通過綜合分析現有文獻，了解近年來肝棘球蚴病（又稱“肝包蟲病”）外科手術中麻醉配合的研究進展，包括肝棘球蚴病外科手術中麻醉配合的關鍵技術、實踐經驗及研究進展，以指導臨床實踐。首先，在麻醉方式的選擇上，推薦全身麻醉結合硬膜外阻滯或區域神經阻滯，以提高手術安全性和患者舒適度；同時，強調術中連續監測的重要性，包括血流動力學、呼吸功能等關鍵指標，并引入經食管超聲心動圖和腦功能監測技術以優化麻醉管理；最后，推廣加速康復外科理念，實施術前優化、術中保溫、精細化液體管理、術后鎮痛管理等措施，以促進患者快速康復；同時也指出了當前研究中存在的一些挑戰和未解決的問題，如復雜病例評估、并發癥預防、團隊協作等，未來需進一步深入研究以優化肝棘球蚴病外科手術中麻醉配合策略。
引用本文： 龔智穎, 張偉義. 肝棘球蚴病外科手術中的麻醉配合. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1181-1187. doi: 10.7507/1007-9424.202407084 復制
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棘球蚴病（又稱“包蟲病”）是一種人畜共患疾病，由棘球絳蟲感染引起。在人體內，以肝臟為主要侵襲部位（70%～75%），其次為肺，偶見大腦、心臟、脾臟、骨骼等部位受累[1]。目前治療肝棘球蚴病的方法主要有口服藥物、外科切除及肝移植。其中口服藥物治療主要是苯并咪唑類藥物，雖然有效，但它禁用于妊娠婦女，而且需要終身服藥，它伴隨著潛在副作用與經濟負擔，因而更多患者傾向于選擇外科手術治療[2]。外科手術治療主要包括全囊周切除術、外囊完整剝除術、肝部分切除術、內囊摘除術等[3]；此外，在嚴格把握適應證前提下的微創手術如腹腔鏡下治療、超聲引導下的介入治療也被廣泛應用[4]；肝移植則為終極治療選擇[5]。外科手術治療能直接清除病灶、減少復發，但也會面臨過敏休克、病變擴散等風險。因此，完善的術前評估及準備、合適的麻醉方法、精準的麻醉管理等對于確保肝棘球蚴病患者的手術安全至關重要。
1 肝棘球蚴病對器官功能的影響
1.1 心血管系統
在我國，藏族人群是棘球蚴病風險最高的群體[6]。四川高原地區藏區世居人群高原肺動脈高壓的罹患率高達7.4%[7]，晚期可演變為肺源性心臟病及充血性心力衰竭。對于肝囊型棘球蚴病患者，增大的囊腫壓迫下腔靜脈或門靜脈，阻礙血液正常回流，導致心臟前負荷減少。對于并發梗阻性黃疸患者，常伴隨自主神經功能紊亂，表現為迷走神經張力異常增高[8]，更易發生心動過緩和低血壓。對于終末期肝硬化肝棘球蚴病患者，內源性大麻素激活大麻素-1為主的信號通路，增加了休克、心肌病等不良事件風險[9]，而肝硬化性心肌病可能加劇肝移植術后急性冠狀動脈綜合征的發作概率[10]。雖然棘球蚴病累及心臟較為罕見，僅占所有發病者的0.5%～2.0%，一旦發病卻危害極大[11]，常表現為胸痛、心悸、下肢水腫、心濁音界擴大、肝腫大等多種臨床癥狀及體征。
1.2 呼吸系統
肝頂部的囊腫可能導致膈肌上抬，影響肺通氣，降低肺功能，增加氣道壓。在肝棘球蚴病病例中，膈肌和胸腔受累發生率為1%～16%[12]，引起胸膜炎、胸膜瘺或支氣管瘺。當囊腫破裂滲漏到膽管時，可伴隨嗜酸性粒細胞數量異常上升[13]，進而誘發支氣管哮喘、胸悶、呼吸困難等癥狀。肝棘球蚴病患者多長居高原，常合并慢性高原病，在永久居住高海拔地區人群中發病率約 5%～10%[14]，表現為過度低氧血癥、紅細胞增多癥及肺動脈高壓[15]。
1.3 消化系統
棘球蚴囊腫壓迫胃腸道可引起腹脹、惡心、嘔吐等不適。肝棘球蚴囊腫破裂進入肝內膽管是肝棘球蚴病最常見和最嚴重并發癥之一，發生率為5%～25%[16]，臨床表現從無癥狀到黃疸、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、敗血癥等[17]。其中，膽管系統受損并發生破裂的病例中，90%伴梗阻性黃疸[18]，阻礙膽汁排泄，引起消化功能不良。極少數病例可轉移至脾臟（占0.5%～8%）、胰腺等消化器官，造成腹痛、急性胰腺炎、鄰近消化道受壓等癥狀[19-20]。
1.4 泌尿系統
肝棘球蚴囊腫生長巨大或位置特殊，對鄰近的泌尿道結構（如輸尿管）造成壓迫，導致尿液排出受阻，進而出現腎積水、腎功能受損等癥狀。肝棘球蚴病腎臟受累很少發生，約占2%[21]，棘球蚴抗原在腎小球的沉積以及棘球蚴感染可引起免疫復合物介導的疾病，如腎病綜合征、腎小球腎炎和繼發性淀粉樣變性[22-23]。
