引用本文： 羅雪, 賈新建. 基于醫患共享決策的乳腺癌多學科診療模式建立：前瞻性隨機對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1053-1058. doi: 10.7507/1007-9424.202407032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
乳腺癌作為全球范圍內女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率持續上升，已成為全球公共衛生領域面臨的主要挑戰之一[1-4]。乳腺癌的治療涉及到多種醫療手段，包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療等，每種方法都有其特定的適應證、優勢和潛在的副作用[5-7]。因此，制定既能有效控制疾病，又能最大程度減少對患者生活質量影響的個性化治療計劃，對提高治療效果及患者滿意度至關重要。多學科團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）診療模式通過整合來自外科、內科、放療科、病理科等多個專業領域的專家意見，為患者制定全面、個性化的治療方案。這種跨學科合作不僅能夠提高診療效率，還能確保患者得到最合適的治療建議[8-10]。與此同時，醫患共享決策（shared decision making，SDM）作為一種新型醫療決策模式，越來越被重視[11]。SDM強調醫生與患者在治療決策過程中的平等合作，通過充分交流醫學信息，討論治療方案的利弊，最終達成共識。在乳腺癌治療中，SDM可幫助患者更好地理解自己的病情和治療選項，增強治療方案的接受度和滿意度，從而提高治療的整體效果[12-14]。本研究旨在探討基于醫患SDM的多學科診療模式在乳腺癌患者中的應用效果，通過分析該模式對乳腺癌患者治療選擇的影響、治療滿意度及生活質量的改善情況，期望能為提高乳腺癌治療效果和患者滿意度提供證據支持，為未來的臨床實踐提供指導和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2022年1月至2023年12月期間在德陽市人民醫院乳腺外科住院的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：① 經病理學檢查確診為浸潤性乳腺癌[15]；② 患者接受手術治療（包括根治性切除手術、保乳手術和整形重建手術），且術后行日間化療和（或）靶向治療；③ 年齡21～62歲；④ 無嚴重心腦血管疾病、精神疾病或其他影響參與本研究的重大健康問題；⑤ 患者已充分了解研究內容，并自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：① 同時患有其他類型的惡性腫瘤；② 曾參與過類似的醫患SDM和（或）MDT干預研究；③ 新輔助或解救治療患者；④ 因語言障礙、認知功能障礙等原因無法完成問卷或治療決策過程。經嚴格篩選，共100例乳腺癌患者被納入本研究，采用半隨機方法（擲硬幣法）將患者分為對照組（硬幣字面）和干預組（硬幣花面），2組各50例。2組患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。
表1
2組患者的基本資料比較（n=50）
1.2 治療
對照組患者接受標準的乳腺癌治療流程，包括手術治療及術后常規護理指導。患者入院時進行常規的健康評估和術前教育，包括手術過程、術后可能遇到的情況及常見問題的解答。根據患者病情進行乳腺癌切除手術，手術類型依據患者具體情況定制（如乳腺保乳手術或乳腺切除術）。提供術后常規護理，包括傷口護理、疼痛管理及早期活動指導。通過面對面交流提供健康教育，包括術后恢復、飲食和生活方式調整等。出院時提供一份詳細的出院指導，包括藥物使用、傷口護理、復查時間等信息。定期通過電話或門診隨訪監測患者的恢復情況。
干預組則實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，具體方案如下。
1.2.1 組建多學科團隊
組建多學科團隊，旨在提供基于醫患共享決策的綜合診療服務。團隊成員及責任如下：① 外科醫生和整形科醫生，負責評估患者的手術適應證，進行乳腺癌手術，并監控術后恢復情況。② 腫瘤專科醫生（由筆者所在科室醫生擔任），提供化療、放療、內分泌治療和（或）靶向治療的專業建議，制定個體化的綜合治療方案，并評估治療效果。③ 放療科醫生，負責放射治療的計劃和實施，評估放射治療的適應證和潛在副作用，以及監測治療過程中病灶的影像學變化。④ 病理醫生，對手術或活檢樣本進行病理分析，確定腫瘤的類型、分級和分期，為治療方案的選擇提供關鍵信息。⑤ 護理人員，提供術前和術后的護理指導，包括傷口護理、疼痛管理和一般健康維護，同時支持患者的心理和情感需求。⑥ 心理咨詢師，為患者提供心理支持和咨詢服務，幫助患者處理診斷和治療過程中的心理壓力，促進心理健康和情緒穩定。⑦ 營養師，提供個性化的營養指導和飲食計劃，幫助患者在治療期間維持良好的營養狀態，支持身體恢復和增強體質。⑧ 物理治療師，制定和實施康復計劃，包括術后功能恢復訓練和淋巴水腫管理，以促進患者的身體恢復和提高生活質量。
