷使用華法林（INR 2.0～3.0）或連續/最小間斷口服抗凝劑基礎上進行導管消融治療，術后根據其卒中風險繼續指導至少3個月的口服抗凝劑治療，特別是對于中高風險人群（1，A/B）。導管消融術后并發癥很少見，但消融術后血栓栓塞事件的風險增加，據報道導管消融后前30 d內發生卒中的風險為0.8%[75]。因此，在導管消融手術之前、期間和之后進行口服抗凝劑治療至關重要。
7.4 房顫外科消融
文獻[76-78]報道，對于獨立的持續性房顫，導管消融療效欠佳。微創手術消融技術的不斷發展使其治療持續性房顫患者顯示出非常好的療效[78]。迷宮手術（Cox Ⅲ）被認為是外科治療房顫的金標準[79]，PVI和左心耳切除是房顫外科手術治療的重要組成部分，通常通過微創技術實施，減少手術創傷并縮短恢復時間。對于持續性心律失常患者，外科消融術、導管消融術等都可被視為有效且安全的治療選擇。新指南推薦對于正在接受心臟手術的房顫患者，同時進行房顫外科消融有助于降低房顫復發的風險，術后至少3個月的抗凝治療來降低卒中或全身栓塞的風險（2a，B）。雜交外科手術消融治療房顫是指使用電生理標測下微創心外膜手術和心內導管消融房顫相結合，主要針對于持續性房顫或長程持續性房顫患者[80]。因此指南推薦對于抗心律失常藥物治療無效的有癥狀或持續性房顫患者，心外膜和心內膜雜交消融是合理的，可減少復發性房性心律失常的風險（2b，B）。中國2023房顫指南建議房顫外科治療可考慮用于既往多次導管消融失敗并且復發風險高的持續性或持久性房顫（Ⅱb，C），新指南中房顫外科消融證據級別得到提升。
一項比較房顫導管消融與手術消融治療療效的前瞻性研究[81]中，手術消融組在1年時的無左房性心律失常維持率更高（65.6% vs. 36.5%），并且在長達7年的隨訪中得到證實，導管組的復發率高達87%，而胸腔鏡消融組的復發率為 56%[81-82]。長期觀察結果中，手術消融在擺脫左房性心律失常方面優于導管消融，雖然觀察到的圍手術期不良事件發生率在手術消融組中更高，但大多數是輕微的，后期隨訪結果中，兩組死亡率、心肌梗死或腦血管事件等長期臨床事件發生率相似[81-82]。一臨床研究[83]表明，與導管消融術相比，手術微創消融術在恢復竇性心律方面取得了更好的結果，對于陣發性房顫患者，外科手術的成功率為 82%，導管組為 62.5%，在持續性房顫患者長期觀察結果中顯示，手術消融在擺脫左房性心律失常方面優于導管消融，竇性心律維持率分別為74.4%和51.1%。然而，這些研究的結果可能會受到多種因素的影響，包括患者的具體情況、手術技術、術后管理等。最近，一項新的國際多中心隨機試驗正在進行，旨在比較導管消融術組與全胸腔鏡手術消融術合并左心耳閉合術組的療效，我們也期待結果的公布為房顫治療提供更多選擇。
手術消融術的好處之一是伴隨左心耳閉合的處理，全胸腔鏡通路可以在微創手術的同時直觀、安全地夾閉左心耳。新指南中將左心耳閉合的推薦級別提高，對于CHA2DS2-VASc評分≥2且長期口服抗凝藥物有禁忌的患者，左心耳閉合是合理的（2a，B）。對于接受心臟外科手術的高卒中風險房顫患者，2023中國房顫指南也同級別推薦同時行外科左心耳閉合。對于中高卒中風險且長期口服抗凝藥物有嚴重出血風險的患者，左心耳閉合可能是口服抗凝劑的合理替代（2b，B）。一項前瞻性研究[84]表明不適合抗凝治療的患者接受左心耳處理后缺血性卒中的風險低于預期。各種新型左心耳夾閉系統的出現使左心耳閉合更安全、有效、便捷[85]。因為房顫患者的絕大多數血栓形成發生在左心耳中[86-87]，對于出血風險高或不能耐受口服抗凝藥的房顫患者，左心耳閉合是降低血栓栓塞事件風險的替代療法[88-91]。
8 小結
總之，2023版房顫指南通過引入新的分期和更新的管理策略，深化對房顫疾病進程的認識與治療效果的提升，特別強調了預防、早期干預、心率及節律控制的重要性。這一版指南綜合了風險因素修正、特定患者群體管理以及心率和節律控制的最新見解，其中 LRFM作為房顫管理的重要支柱首次被明確強調。同時，新指南對特定人群的管理提出了更具體的建議，并通過更新證據推薦等級，為臨床醫生提供了一個全面的房顫綜合管理框架，以便在實踐中考慮患者的個體化需求和偏好。新指南的實施，期待借助多學科團隊的密切合作和共同決策模型，進一步優化我國房顫患者的診斷與管理，提供更加精準和個性化的治療方案，最大限度地改善患者預后。未來，隨著更多本土化和高質量研究成果的涌現，有望進一步促進這些指南建議在我國的推廣和應用，為房顫患者帶來更優質的治療體驗和預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊子琪、朱澤宇、羅啟余共同負責文獻收集、資料匯總和數據與文字的校正；錢永軍負責全文設計；全體作者參與文章撰寫與審閱。