2 術前評估和準備
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案已被越來越多的證據證明具有積極影響，在ERAS管理中強調早期麻醉介入[24]，主要關注術前評估、個體化麻醉方案、優化術中麻醉管理、多模式鎮痛、術后快速恢復等方面。
2.1 術前評估
術前不僅需要結合患者的基礎生命體征、實驗室檢查等各項指標對全身器官功能進行準確評估，而且由于肝臟手術對凝血功能的顯著影響，還應結合各項凝血指標及血栓彈力圖以評估是否采用椎管內麻醉及其最佳時機。① 對術前有出血史且合并導致血小板功能減退的疾病或服用抗血小板藥物者，進行血小板計數及功能檢測，以評估手術出血風險。② 對久居高原且可能存在心肺功能受損及肝棘球蚴病累及心肺腦等重要器官的患者，需強化檢查手段，包括但不限于超聲心動圖、肺功能檢查以及頭顱核磁共振檢查，必要時應組織多學科會診以深入評估病情。③ 對合并黃疸或門靜脈高壓癥的患者，術前應評價肝臟儲備功能，如γ-谷氨酰轉移酶含量、吲哚菁綠清除率等。④ 對病情影響消化功能造成營養不良的患者，還應進行全面的營養評估，包括身體測量指標、生化指標和生物阻抗分析[25]，其中營養風險篩查評估量表2002和微型營養評估簡化版是可靠的篩查工具[26]。⑤ 對術前長期使用阿苯達唑類藥物可能面臨腎毒性風險的患者，術前應檢測腎小球濾過率及血清電解質水平。
2.2 術前準備
預康復是建立在ERAS基礎上的一種術前管理策略，強調通過多學科團隊的綜合干預，包括運動鍛煉、營養支持、心理干預等多種措施，提高患者的生理機能儲備，增強患者對手術應激的適應能力，加快術后功能恢復[27]。以“運動訓練為基礎且包含營養支持和心理干預”的三聯預康復策略，已被證實在腹腔鏡肝切除術及肝移植術前應用有效[28-30]。由于長期的饑餓和口渴會導致生酮、脫水和其他并發癥，目前指南[31]建議，除外胃十二指腸梗阻、糖尿病、神經病變和緊張性腹水患者禁食不應超過6 h，禁飲不應超過2 h；在術前2 h攝入富含碳水化合物的補充治療，可對胃腸道黏膜提供營養且改善術后免疫功能[32]，而肝切除術患者建議在手術前一天的晚上行補充營養治療[33]。
3 術中管理
3.1 麻醉方式的選擇
3.1.1 全身麻醉
外囊完整剝除術和根治性肝切除術分別是肝囊型棘球蚴病和肝泡型棘球蚴病的首選治療方法，全身麻醉能使手術區域暴露充分，是肝棘球蚴病外科手術最常用的麻醉方式。肝囊型棘球蚴病手術需要確保麻醉平穩，特別是在摘除內囊時需避免嗆咳等體動而使棘球蚴囊液外泄。對預后較差、手術難度較高的肝泡型棘球蚴病，全身麻醉還能提供穩定的呼吸和循環支持，有助于應對手術過程中可能出現的各種緊急情況。并發梗阻性黃疸患者，存在清醒肺泡氣最低有效濃度降低[34-35]以及對其他麻醉藥物如非去極化肌松藥羅庫溴銨、靜脈麻醉藥物依托咪酯等敏感性上升[36-38]的現象。
3.1.2 硬膜外麻醉
對不宜行全身麻醉的患者硬膜外麻醉是一個可行的選擇，通過避免全身性麻醉藥物的使用可減少圍術期心臟和呼吸系統并發癥[39]；此外，它還具有術后鎮痛的效果。然而硬膜外麻醉也存在一定的風險，高位硬膜外麻醉會影響肺功能，導致一秒率和用力呼氣量降低[40]，還可能引起硬膜外血腫或膿腫形成及其相關神經系統后遺癥等嚴重并發癥[41]。因此，對于肝棘球蚴病影響凝血功能或術前評估出血量較大的患者，應謹慎選擇麻醉方式。
3.1.3 復合麻醉
全身麻醉聯合局部麻醉的復合麻醉是ERAS提倡的理念[42]。復合麻醉顯著降低應激反應，減少血漿腎上腺素的分泌，使術中血壓、心率等血流動力學指標更加穩定[43]。復合麻醉不僅展現出良好的肌松和鎮痛效果，還能減少全身麻醉藥物的用量，有助于患者術后早拔管及早恢復[44]。針對肝棘球蚴病的麻醉方式選擇，應綜合考慮患者的病情、手術需求、過敏風險、個體差異等因素。
3.2 術中監測
腦電雙頻指數能夠連續反映麻醉深度的動態變化，減少術中知曉及術后譫妄的發生，提升了圍術期安全性[45]。經食管超聲心動圖的應用，有助于圍術期及時發現心肌缺血、心功能受損、低血容量、心包填塞等情況[46]。需行肝移植術的患者，術中血容量的劇烈波動及酸堿平衡失調可能引發肺血管壓力變化，增加右心衰竭及低血壓的風險，經食管超聲心動圖提供了即時的心臟功能評估與血容量狀態監測，為臨床決策提供依據[47]。近年來，四川大學華西醫院麻醉手術中心成功研發了可穿戴式彩色多普勒超聲診斷設備，實現了對心臟進行連續、實時和直接的動態監測，為患者的持續監護與即時干預開辟了新途徑。
3.3 肺保護策略