1.2.2 入院前期準備 （入院前1周）
患者與主診醫師進行15～30 min的線上或線下咨詢，討論手術必要性、可能的治療方案及其利弊及患者的疑問和擔憂。患者通過醫院的電子健康記錄系統提交個人健康史、家族病史等相關資料，供醫療團隊評估。
1.2.3 多學科診療策略（入院至出院）
① 入院檢查：包括血液學指標、腫瘤標志物、乳腺MRI和乳腺超聲、X線等在內的一系列診斷性檢查。進行身體基線檢查，多學科評估患者的一般健康狀況和手術風險。隨后召開MDT的內部會議，討論制定初步治療方案。與患者及其家屬進行30～60 min的面談，詳細解釋治療方案、預期效果與可能的副作用，依據患者的價值觀和偏好，共同確定最終治療計劃。② 外科醫生：外科醫生與患者共同審查乳腺癌手術準備包括血液學檢查、專科檢查和基線檢查結果，分析手術利弊，確保患者理解手術過程及術后恢復的關鍵信息。外科醫生將討論不同的手術選項，包括保乳手術、乳房切除手術及重建手術的利弊，通過圖片、動畫視頻等教程，使患者在做出決定前能夠直觀地理解每種手術方案，同時兼顧患者的經濟能力、美容需求、生理心理狀況等個體因素，從中找出最佳平衡點共同協商手術方式。在術前的個性化教育會議中，外科醫生將回答患者及家屬的所有疑問，確保患者對即將進行的手術有充分的了解和準備。③ 腫瘤專科醫生：腫瘤專科醫生將與患者討論化療、內分泌治療或靶向治療的可行性，解釋各種治療方案的作用機制、預期效果與可能的副作用。采用模型和圖表幫助患者理解治療對腫瘤控制的影響，以及如何管理潛在的副作用。在SDM過程中，腫瘤科醫生將鼓勵患者表達自己的偏好和擔憂，共同制定一個既符合醫學指南又尊重患者個人價值觀的治療計劃。④ 放療科醫生：放療科醫生將提供一份詳細的放療計劃，包括治療的持續時間、頻率和劑量及預期的副作用管理策略。采用虛擬現實技術或三維模型，幫助患者直觀地了解放療的目標區域及其對周圍健康組織的潛在影響。在治療方案的選擇過程中，放療科醫生將與患者討論治療的利弊，確保患者的決策基于充分的信息和個人偏好。⑤ 病理醫生：病理醫生的角色在于提供精確的腫瘤分類和分期信息，這對于制定治療計劃至關重要。病理醫生將解釋病理報告的結果，包括腫瘤的特征、分級和生物標志物的狀態，并討論這些因素如何影響治療選擇和預后。病理醫生將確保患者理解病理學診斷的重要性，并將其納入整體治療決策過程中。⑥ 護理人員：護理人員將在患者入院后立即介入，提供綜合的術前和術后護理指導和支持，以及教授患者和家屬傷口護理，引流管的管理和皮瓣的觀察技巧。利用視頻和圖文教程，詳細解釋如何清潔傷口、如何識別感染跡象、如何正確傾倒引流液等。此外，護理人員將組織出院前的家庭護理培訓課程，面對面教授家屬如何協助患者進行日常活動、功能鍛煉，確保患者在家中的安全和舒適。⑦ 心理咨詢師：心理咨詢師將在患者治療過程的早期階段介入，組織“手術前心理準備”會議，提供情緒管理和放松技巧指導。通過小組討論、角色扮演和引導練習，幫助患者建立應對手術和治療壓力的策略。心理咨詢師還將提供持續的一對一咨詢服務，支持患者處理治療過程中的恐懼、焦慮和抑郁，促進患者的心理健康和情緒穩定。⑧ 營養師：營養師將為患者進行個性化的營養評估，制定適合其治療階段和個人健康狀況的飲食計劃。通過教育患者和家屬關于營養支持的重要性，提供具體的飲食建議、食譜和營養補充品指導，幫助患者改善營養狀況，支持身體恢復和增強治療耐受性。營養師還將定期評估患者的營養狀態，根據患者的反饋和恢復進展調整飲食計劃。⑨ 物理治療師：物理治療師將根據患者的術后恢復情況，提供個性化的康復訓練計劃，包括術后功能恢復練習和淋巴水腫管理。通過一系列的物理治療和康復指導，幫助患者逐步恢復肢體功能，減輕疼痛，提高生活質量。物理治療師還將監測患者的康復進度，定期調整康復方案，確保患者術后恢復得到有效促進。
1.2.4 出院后隨訪與支持（出院后1周至化療完成約4～5個月）
出院后，安排1次/2周的電話隨訪或在線隨訪，持續觀察患者恢復情況，解答疑問，調整治療計劃。使用移動醫療應用收集患者健康數據，如傷口恢復情況、活動能力等。每周期化療前安排1次面對面復診，進行必要的體檢和檢查以及心理咨詢服務，幫助患者處理手術后及放化療期間可能出現的心理問題。根據需要，提供職業重建咨詢和社會支持資源信息。化療結束后，按照乳腺癌術后復查指南提供術后復查指導和建議。
1.3 評價指標
1.3.1 治療效果
包括輔助放化療完成率，Ⅲ/Ⅳ級毒副作用和術后外形滿意度。根據病變范圍、患者意愿，選擇適宜的手術方式包括保乳根治術（包括保乳整形技術）、改良根治術以及自體或假體重建手術。放化療的使用根據年齡、體能狀態、病理分期分型綜合評估。所有患者均接受化療，對有生育需求的患者行生育保護；老年或體虛患者，藥物劑量減低25%。HER2過表達患者使用化療聯合抗HER2藥物。同時密切監測各項血液指標、心肺功能等，出現嚴重不良反應及時調整方案。
1.3.2 生存質量
采用由萬崇華等翻譯與修訂的《乳腺癌患者生活質量量表》 [16]進行評估，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度，共36個條目，每一條以5分制進行評分，得分與患者的生活質量呈正比。
1.3.3 并發癥
比較2組患者并發癥發生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后高熱等。
1.4 統計學方法
采用統計學軟件SPSS 22.0 進行統計學分析。計數資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或曼-惠尼特U檢驗進行比較。計量資料符合正態分布以均數±標準差（
±s）表示，采用成組t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的治療效果比較結果
干預組患者輔助放化療完成率94.0%（47/50），高于對照組的80.0%（40/50），差異有統計學意義（χ2=4.332，P=0.037）；出現Ⅲ/Ⅳ級毒副反應者干預組3例（6.0%），對照組4例（8.0%），2組間的差異無統計學意義（P＞0.05）；對術后乳房外形滿意度干預組滿意45例（90%）、基本滿意5例，對照組滿意30例（60%）、基本滿意20例，干預組的滿意程度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=12.000，P＜0.001）。
2.2 2組患者生存質量比較結果
治療前，2組患者生存質量的各項評分結果比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后干預組患者生存質量的各項評分結果均高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
2組患者治療前后生存質量評分結果比較（x±s，分）
2.3 2組患者術后并發癥發生情況比較結果
干預組患者術后出現并發癥3例，發生率為6.0%；其中皮下積液1例，患肢水腫1例，切口感染1例。對照組患者術后出現并發癥11例，發生率為22.0%；其中皮下積液3例，患肢水腫3例，切口感染3例，皮瓣壞死2例。干預組術后并發癥發生率低于對照組（χ2=5.316，P=0.021）。
3 討論
3.1 基于醫患共享決策的多學科診療模式能提高患者治療效果
治療效果是評價乳腺癌治療成功與否的重要指標，近期評價指包括患者對術后外形滿意程度，輔助治療的完成度。而輔助治療的完成度直接影響患者的遠期預后和長期生存率。在傳統的治療模式下，患者往往僅依賴單一醫生的決策，這可能限制了治療方案的全面性和個性化實施，從而影響治療效果的最大化[3, 17]。本研究通過實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，干預組患者的治療效果優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。多學科團隊的協作模式在乳腺癌治療中的應用，體現了現代醫療服務向更加人性化、精準化的轉變。這種全程管理模式不僅側重于治療的科學性和全面性，還強調對患者身心健康的綜合關照[18-19]。在精確診斷階段，病理醫生提供的詳細分析確保了治療計劃的針對性和個性化，避免了“一刀切”的治療方法。外科醫生和整形科醫生根據病理結果制定的手術方案和整形計劃，患者的參與可以在有限的經濟條件和心理承受能力之下最大限度地保留患者的功能和美觀，同時確保腫瘤的徹底清除。在治療方案的選擇上，醫患共享決策的實踐為患者提供了更多的信息和選擇權利，使患者能夠根據自己的經濟狀況和時間路途成本，心理承受能力，參與到治療方案的決定過程中，使患者對術后身體外形及術后輔助治療有充分的心理準備和心理預期，大大提高了患者的依從性，從而確保治療計劃按時有效的實施和完成。這種做法不僅提高了患者的滿意度，還增強了患者對治療過程的信任和依從性，從而提高了治療效果。在術后恢復和支持服務方面，心理咨詢師的參與幫助患者處理了治療過程中可能遇到的心理問題，如焦慮、抑郁等，保障了患者的心理健康[20]。營養師和物理治療師的專業支持，不僅幫助患者快速恢復體力，還促進了患者的整體健康，進一步提高了治療的成功率和患者的生活質量。這種綜合性治療模式，通過精準治療、減少治療相關并發癥和提供全方位的康復支持，實現了對乳腺癌患者更優質、更全面的治療和護理。因此，基于醫患共享決策的多學科診療模式通過加強專業間的協同作用和患者的參與度，為乳腺癌患者提供了更為全面和個性化的治療方案。這種治療模式不僅提高了短期內的治療的效果，還通過優化患者的整體管理和支持，為改善長期治療效果和提升生活質量奠定了堅實的基礎。