我國的肝棘球蚴病患者多為高原長住居民，低潮氣量難以滿足其通氣需求[48]。包含肺復張、呼氣末正壓和小潮氣量通氣的肺保護通氣策略，促進了肺通氣與換氣功能的恢復，減輕了手術操作或疾病本身對肺組織造成的損害[49]。在肝阻斷過程中，相較于機械正壓通氣，實施硬膜外麻醉并保留自主呼吸的模式能降低胸內壓和中心靜脈壓，從而減少靜脈出血量[50]。此外，經皮電刺激中醫穴位，如合谷穴、足三里穴等，在減少術后肺部炎癥反應方面展現出優勢，通過降低肺損傷的風險而改善患者的術后肺功能狀況[51-52]。
3.4 液體管理
液體管理作為ERAS的關鍵環節，圍術期目標導向液體療法扮演著重要的角色。臨床試驗和薈萃分析[53-54]表明，目標導向液體療法可降低圍術期并發癥和死亡率，與縮短住院時間、降低手術部位感染、改善胃腸道功能、穩定血流動力學等預后指標緊密相關。臨床上應用脈搏壓力變異為指導的液體管理策略在開放肝切除術中能有效減少術中失血量與晶體液輸注量，提升血流動力學穩定性[55]。此外，圍術期限制性液體療法概念正逐漸受到關注，初步研究[56]結果顯示，限制性液體療法與目標導向液體療法效果相當，而前者的成本更低及資源利用效率更高。然而要全面評估二者的優劣差異需依賴于更大規模、設計更為嚴謹的隨機對照試驗深入比較與驗證。
3.5 血液保護措施及輸血管理
3.5.1 血液保護措施
肝切除術手術時間長、出血量較多且異體輸血相對較多，血液保護策略十分關鍵。血液保護是指術中采用一種或多種技術減少圍術期血液的丟失，最大程度上保護血液資源，如藥物使用、自體血回收、血液稀釋、控制性降壓等[57]。① 藥物使用措施，如烏司他丁通過抑制纖溶酶、優化血小板花生四烯酸代謝及抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ Ⅲ、Ⅹ Ⅲ的激活而保護血小板功能，減少術中失血量，進而減少異體輸血的需求[58]。② 控制性降壓措施，如控制性低中心靜脈壓在肝切除術及肝移植術中應用日益普遍，有效減少術中出血與輸血需求的同時沒有增加肺栓塞的風險[59]。③ 血液稀釋，如急性高容量血液稀釋具有減少血液污染、避免異體輸血的優勢，但它對于肝臟手術中凝血功能的影響仍有待商榷，而適當的等容量血液稀釋對凝血功能影響較小，不會造成凝血障礙[60]。④ 自體血回收，在術前對患者的血液狀況進行全面評估以確定自體血回收的可行性和回收量后，可以部分或完全替代異體輸血，減少因異體輸血可能引起的內環境紊亂及感染風險。將急性高容量血液稀釋與控制性低中心靜脈壓策略聯合應用，有更佳的肝腎保護作用及血液保護效應[61]。
3.5.2 輸血管理
對于需要輸血的患者，指南建議對老年或心肺功能差的患者，不應只依據血紅蛋白具體數值，更應評估氧供和氧耗平衡決定是否需要輸注紅細胞以增加血液攜氧能力。為實現紅細胞輸注的個體化策略，四川大學華西醫院麻醉手術中心制定的圍術期輸血指征評分作為指導輸血決策的關鍵工具，能夠精準界定啟動輸血的血紅蛋白閾值及目標血紅蛋白水平。有研究[62]顯示，在高原地區的高血紅蛋白患者中應用圍術期輸血指征評分不增加并發癥及死亡率，但它在棘球蚴病手術中的應用效果仍需進一步驗證。
3.6 體溫管理
麻醉藥物的影響以及長時間的組織暴露可能會引起患者圍術期低體溫，其發生率可高達50%～90%[63]，導致傷口愈合延遲、出血風險上升以及心血管不良事件[64]。主動體表加溫已被證實能有效維持患者生理體溫，進而減少傷口感染風險、降低寒戰發生率、減少輸血需求[65]。此外，覆蓋加溫毯、調節輸液（血）溫度、使用加溫設備等措施也可預防術中低體溫的發生。然而根據一項多中心研究[66]顯示，積極升溫（目標溫度37.0 ℃）與標準熱管理（目標溫度35.5 ℃）相比，在降低術后并發癥和死亡率方面（包括心肌損傷、非致命性心臟驟停、術中出血或手術部位感染等）無明顯差異。盡管多個關于建議主動體表加溫的圍手術期護理最佳實踐指南已發布，但當前的證據尚不足以充分支持這些指南的全面應用，需要進一步的研究來明確各種干預措施的有效性和安全性。
4 并發癥處理
4.1 過敏反應
肝棘球蚴內囊液是一種異源性蛋白質，其外溢可觸發組胺和多種介質釋放，進而引發過敏反應。術前應詳盡了解患者過敏史，針對高風險患者預防性使用糖皮質激素類藥物能顯著增強其應激耐受能力，異丙嗪、鈣鹽等藥物在抗過敏方面也是選擇之一[67]。藥物治療與液體復蘇可應對過敏性休克。腎上腺皮質激素不僅發揮抗過敏作用，還可以升高血壓，常與血管活性藥物聯用以精細調控血壓水平；補液需控制輸液量和速度，避免輸液過多及過快引發肺水腫。部分患者在全身麻醉狀態下可能出現嚴重支氣管痙攣，表現為哮鳴音、呼吸音消失、氣道阻力驟升及血氧飽和度持續下降[68]。全身麻醉狀態下過敏表現不典型可能導致延誤診斷，因此，手術過程中應加強對心率、血壓、氣道壓等指標的監測，以確保及時發現并處理潛在的過敏反應[69]。