3.2 基于醫患共享決策的多學科診療模式能提高患者生存質量
乳腺癌手術后患者面臨的生存質量挑戰是多維度的，涉及生理、心理及社會層面。生理上，患者需應對手術引起的疼痛、疲勞及潛在的并發癥，這些生理癥狀的長期存在顯著影響恢復速度和生活質量[21-22]。心理狀態方面，診斷和治療過程中的壓力、焦慮、抑郁等心理問題普遍存在，影響患者的情緒穩定和生活滿意度。社會功能恢復亦是一大挑戰，包括職業重返、社交活動參與、家庭角色的重新適應等方面，乳腺癌患者在術后恢復過程中往往面臨身份和角色的變化，需要時間和支持才能重新融入社會和家庭生活[23-25]。因此，乳腺癌手術后患者的全面恢復遠超過單純的身體康復，需要綜合考慮和應對生理、心理和社會層面的需求，以促進其生活質量的全面提升。本研究結果顯示，干預組患者生存質量在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注評分及總均分方面均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明采用基于醫患SDM的多學科診療模式在加速患者生理恢復的同時顯著提升了患者的整體生活質量。通過提供綜合性的支持和干預，包括心理咨詢、營養指導和社會支持，患者在術后恢復期間的心理應對能力得到加強，社會參與度提高，生活質量整體改善。MDT的綜合干預策略充分考慮了乳腺癌患者術后恢復的復雜性，不僅關注患者的生理健康，也重視心理和社會層面的需求。這種全人照護的模式，使患者在生理康復的同時，也得到了情感和社會層面的支持，有助于緩解術后壓力和焦慮，促進更全面的恢復。
3.3 基于醫患共享決策的多學科診療模式能顯著降低患者的術后并發癥發生率
乳腺癌手術后并發癥如皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后感染等，對患者的恢復過程產生顯著影響，不僅延長了住院時間，增加了醫療成本，還可能影響患者的長期生存質量[26-27]。傳統的治療模式在降低術后并發癥方面存在局限性，主要因為缺乏跨專業的協調和綜合性治療策略。本研究結果顯示，實施基于醫患共享決策的多學科診療模式后，干預組患者的術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。這一差異突顯了多學科團隊在預防和管理術后并發癥中的重要作用。通過跨專業的密切合作，能夠從手術準備到術后護理的各個環節，采取更為精細和個性化的干預措施，有效降低了并發癥的發生率。因此，基于醫患共享決策的多學科診療模式通過優化術前評估、術中技術和術后護理等環節，顯著降低了乳腺癌患者的術后并發癥發生率。這種模式強調了專業間的合作和患者參與度的提升，不僅優化了治療計劃，還加強了對患者術后恢復的監測和支持，從而有效提升了患者的治療效果和生活質量。
綜上所述，本研究通過實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，更好平衡專業建議與個人意愿，制定出更佳的個性化治療方案。臨床監測顯示，干預組患者的治療計劃的完成度更高，依從性更好、不良反應更小，術后恢復快速，對術后外觀更滿意。更為重要的是，醫患共享決策可顯著增強患者的主體性和參與感，讓患者從被動接受者轉變為主動決策者，這有助于提高患者的知情滿意度，減輕焦慮情緒，改善整體生存體驗。本研究證實該模式在乳腺癌的多學科診療中起到積極作用，有利于發揮專家團隊的最大效能。總體而言，醫患共享決策輔助下的多學科診療綜合平衡了專業客觀規范與個體主觀需求，使最終決策實現專家標準與患者期望的科學整合，助力乳腺癌醫療體系向“以人為中心”的模式轉型。但本研究存在不足之處，如由于病例較少及隨訪時間有限，且本研究未納入乳腺癌新輔助治療和晚期解救治療的患者，導致結果可能存在一定偏倚，有關醫患共享決策對乳腺癌生存期提高的長期作用仍需進行更大樣本的前瞻性研究加以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 羅雪負責數據收集與分析，并撰寫論文；賈新建負責論文撰寫指導并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了德陽市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：LWH-BD3-A10-V3.0。