4.2 高鈉血癥
在肝棘球蚴病手術中，高滲鹽水溶液廣泛用于手術部位涂抹、腹腔洗滌、頭節殺滅等方面[70]。然而高滲鹽水的吸收可能導致急性高鈉血癥，它可引發嚴重的神經系統并發癥，包括劇烈的運動性癲癇發作、意識模糊和明顯的躁動表現[71]。對于由高滲鹽水引起的高鈉血癥的治療包括輸注5%的葡萄糖溶液，糾正細胞內液體體積和滲透壓的失衡[72]，以及使用呋塞米等利尿劑防止水中毒。圍術期間對血鈉水平進行長期、持續的監測至關重要，一旦發現患者出現神經系統癥狀，應立即采取緊急干預措施，如靜脈注射地西泮、硫噴妥鈉等藥物解痙，必要時進行插管和機械通氣保證呼吸道通暢[73]。
4.3 靜脈血栓栓塞
高原獨特的氣候與地理環境加劇血管內皮細胞損傷及增加血液凝固幾率[74]，同時肝臟手術也是術后血栓栓塞事件的獨立危險因素[75]，多數評估肝切除術的研究中報道靜脈血栓栓塞發生率為2.8%～4.7%[76-77]。彈性壓力襪、間歇充氣加壓裝置等措施可用于出血風險高的患者[78]。在藥物預防策略中，術后常規使用維生素K拮抗劑如華法林或低分子肝素可降低血栓栓塞事件的風險[31]。在長期預防性治療方面，直接口服抗凝劑較維生素K拮抗劑的出血事件發生率及血栓形成復發率更低，在國際共識中建議直接口服抗凝劑已成為靜脈血栓栓塞治療的首選藥物[79-80]。然而，面對伴有機械性心臟瓣膜病或抗磷脂綜合征等疾病的特殊患者時，抗凝藥物的選擇與劑量調整需秉持更為審慎的態度[81]。
5 術后管理
5.1 術后鎮痛
目前普遍認為，術后疼痛以及機體對手術創傷的過度應激反應顯著影響患者的術后恢復進程，因此，術后鎮痛至關重要。
5.1.1 超前鎮痛
超前鎮痛概念于1913年由Crile[82]提出。超前鎮痛使用的藥物種類眾多，包括非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物、加巴噴丁類藥衍生物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2腎上腺素能激動劑等，這些鎮痛藥物能改善術后疼痛評分，減少阿片類藥物的總需求量，降低術后惡心嘔吐的發生率，并延長首次需要額外鎮痛干預時間[83]。目前已有較多在肝切除術或肝移植術前應用的證據[84-86]表明，預先給予羥考酮、納布啡、帕瑞昔布鈉等鎮痛藥物能夠降低患者術后疼痛水平，減輕炎癥反應，減少手術帶來的應激，促進術后恢復。針對肝棘球蚴病外科治療領域超前鎮痛策略的應用價值有待深入探究。
5.1.2 多模式鎮痛
多模式鎮痛在臨床應用廣泛，包括術前疼痛教育、口服藥物超前鎮痛、神經阻滯、切口局部浸潤麻醉等[86]。硬膜外鎮痛對手術創傷部位產生節段性作用，相較于靜脈鎮痛給藥劑量少，同時具備減少肺部并發癥的顯著優勢[87]。國內研究也進一步證實，硬膜外鎮痛結合局部麻醉藥物及阿片類藥物不僅有效阻斷了傷害性刺激的傳導，還通過與阿片類藥物受體的結合影響細胞內cAMP的含量，對患者的生理干擾更小[88]。由于存在出血風險，指南不建議在肝移植和肝切除術中使用胸段硬膜外鎮痛。隨著超聲技術在臨床領域的廣泛應用，腹橫肌平面阻滯及豎脊肌平面阻滯麻醉技術在肝棘球蚴病手術患者中也得到了進一步的發展，對術后恢復具有積極影響[89-92]。
5.2 術后惡心嘔吐
約50%的肝臟手術患者術后會出現惡心和消化不良事件[93]。指南[94]建議，術后惡心嘔吐的預防采用多模式方法，至少同時使用2種止吐藥，如地塞米松和昂丹司瓊；術后不常規留置胃管，以降低術后惡心嘔吐發生率。近年來，有研究者[95-96]提出，嚼口香糖可能有助于減少腹腔鏡手術后惡心嘔吐的發生，此與“假飼”原理有關，即通過咀嚼動作刺激迷走神經，增加胃腸道活動，進而緩解惡心嘔吐，但對于有嚴重心肺疾病、咽喉或食管功能損傷者應慎用。內關穴的按摩與針灸在傳統醫學中被證實能有效治療消化系統諸癥[97]。盡管直接聚焦于術后惡心嘔吐與內關穴按摩關系的研究尚顯不足，但依據中醫的整體觀念與豐富的臨床實踐經驗，通過按摩內關穴調和胃腸機能與神經調節機制，對術后惡心嘔吐癥狀可能具有積極緩解效果[98]。
6 總結及展望
肝棘球蚴病作為一種全球危害嚴重疾病，在全球公共衛生領域占據重要地位，尤其在我國西部地區[99]。盡管肝棘球蚴病外科手術中麻醉配合的研究在精準醫療及ERAS理念的滲透中已取得了顯著成果，但仍面臨諸多挑戰和問題亟待解決。在個體化評估患者麻醉風險、制定麻醉方案、選擇最佳麻醉藥物和劑量以及相關并發癥的緊急處理流程方面，目前尚缺乏統一的標準和指南。因此，肝棘球蚴病外科手術中的麻醉配合有待不斷取得新的進展和突破，為患者帶來更加安全、有效的治療體驗。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔智穎負責搜集、整理和分析文獻并撰寫文章；張偉義負責指導及修改。
棘球蚴病（又稱“包蟲病”）是一種人畜共患疾病，由棘球絳蟲感染引起。在人體內，以肝臟為主要侵襲部位（70%～75%），其次為肺，偶見大腦、心臟、脾臟、骨骼等部位受累[1]。目前治療肝棘球蚴病的方法主要有口服藥物、外科切除及肝移植。其中口服藥物治療主要是苯并咪唑類藥物，雖然有效，但它禁用于妊娠婦女，而且需要終身服藥，它伴隨著潛在副作用與經濟負擔，因而更多患者傾向于選擇外科手術治療[2]。外科手術治療主要包括全囊周切除術、外囊完整剝除術、肝部分切除術、內囊摘除術等[3]；此外，在嚴格把握適應證前提下的微創手術如腹腔鏡下治療、超聲引導下的介入治療也被廣泛應用[4]；肝移植則為終極治療選擇[5]。外科手術治療能直接清除病灶、減少復發，但也會面臨過敏休克、病變擴散等風險。因此，完善的術前評估及準備、合適的麻醉方法、精準的麻醉管理等對于確保肝棘球蚴病患者的手術安全至關重要。
1 肝棘球蚴病對器官功能的影響
1.1 心血管系統
在我國，藏族人群是棘球蚴病風險最高的群體[6]。四川高原地區藏區世居人群高原肺動脈高壓的罹患率高達7.4%[7]，晚期可演變為肺源性心臟病及充血性心力衰竭。對于肝囊型棘球蚴病患者，增大的囊腫壓迫下腔靜脈或門靜脈，阻礙血液正常回流，導致心臟前負荷減少。對于并發梗阻性黃疸患者，常伴隨自主神經功能紊亂，表現為迷走神經張力異常增高[8]，更易發生心動過緩和低血壓。對于終末期肝硬化肝棘球蚴病患者，內源性大麻素激活大麻素-1為主的信號通路，增加了休克、心肌病等不良事件風險[9]，而肝硬化性心肌病可能加劇肝移植術后急性冠狀動脈綜合征的發作概率[10]。雖然棘球蚴病累及心臟較為罕見，僅占所有發病者的0.5%～2.0%，一旦發病卻危害極大[11]，常表現為胸痛、心悸、下肢水腫、心濁音界擴大、肝腫大等多種臨床癥狀及體征。
1.2 呼吸系統
肝頂部的囊腫可能導致膈肌上抬，影響肺通氣，降低肺功能，增加氣道壓。在肝棘球蚴病病例中，膈肌和胸腔受累發生率為1%～16%[12]，引起胸膜炎、胸膜瘺或支氣管瘺。當囊腫破裂滲漏到膽管時，可伴隨嗜酸性粒細胞數量異常上升[13]，進而誘發支氣管哮喘、胸悶、呼吸困難等癥狀。肝棘球蚴病患者多長居高原，常合并慢性高原病，在永久居住高海拔地區人群中發病率約 5%～10%[14]，表現為過度低氧血癥、紅細胞增多癥及肺動脈高壓[15]。
1.3 消化系統
棘球蚴囊腫壓迫胃腸道可引起腹脹、惡心、嘔吐等不適。肝棘球蚴囊腫破裂進入肝內膽管是肝棘球蚴病最常見和最嚴重并發癥之一，發生率為5%～25%[16]，臨床表現從無癥狀到黃疸、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、敗血癥等[17]。其中，膽管系統受損并發生破裂的病例中，90%伴梗阻性黃疸[18]，阻礙膽汁排泄，引起消化功能不良。極少數病例可轉移至脾臟（占0.5%～8%）、胰腺等消化器官，造成腹痛、急性胰腺炎、鄰近消化道受壓等癥狀[19-20]。
1.4 泌尿系統
肝棘球蚴囊腫生長巨大或位置特殊，對鄰近的泌尿道結構（如輸尿管）造成壓迫，導致尿液排出受阻，進而出現腎積水、腎功能受損等癥狀。肝棘球蚴病腎臟受累很少發生，約占2%[21]，棘球蚴抗原在腎小球的沉積以及棘球蚴感染可引起免疫復合物介導的疾病，如腎病綜合征、腎小球腎炎和繼發性淀粉樣變性[22-23]。
2 術前評估和準備
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案已被越來越多的證據證明具有積極影響，在ERAS管理中強調早期麻醉介入[24]，主要關注術前評估、個體化麻醉方案、優化術中麻醉管理、多模式鎮痛、術后快速恢復等方面。
2.1 術前評估