乳腺癌作為全球范圍內女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率持續上升，已成為全球公共衛生領域面臨的主要挑戰之一[1-4]。乳腺癌的治療涉及到多種醫療手段，包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療等，每種方法都有其特定的適應證、優勢和潛在的副作用[5-7]。因此，制定既能有效控制疾病，又能最大程度減少對患者生活質量影響的個性化治療計劃，對提高治療效果及患者滿意度至關重要。多學科團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）診療模式通過整合來自外科、內科、放療科、病理科等多個專業領域的專家意見，為患者制定全面、個性化的治療方案。這種跨學科合作不僅能夠提高診療效率，還能確保患者得到最合適的治療建議[8-10]。與此同時，醫患共享決策（shared decision making，SDM）作為一種新型醫療決策模式，越來越被重視[11]。SDM強調醫生與患者在治療決策過程中的平等合作，通過充分交流醫學信息，討論治療方案的利弊，最終達成共識。在乳腺癌治療中，SDM可幫助患者更好地理解自己的病情和治療選項，增強治療方案的接受度和滿意度，從而提高治療的整體效果[12-14]。本研究旨在探討基于醫患SDM的多學科診療模式在乳腺癌患者中的應用效果，通過分析該模式對乳腺癌患者治療選擇的影響、治療滿意度及生活質量的改善情況，期望能為提高乳腺癌治療效果和患者滿意度提供證據支持，為未來的臨床實踐提供指導和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2022年1月至2023年12月期間在德陽市人民醫院乳腺外科住院的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：① 經病理學檢查確診為浸潤性乳腺癌[15]；② 患者接受手術治療（包括根治性切除手術、保乳手術和整形重建手術），且術后行日間化療和（或）靶向治療；③ 年齡21～62歲；④ 無嚴重心腦血管疾病、精神疾病或其他影響參與本研究的重大健康問題；⑤ 患者已充分了解研究內容，并自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：① 同時患有其他類型的惡性腫瘤；② 曾參與過類似的醫患SDM和（或）MDT干預研究；③ 新輔助或解救治療患者；④ 因語言障礙、認知功能障礙等原因無法完成問卷或治療決策過程。經嚴格篩選，共100例乳腺癌患者被納入本研究，采用半隨機方法（擲硬幣法）將患者分為對照組（硬幣字面）和干預組（硬幣花面），2組各50例。2組患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。
表1
2組患者的基本資料比較（n=50）
1.2 治療
對照組患者接受標準的乳腺癌治療流程，包括手術治療及術后常規護理指導。患者入院時進行常規的健康評估和術前教育，包括手術過程、術后可能遇到的情況及常見問題的解答。根據患者病情進行乳腺癌切除手術，手術類型依據患者具體情況定制（如乳腺保乳手術或乳腺切除術）。提供術后常規護理，包括傷口護理、疼痛管理及早期活動指導。通過面對面交流提供健康教育，包括術后恢復、飲食和生活方式調整等。出院時提供一份詳細的出院指導，包括藥物使用、傷口護理、復查時間等信息。定期通過電話或門診隨訪監測患者的恢復情況。
干預組則實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，具體方案如下。
1.2.1 組建多學科團隊
組建多學科團隊，旨在提供基于醫患共享決策的綜合診療服務。團隊成員及責任如下：① 外科醫生和整形科醫生，負責評估患者的手術適應證，進行乳腺癌手術，并監控術后恢復情況。② 腫瘤專科醫生（由筆者所在科室醫生擔任），提供化療、放療、內分泌治療和（或）靶向治療的專業建議，制定個體化的綜合治療方案，并評估治療效果。③ 放療科醫生，負責放射治療的計劃和實施，評估放射治療的適應證和潛在副作用，以及監測治療過程中病灶的影像學變化。④ 病理醫生，對手術或活檢樣本進行病理分析，確定腫瘤的類型、分級和分期，為治療方案的選擇提供關鍵信息。⑤ 護理人員，提供術前和術后的護理指導，包括傷口護理、疼痛管理和一般健康維護，同時支持患者的心理和情感需求。⑥ 心理咨詢師，為患者提供心理支持和咨詢服務，幫助患者處理診斷和治療過程中的心理壓力，促進心理健康和情緒穩定。⑦ 營養師，提供個性化的營養指導和飲食計劃，幫助患者在治療期間維持良好的營養狀態，支持身體恢復和增強體質。⑧ 物理治療師，制定和實施康復計劃，包括術后功能恢復訓練和淋巴水腫管理，以促進患者的身體恢復和提高生活質量。