術前不僅需要結合患者的基礎生命體征、實驗室檢查等各項指標對全身器官功能進行準確評估，而且由于肝臟手術對凝血功能的顯著影響，還應結合各項凝血指標及血栓彈力圖以評估是否采用椎管內麻醉及其最佳時機。① 對術前有出血史且合并導致血小板功能減退的疾病或服用抗血小板藥物者，進行血小板計數及功能檢測，以評估手術出血風險。② 對久居高原且可能存在心肺功能受損及肝棘球蚴病累及心肺腦等重要器官的患者，需強化檢查手段，包括但不限于超聲心動圖、肺功能檢查以及頭顱核磁共振檢查，必要時應組織多學科會診以深入評估病情。③ 對合并黃疸或門靜脈高壓癥的患者，術前應評價肝臟儲備功能，如γ-谷氨酰轉移酶含量、吲哚菁綠清除率等。④ 對病情影響消化功能造成營養不良的患者，還應進行全面的營養評估，包括身體測量指標、生化指標和生物阻抗分析[25]，其中營養風險篩查評估量表2002和微型營養評估簡化版是可靠的篩查工具[26]。⑤ 對術前長期使用阿苯達唑類藥物可能面臨腎毒性風險的患者，術前應檢測腎小球濾過率及血清電解質水平。
2.2 術前準備
預康復是建立在ERAS基礎上的一種術前管理策略，強調通過多學科團隊的綜合干預，包括運動鍛煉、營養支持、心理干預等多種措施，提高患者的生理機能儲備，增強患者對手術應激的適應能力，加快術后功能恢復[27]。以“運動訓練為基礎且包含營養支持和心理干預”的三聯預康復策略，已被證實在腹腔鏡肝切除術及肝移植術前應用有效[28-30]。由于長期的饑餓和口渴會導致生酮、脫水和其他并發癥，目前指南[31]建議，除外胃十二指腸梗阻、糖尿病、神經病變和緊張性腹水患者禁食不應超過6 h，禁飲不應超過2 h；在術前2 h攝入富含碳水化合物的補充治療，可對胃腸道黏膜提供營養且改善術后免疫功能[32]，而肝切除術患者建議在手術前一天的晚上行補充營養治療[33]。
3 術中管理
3.1 麻醉方式的選擇
3.1.1 全身麻醉
外囊完整剝除術和根治性肝切除術分別是肝囊型棘球蚴病和肝泡型棘球蚴病的首選治療方法，全身麻醉能使手術區域暴露充分，是肝棘球蚴病外科手術最常用的麻醉方式。肝囊型棘球蚴病手術需要確保麻醉平穩，特別是在摘除內囊時需避免嗆咳等體動而使棘球蚴囊液外泄。對預后較差、手術難度較高的肝泡型棘球蚴病，全身麻醉還能提供穩定的呼吸和循環支持，有助于應對手術過程中可能出現的各種緊急情況。并發梗阻性黃疸患者，存在清醒肺泡氣最低有效濃度降低[34-35]以及對其他麻醉藥物如非去極化肌松藥羅庫溴銨、靜脈麻醉藥物依托咪酯等敏感性上升[36-38]的現象。
3.1.2 硬膜外麻醉
對不宜行全身麻醉的患者硬膜外麻醉是一個可行的選擇，通過避免全身性麻醉藥物的使用可減少圍術期心臟和呼吸系統并發癥[39]；此外，它還具有術后鎮痛的效果。然而硬膜外麻醉也存在一定的風險，高位硬膜外麻醉會影響肺功能，導致一秒率和用力呼氣量降低[40]，還可能引起硬膜外血腫或膿腫形成及其相關神經系統后遺癥等嚴重并發癥[41]。因此，對于肝棘球蚴病影響凝血功能或術前評估出血量較大的患者，應謹慎選擇麻醉方式。
3.1.3 復合麻醉
全身麻醉聯合局部麻醉的復合麻醉是ERAS提倡的理念[42]。復合麻醉顯著降低應激反應，減少血漿腎上腺素的分泌，使術中血壓、心率等血流動力學指標更加穩定[43]。復合麻醉不僅展現出良好的肌松和鎮痛效果，還能減少全身麻醉藥物的用量，有助于患者術后早拔管及早恢復[44]。針對肝棘球蚴病的麻醉方式選擇，應綜合考慮患者的病情、手術需求、過敏風險、個體差異等因素。
3.2 術中監測
腦電雙頻指數能夠連續反映麻醉深度的動態變化，減少術中知曉及術后譫妄的發生，提升了圍術期安全性[45]。經食管超聲心動圖的應用，有助于圍術期及時發現心肌缺血、心功能受損、低血容量、心包填塞等情況[46]。需行肝移植術的患者，術中血容量的劇烈波動及酸堿平衡失調可能引發肺血管壓力變化，增加右心衰竭及低血壓的風險，經食管超聲心動圖提供了即時的心臟功能評估與血容量狀態監測，為臨床決策提供依據[47]。近年來，四川大學華西醫院麻醉手術中心成功研發了可穿戴式彩色多普勒超聲診斷設備，實現了對心臟進行連續、實時和直接的動態監測，為患者的持續監護與即時干預開辟了新途徑。
3.3 肺保護策略
我國的肝棘球蚴病患者多為高原長住居民，低潮氣量難以滿足其通氣需求[48]。包含肺復張、呼氣末正壓和小潮氣量通氣的肺保護通氣策略，促進了肺通氣與換氣功能的恢復，減輕了手術操作或疾病本身對肺組織造成的損害[49]。在肝阻斷過程中，相較于機械正壓通氣，實施硬膜外麻醉并保留自主呼吸的模式能降低胸內壓和中心靜脈壓，從而減少靜脈出血量[50]。此外，經皮電刺激中醫穴位，如合谷穴、足三里穴等，在減少術后肺部炎癥反應方面展現出優勢，通過降低肺損傷的風險而改善患者的術后肺功能狀況[51-52]。
3.4 液體管理