1.2.2 入院前期準備 （入院前1周）
患者與主診醫師進行15～30 min的線上或線下咨詢，討論手術必要性、可能的治療方案及其利弊及患者的疑問和擔憂。患者通過醫院的電子健康記錄系統提交個人健康史、家族病史等相關資料，供醫療團隊評估。
1.2.3 多學科診療策略（入院至出院）
① 入院檢查：包括血液學指標、腫瘤標志物、乳腺MRI和乳腺超聲、X線等在內的一系列診斷性檢查。進行身體基線檢查，多學科評估患者的一般健康狀況和手術風險。隨后召開MDT的內部會議，討論制定初步治療方案。與患者及其家屬進行30～60 min的面談，詳細解釋治療方案、預期效果與可能的副作用，依據患者的價值觀和偏好，共同確定最終治療計劃。② 外科醫生：外科醫生與患者共同審查乳腺癌手術準備包括血液學檢查、專科檢查和基線檢查結果，分析手術利弊，確保患者理解手術過程及術后恢復的關鍵信息。外科醫生將討論不同的手術選項，包括保乳手術、乳房切除手術及重建手術的利弊，通過圖片、動畫視頻等教程，使患者在做出決定前能夠直觀地理解每種手術方案，同時兼顧患者的經濟能力、美容需求、生理心理狀況等個體因素，從中找出最佳平衡點共同協商手術方式。在術前的個性化教育會議中，外科醫生將回答患者及家屬的所有疑問，確保患者對即將進行的手術有充分的了解和準備。③ 腫瘤專科醫生：腫瘤專科醫生將與患者討論化療、內分泌治療或靶向治療的可行性，解釋各種治療方案的作用機制、預期效果與可能的副作用。采用模型和圖表幫助患者理解治療對腫瘤控制的影響，以及如何管理潛在的副作用。在SDM過程中，腫瘤科醫生將鼓勵患者表達自己的偏好和擔憂，共同制定一個既符合醫學指南又尊重患者個人價值觀的治療計劃。④ 放療科醫生：放療科醫生將提供一份詳細的放療計劃，包括治療的持續時間、頻率和劑量及預期的副作用管理策略。采用虛擬現實技術或三維模型，幫助患者直觀地了解放療的目標區域及其對周圍健康組織的潛在影響。在治療方案的選擇過程中，放療科醫生將與患者討論治療的利弊，確保患者的決策基于充分的信息和個人偏好。⑤ 病理醫生：病理醫生的角色在于提供精確的腫瘤分類和分期信息，這對于制定治療計劃至關重要。病理醫生將解釋病理報告的結果，包括腫瘤的特征、分級和生物標志物的狀態，并討論這些因素如何影響治療選擇和預后。病理醫生將確保患者理解病理學診斷的重要性，并將其納入整體治療決策過程中。⑥ 護理人員：護理人員將在患者入院后立即介入，提供綜合的術前和術后護理指導和支持，以及教授患者和家屬傷口護理，引流管的管理和皮瓣的觀察技巧。利用視頻和圖文教程，詳細解釋如何清潔傷口、如何識別感染跡象、如何正確傾倒引流液等。此外，護理人員將組織出院前的家庭護理培訓課程，面對面教授家屬如何協助患者進行日常活動、功能鍛煉，確保患者在家中的安全和舒適。⑦ 心理咨詢師：心理咨詢師將在患者治療過程的早期階段介入，組織“手術前心理準備”會議，提供情緒管理和放松技巧指導。通過小組討論、角色扮演和引導練習，幫助患者建立應對手術和治療壓力的策略。心理咨詢師還將提供持續的一對一咨詢服務，支持患者處理治療過程中的恐懼、焦慮和抑郁，促進患者的心理健康和情緒穩定。⑧ 營養師：營養師將為患者進行個性化的營養評估，制定適合其治療階段和個人健康狀況的飲食計劃。通過教育患者和家屬關于營養支持的重要性，提供具體的飲食建議、食譜和營養補充品指導，幫助患者改善營養狀況，支持身體恢復和增強治療耐受性。營養師還將定期評估患者的營養狀態，根據患者的反饋和恢復進展調整飲食計劃。⑨ 物理治療師：物理治療師將根據患者的術后恢復情況，提供個性化的康復訓練計劃，包括術后功能恢復練習和淋巴水腫管理。通過一系列的物理治療和康復指導，幫助患者逐步恢復肢體功能，減輕疼痛，提高生活質量。物理治療師還將監測患者的康復進度，定期調整康復方案，確保患者術后恢復得到有效促進。
1.2.4 出院后隨訪與支持（出院后1周至化療完成約4～5個月）
出院后，安排1次/2周的電話隨訪或在線隨訪，持續觀察患者恢復情況，解答疑問，調整治療計劃。使用移動醫療應用收集患者健康數據，如傷口恢復情況、活動能力等。每周期化療前安排1次面對面復診，進行必要的體檢和檢查以及心理咨詢服務，幫助患者處理手術后及放化療期間可能出現的心理問題。根據需要，提供職業重建咨詢和社會支持資源信息。化療結束后，按照乳腺癌術后復查指南提供術后復查指導和建議。
1.3 評價指標
1.3.1 治療效果
包括輔助放化療完成率，Ⅲ/Ⅳ級毒副作用和術后外形滿意度。根據病變范圍、患者意愿，選擇適宜的手術方式包括保乳根治術（包括保乳整形技術）、改良根治術以及自體或假體重建手術。放化療的使用根據年齡、體能狀態、病理分期分型綜合評估。所有患者均接受化療，對有生育需求的患者行生育保護；老年或體虛患者，藥物劑量減低25%。HER2過表達患者使用化療聯合抗HER2藥物。同時密切監測各項血液指標、心肺功能等，出現嚴重不良反應及時調整方案。
1.3.2 生存質量
采用由萬崇華等翻譯與修訂的《乳腺癌患者生活質量量表》 [16]進行評估，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度，共36個條目，每一條以5分制進行評分，得分與患者的生活質量呈正比。
1.3.3 并發癥
比較2組患者并發癥發生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后高熱等。
1.4 統計學方法
采用統計學軟件SPSS 22.0 進行統計學分析。計數資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或曼-惠尼特U檢驗進行比較。計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，采用成組t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的治療效果比較結果
干預組患者輔助放化療完成率94.0%（47/50），高于對照組的80.0%（40/50），差異有統計學意義（χ2=4.332，P=0.037）；出現Ⅲ/Ⅳ級毒副反應者干預組3例（6.0%），對照組4例（8.0%），2組間的差異無統計學意義（P＞0.05）；對術后乳房外形滿意度干預組滿意45例（90%）、基本滿意5例，對照組滿意30例（60%）、基本滿意20例，干預組的滿意程度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=12.000，P＜0.001）。
2.2 2組患者生存質量比較結果
治療前，2組患者生存質量的各項評分結果比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后干預組患者生存質量的各項評分結果均高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
2組患者治療前后生存質量評分結果比較（x±s，分）
2.3 2組患者術后并發癥發生情況比較結果
干預組患者術后出現并發癥3例，發生率為6.0%；其中皮下積液1例，患肢水腫1例，切口感染1例。對照組患者術后出現并發癥11例，發生率為22.0%；其中皮下積液3例，患肢水腫3例，切口感染3例，皮瓣壞死2例。干預組術后并發癥發生率低于對照組（χ2=5.316，P=0.021）。
3 討論
3.1 基于醫患共享決策的多學科診療模式能提高患者治療效果
治療效果是評價乳腺癌治療成功與否的重要指標，近期評價指包括患者對術后外形滿意程度，輔助治療的完成度。而輔助治療的完成度直接影響患者的遠期預后和長期生存率。在傳統的治療模式下，患者往往僅依賴單一醫生的決策，這可能限制了治療方案的全面性和個性化實施，從而影響治療效果的最大化[3, 17]。本研究通過實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，干預組患者的治療效果優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。多學科團隊的協作模式在乳腺癌治療中的應用，體現了現代醫療服務向更加人性化、精準化的轉變。這種全程管理模式不僅側重于治療的科學性和全面性，還強調對患者身心健康的綜合關照[18-19]。在精確診斷階段，病理醫生提供的詳細分析確保了治療計劃的針對性和個性化，避免了“一刀切”的治療方法。外科醫生和整形科醫生根據病理結果制定的手術方案和整形計劃，患者的參與可以在有限的經濟條件和心理承受能力之下最大限度地保留患者的功能和美觀，同時確保腫瘤的徹底清除。在治療方案的選擇上，醫患共享決策的實踐為患者提供了更多的信息和選擇權利，使患者能夠根據自己的經濟狀況和時間路途成本，心理承受能力，參與到治療方案的決定過程中，使患者對術后身體外形及術后輔助治療有充分的心理準備和心理預期，大大提高了患者的依從性，從而確保治療計劃按時有效的實施和完成。這種做法不僅提高了患者的滿意度，還增強了患者對治療過程的信任和依從性，從而提高了治療效果。在術后恢復和支持服務方面，心理咨詢師的參與幫助患者處理了治療過程中可能遇到的心理問題，如焦慮、抑郁等，保障了患者的心理健康[20]。營養師和物理治療師的專業支持，不僅幫助患者快速恢復體力，還促進了患者的整體健康，進一步提高了治療的成功率和患者的生活質量。這種綜合性治療模式，通過精準治療、減少治療相關并發癥和提供全方位的康復支持，實現了對乳腺癌患者更優質、更全面的治療和護理。因此，基于醫患共享決策的多學科診療模式通過加強專業間的協同作用和患者的參與度，為乳腺癌患者提供了更為全面和個性化的治療方案。這種治療模式不僅提高了短期內的治療的效果，還通過優化患者的整體管理和支持，為改善長期治療效果和提升生活質量奠定了堅實的基礎。