液體管理作為ERAS的關鍵環節，圍術期目標導向液體療法扮演著重要的角色。臨床試驗和薈萃分析[53-54]表明，目標導向液體療法可降低圍術期并發癥和死亡率，與縮短住院時間、降低手術部位感染、改善胃腸道功能、穩定血流動力學等預后指標緊密相關。臨床上應用脈搏壓力變異為指導的液體管理策略在開放肝切除術中能有效減少術中失血量與晶體液輸注量，提升血流動力學穩定性[55]。此外，圍術期限制性液體療法概念正逐漸受到關注，初步研究[56]結果顯示，限制性液體療法與目標導向液體療法效果相當，而前者的成本更低及資源利用效率更高。然而要全面評估二者的優劣差異需依賴于更大規模、設計更為嚴謹的隨機對照試驗深入比較與驗證。
3.5 血液保護措施及輸血管理
3.5.1 血液保護措施
肝切除術手術時間長、出血量較多且異體輸血相對較多，血液保護策略十分關鍵。血液保護是指術中采用一種或多種技術減少圍術期血液的丟失，最大程度上保護血液資源，如藥物使用、自體血回收、血液稀釋、控制性降壓等[57]。① 藥物使用措施，如烏司他丁通過抑制纖溶酶、優化血小板花生四烯酸代謝及抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ Ⅲ、Ⅹ Ⅲ的激活而保護血小板功能，減少術中失血量，進而減少異體輸血的需求[58]。② 控制性降壓措施，如控制性低中心靜脈壓在肝切除術及肝移植術中應用日益普遍，有效減少術中出血與輸血需求的同時沒有增加肺栓塞的風險[59]。③ 血液稀釋，如急性高容量血液稀釋具有減少血液污染、避免異體輸血的優勢，但它對于肝臟手術中凝血功能的影響仍有待商榷，而適當的等容量血液稀釋對凝血功能影響較小，不會造成凝血障礙[60]。④ 自體血回收，在術前對患者的血液狀況進行全面評估以確定自體血回收的可行性和回收量后，可以部分或完全替代異體輸血，減少因異體輸血可能引起的內環境紊亂及感染風險。將急性高容量血液稀釋與控制性低中心靜脈壓策略聯合應用，有更佳的肝腎保護作用及血液保護效應[61]。
3.5.2 輸血管理
對于需要輸血的患者，指南建議對老年或心肺功能差的患者，不應只依據血紅蛋白具體數值，更應評估氧供和氧耗平衡決定是否需要輸注紅細胞以增加血液攜氧能力。為實現紅細胞輸注的個體化策略，四川大學華西醫院麻醉手術中心制定的圍術期輸血指征評分作為指導輸血決策的關鍵工具，能夠精準界定啟動輸血的血紅蛋白閾值及目標血紅蛋白水平。有研究[62]顯示，在高原地區的高血紅蛋白患者中應用圍術期輸血指征評分不增加并發癥及死亡率，但它在棘球蚴病手術中的應用效果仍需進一步驗證。
3.6 體溫管理
麻醉藥物的影響以及長時間的組織暴露可能會引起患者圍術期低體溫，其發生率可高達50%～90%[63]，導致傷口愈合延遲、出血風險上升以及心血管不良事件[64]。主動體表加溫已被證實能有效維持患者生理體溫，進而減少傷口感染風險、降低寒戰發生率、減少輸血需求[65]。此外，覆蓋加溫毯、調節輸液（血）溫度、使用加溫設備等措施也可預防術中低體溫的發生。然而根據一項多中心研究[66]顯示，積極升溫（目標溫度37.0 ℃）與標準熱管理（目標溫度35.5 ℃）相比，在降低術后并發癥和死亡率方面（包括心肌損傷、非致命性心臟驟停、術中出血或手術部位感染等）無明顯差異。盡管多個關于建議主動體表加溫的圍手術期護理最佳實踐指南已發布，但當前的證據尚不足以充分支持這些指南的全面應用，需要進一步的研究來明確各種干預措施的有效性和安全性。
4 并發癥處理
4.1 過敏反應
肝棘球蚴內囊液是一種異源性蛋白質，其外溢可觸發組胺和多種介質釋放，進而引發過敏反應。術前應詳盡了解患者過敏史，針對高風險患者預防性使用糖皮質激素類藥物能顯著增強其應激耐受能力，異丙嗪、鈣鹽等藥物在抗過敏方面也是選擇之一[67]。藥物治療與液體復蘇可應對過敏性休克。腎上腺皮質激素不僅發揮抗過敏作用，還可以升高血壓，常與血管活性藥物聯用以精細調控血壓水平；補液需控制輸液量和速度，避免輸液過多及過快引發肺水腫。部分患者在全身麻醉狀態下可能出現嚴重支氣管痙攣，表現為哮鳴音、呼吸音消失、氣道阻力驟升及血氧飽和度持續下降[68]。全身麻醉狀態下過敏表現不典型可能導致延誤診斷，因此，手術過程中應加強對心率、血壓、氣道壓等指標的監測，以確保及時發現并處理潛在的過敏反應[69]。
4.2 高鈉血癥
在肝棘球蚴病手術中，高滲鹽水溶液廣泛用于手術部位涂抹、腹腔洗滌、頭節殺滅等方面[70]。然而高滲鹽水的吸收可能導致急性高鈉血癥，它可引發嚴重的神經系統并發癥，包括劇烈的運動性癲癇發作、意識模糊和明顯的躁動表現[71]。對于由高滲鹽水引起的高鈉血癥的治療包括輸注5%的葡萄糖溶液，糾正細胞內液體體積和滲透壓的失衡[72]，以及使用呋塞米等利尿劑防止水中毒。圍術期間對血鈉水平進行長期、持續的監測至關重要，一旦發現患者出現神經系統癥狀，應立即采取緊急干預措施，如靜脈注射地西泮、硫噴妥鈉等藥物解痙，必要時進行插管和機械通氣保證呼吸道通暢[73]。
4.3 靜脈血栓栓塞
高原獨特的氣候與地理環境加劇血管內皮細胞損傷及增加血液凝固幾率[74]，同時肝臟手術也是術后血栓栓塞事件的獨立危險因素[75]，多數評估肝切除術的研究中報道靜脈血栓栓塞發生率為2.8%～4.7%[76-77]。彈性壓力襪、間歇充氣加壓裝置等措施可用于出血風險高的患者[78]。在藥物預防策略中，術后常規使用維生素K拮抗劑如華法林或低分子肝素可降低血栓栓塞事件的風險[31]。在長期預防性治療方面，直接口服抗凝劑較維生素K拮抗劑的出血事件發生率及血栓形成復發率更低，在國際共識中建議直接口服抗凝劑已成為靜脈血栓栓塞治療的首選藥物[79-80]。然而，面對伴有機械性心臟瓣膜病或抗磷脂綜合征等疾病的特殊患者時，抗凝藥物的選擇與劑量調整需秉持更為審慎的態度[81]。
5 術后管理
5.1 術后鎮痛
目前普遍認為，術后疼痛以及機體對手術創傷的過度應激反應顯著影響患者的術后恢復進程，因此，術后鎮痛至關重要。
5.1.1 超前鎮痛
超前鎮痛概念于1913年由Crile[82]提出。超前鎮痛使用的藥物種類眾多，包括非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物、加巴噴丁類藥衍生物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2腎上腺素能激動劑等，這些鎮痛藥物能改善術后疼痛評分，減少阿片類藥物的總需求量，降低術后惡心嘔吐的發生率，并延長首次需要額外鎮痛干預時間[83]。目前已有較多在肝切除術或肝移植術前應用的證據[84-86]表明，預先給予羥考酮、納布啡、帕瑞昔布鈉等鎮痛藥物能夠降低患者術后疼痛水平，減輕炎癥反應，減少手術帶來的應激，促進術后恢復。針對肝棘球蚴病外科治療領域超前鎮痛策略的應用價值有待深入探究。
5.1.2 多模式鎮痛
多模式鎮痛在臨床應用廣泛，包括術前疼痛教育、口服藥物超前鎮痛、神經阻滯、切口局部浸潤麻醉等[86]。硬膜外鎮痛對手術創傷部位產生節段性作用，相較于靜脈鎮痛給藥劑量少，同時具備減少肺部并發癥的顯著優勢[87]。國內研究也進一步證實，硬膜外鎮痛結合局部麻醉藥物及阿片類藥物不僅有效阻斷了傷害性刺激的傳導，還通過與阿片類藥物受體的結合影響細胞內cAMP的含量，對患者的生理干擾更小[88]。由于存在出血風險，指南不建議在肝移植和肝切除術中使用胸段硬膜外鎮痛。隨著超聲技術在臨床領域的廣泛應用，腹橫肌平面阻滯及豎脊肌平面阻滯麻醉技術在肝棘球蚴病手術患者中也得到了進一步的發展，對術后恢復具有積極影響[89-92]。
5.2 術后惡心嘔吐
約50%的肝臟手術患者術后會出現惡心和消化不良事件[93]。指南[94]建議，術后惡心嘔吐的預防采用多模式方法，至少同時使用2種止吐藥，如地塞米松和昂丹司瓊；術后不常規留置胃管，以降低術后惡心嘔吐發生率。近年來，有研究者[95-96]提出，嚼口香糖可能有助于減少腹腔鏡手術后惡心嘔吐的發生，此與“假飼”原理有關，即通過咀嚼動作刺激迷走神經，增加胃腸道活動，進而緩解惡心嘔吐，但對于有嚴重心肺疾病、咽喉或食管功能損傷者應慎用。內關穴的按摩與針灸在傳統醫學中被證實能有效治療消化系統諸癥[97]。盡管直接聚焦于術后惡心嘔吐與內關穴按摩關系的研究尚顯不足，但依據中醫的整體觀念與豐富的臨床實踐經驗，通過按摩內關穴調和胃腸機能與神經調節機制，對術后惡心嘔吐癥狀可能具有積極緩解效果[98]。
6 總結及展望
肝棘球蚴病作為一種全球危害嚴重疾病，在全球公共衛生領域占據重要地位，尤其在我國西部地區[99]。盡管肝棘球蚴病外科手術中麻醉配合的研究在精準醫療及ERAS理念的滲透中已取得了顯著成果，但仍面臨諸多挑戰和問題亟待解決。在個體化評估患者麻醉風險、制定麻醉方案、選擇最佳麻醉藥物和劑量以及相關并發癥的緊急處理流程方面，目前尚缺乏統一的標準和指南。因此，肝棘球蚴病外科手術中的麻醉配合有待不斷取得新的進展和突破，為患者帶來更加安全、有效的治療體驗。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔智穎負責搜集、整理和分析文獻并撰寫文章；張偉義負責指導及修改。