3.2 基于醫患共享決策的多學科診療模式能提高患者生存質量
乳腺癌手術后患者面臨的生存質量挑戰是多維度的，涉及生理、心理及社會層面。生理上，患者需應對手術引起的疼痛、疲勞及潛在的并發癥，這些生理癥狀的長期存在顯著影響恢復速度和生活質量[21-22]。心理狀態方面，診斷和治療過程中的壓力、焦慮、抑郁等心理問題普遍存在，影響患者的情緒穩定和生活滿意度。社會功能恢復亦是一大挑戰，包括職業重返、社交活動參與、家庭角色的重新適應等方面，乳腺癌患者在術后恢復過程中往往面臨身份和角色的變化，需要時間和支持才能重新融入社會和家庭生活[23-25]。因此，乳腺癌手術后患者的全面恢復遠超過單純的身體康復，需要綜合考慮和應對生理、心理和社會層面的需求，以促進其生活質量的全面提升。本研究結果顯示，干預組患者生存質量在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注評分及總均分方面均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明采用基于醫患SDM的多學科診療模式在加速患者生理恢復的同時顯著提升了患者的整體生活質量。通過提供綜合性的支持和干預，包括心理咨詢、營養指導和社會支持，患者在術后恢復期間的心理應對能力得到加強，社會參與度提高，生活質量整體改善。MDT的綜合干預策略充分考慮了乳腺癌患者術后恢復的復雜性，不僅關注患者的生理健康，也重視心理和社會層面的需求。這種全人照護的模式，使患者在生理康復的同時，也得到了情感和社會層面的支持，有助于緩解術后壓力和焦慮，促進更全面的恢復。
3.3 基于醫患共享決策的多學科診療模式能顯著降低患者的術后并發癥發生率
乳腺癌手術后并發癥如皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后感染等，對患者的恢復過程產生顯著影響，不僅延長了住院時間，增加了醫療成本，還可能影響患者的長期生存質量[26-27]。傳統的治療模式在降低術后并發癥方面存在局限性，主要因為缺乏跨專業的協調和綜合性治療策略。本研究結果顯示，實施基于醫患共享決策的多學科診療模式后，干預組患者的術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。這一差異突顯了多學科團隊在預防和管理術后并發癥中的重要作用。通過跨專業的密切合作，能夠從手術準備到術后護理的各個環節，采取更為精細和個性化的干預措施，有效降低了并發癥的發生率。因此，基于醫患共享決策的多學科診療模式通過優化術前評估、術中技術和術后護理等環節，顯著降低了乳腺癌患者的術后并發癥發生率。這種模式強調了專業間的合作和患者參與度的提升，不僅優化了治療計劃，還加強了對患者術后恢復的監測和支持，從而有效提升了患者的治療效果和生活質量。
綜上所述，本研究通過實施基于醫患共享決策的多學科診療模式，更好平衡專業建議與個人意愿，制定出更佳的個性化治療方案。臨床監測顯示，干預組患者的治療計劃的完成度更高，依從性更好、不良反應更小，術后恢復快速，對術后外觀更滿意。更為重要的是，醫患共享決策可顯著增強患者的主體性和參與感，讓患者從被動接受者轉變為主動決策者，這有助于提高患者的知情滿意度，減輕焦慮情緒，改善整體生存體驗。本研究證實該模式在乳腺癌的多學科診療中起到積極作用，有利于發揮專家團隊的最大效能。總體而言，醫患共享決策輔助下的多學科診療綜合平衡了專業客觀規范與個體主觀需求，使最終決策實現專家標準與患者期望的科學整合，助力乳腺癌醫療體系向“以人為中心”的模式轉型。但本研究存在不足之處，如由于病例較少及隨訪時間有限，且本研究未納入乳腺癌新輔助治療和晚期解救治療的患者，導致結果可能存在一定偏倚，有關醫患共享決策對乳腺癌生存期提高的長期作用仍需進行更大樣本的前瞻性研究加以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 羅雪負責數據收集與分析，并撰寫論文；賈新建負責論文撰寫指導并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了德陽市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：LWH-BD3-A10-V3.0。
